周彩玲 林丹 郟麗娜 李莉 王麗珍 管敏昌

[摘要] 目的 通過對(duì)低血糖新生兒和正常血糖新生兒的比較，探討新生兒低血糖的臨床表現(xiàn)和相關(guān)高危因素。方法 選取我院2014 年 9月～2015 年9 月新生兒科住院治療的74例新生兒低血糖癥和婦產(chǎn)科無低血糖的新生兒252例，進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 χ2檢驗(yàn)表明，早產(chǎn)兒、低體重兒、巨大兒、孕母患有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、肝內(nèi)膽汗淤積綜合征有窒息史的新生兒等更易發(fā)生低血糖。而Logistic 回歸分析結(jié)果顯示巨大兒（OR=5.760）、新生兒窒息（OR=11.537）、早產(chǎn)（OR=14.057）、孕母合并糖尿病（OR=4.260）、妊娠期高血壓（OR=4.208）、剖宮產(chǎn)兒（OR=2.211）是新生兒發(fā)生低血糖的高危因素。 結(jié)論 新生兒低血糖具有多種高危因素，且可對(duì)新生兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成永久性損害，需高度重視，注意臨床監(jiān)測(cè)，及早干預(yù)治療。

[關(guān)鍵詞] 新生兒；低血糖；高危因素；妊娠期糖尿病

[中圖分類號(hào)] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）08-0053-04

新生兒低血糖是兒科常見的代謝性疾病，部分患兒早期癥狀可不明顯，但由于葡萄糖是新生兒腦的主要能量來源，如果低血糖持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，則容易損傷新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)，甚至致死[1]，并可以導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害，引起腦癱、發(fā)育障礙及視覺損傷等后遺癥[2-4]。本研究回顧性分析74例新生兒低血糖患兒和252例無低血糖新生兒的臨床資料，明確新生兒低血糖的相關(guān)高危因素，對(duì)高危兒提高警惕，從而減少低血糖的發(fā)生，在臨床上減少低血糖對(duì)新生兒的長(zhǎng)久損害。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014 年9月～2015 年 9 月期間在臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）臺(tái)州醫(yī)院和恩澤醫(yī)院新生兒科住院治療的74例新生兒低血糖癥患兒，其中男39例，女35例，剖宮產(chǎn)兒32例，作為病例組。選取產(chǎn)科的252例無低血糖的新生兒作為對(duì)照組，其中男138例，女114例，剖宮產(chǎn)兒108例。兩組新生兒上述一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 臨床表現(xiàn)

低血糖癥狀和體征常表現(xiàn)為非特異性，與原發(fā)病癥狀不易區(qū)別；同樣血糖水平的患兒癥狀輕重差異也較大，且無癥狀性低血糖較癥狀性低血糖多，其臨床表現(xiàn)不典型而后果嚴(yán)重[6-7]。新生兒低血糖的表現(xiàn)主要為反應(yīng)差、嗜睡、呼吸暫停、發(fā)紺、喂養(yǎng)困難、四肢抖動(dòng)、驚厥等。病例組的患兒臨床表現(xiàn)：無癥狀44例（59.5%），反應(yīng)差、嗜睡8例（10.8%），易激惹9例（12.1%），反復(fù)發(fā)紺、呼吸暫停4例（5.4%），四肢抖動(dòng)8例（10.8%），抽搐1例（1.4%）。

1.3 治療方法

無癥狀性低血糖并可進(jìn)食者先經(jīng)口喂養(yǎng)，半小時(shí)后復(fù)測(cè)血糖。如不能糾正血糖則加靜脈輸注葡萄糖注射液，按（6～8）mg/（kg·min）的速度維持，并監(jiān)測(cè)血糖，q1h，根據(jù)血糖測(cè)定結(jié)果調(diào)整糖速，血糖穩(wěn)定后24 h后逐漸停藥。癥狀性低血糖：立即給予10%葡萄糖（1～2）mL/kg 靜脈推注，之后持續(xù)靜脈輸注。維持糖速（6～8）mg/（kg·min），監(jiān)測(cè)血糖，q1h，如血糖逐漸正常則同前處理方案。如血糖仍持續(xù)低，則逐漸提高糖速，但必須注意外周靜脈濃度早產(chǎn)兒<12.0%，足月兒<12.5%，無效時(shí)加用氫化可的松（天津金耀藥業(yè)有限公司，規(guī)格5 mL∶25 mg，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H12020886）5 mg/kg，每12小時(shí)1次，共3～5 d，及時(shí)治療患兒的基礎(chǔ)疾病，待血糖達(dá)到正常值后48～72 h 后停止監(jiān)測(cè)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

有效：癥狀消失、血糖恢復(fù)（血糖≥2.6 mmol/L）持續(xù)24～48 h。無效：在使用葡萄糖注射液靜脈維持+氫化可的松針后仍不能維持血糖水平[5]。

1.5 觀察指標(biāo)

新生兒低血糖的定義仍存在較多爭(zhēng)議，目前臨床上尚無確定的某一濃度、低血糖持續(xù)時(shí)間以及預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的低血糖程度被公認(rèn)[1]。本文根據(jù)邵肖梅等[5]主編的第 4 版《實(shí)用新生兒學(xué)》的新生兒低血糖癥標(biāo)準(zhǔn)，不論新生兒胎齡和日齡，血糖<2.2 mol/L診斷為新生兒低血糖癥，血糖<2.6 mol/L為臨床需要處理血糖的界限值。分別于新生兒出生后30 min、2 h、4 h、6 h、12 h及24 h取足后跟血檢測(cè)血糖，血糖<2.2 mmol/L為低血糖癥。低血糖者監(jiān)測(cè)血糖，q1h，如血糖逐漸正常則減少檢測(cè)頻率。血糖監(jiān)測(cè)儀及血糖試紙均使用美國雅培制藥有限公司生產(chǎn)的輔理善越佳型血糖試紙及監(jiān)測(cè)儀。病例組患兒低血糖濃度（0.7～2.1）mmol/L，平均（1.12±0.42）mmol/L。觀察病例組的臨床表現(xiàn)、對(duì)不同治療方案的療效，并比較病例組和對(duì)照組在出生體重、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、孕母合并癥、有無胎膜早破、新生兒窒息病史等方面的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

74例低血糖癥患兒經(jīng)過上述治療后，有效72例，其中66例在經(jīng)口喂養(yǎng)和/或靜脈輸注葡萄糖注射液后2 h～2 d內(nèi)均恢復(fù)至正常水平（49例在4 h內(nèi)血糖恢復(fù)正常，17例在2 d內(nèi)血糖恢復(fù)正常），6例在上述治療方法效果欠佳的情況下加用氫化可的松針后3 d內(nèi)血糖恢復(fù)正常。2例無效，其中1例反復(fù)低血糖患兒轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，1例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。

2.2 相關(guān)因素分析

χ2檢驗(yàn)顯示兩組在出生體重、早產(chǎn)、母親妊娠期糖尿病、肝內(nèi)膽汁淤積綜合征、高血壓、新生兒窒息方面差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示巨大兒、新生兒窒息、早產(chǎn)、孕母合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)是新生兒低血糖的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

研究認(rèn)為，圍生期孕婦、胎兒的各種病理狀況及新生兒疾病等諸多因素均會(huì)影響糖代謝，因此早期發(fā)現(xiàn)低血糖至關(guān)重要[8]。在胎兒時(shí)期，葡萄糖依濃度梯度在胎盤被動(dòng)擴(kuò)散。這個(gè)過程使胎兒血糖濃度約為母親靜脈血糖濃度的70%～80%。因胰島素不能通過胎盤，胎兒必須獨(dú)立分泌胰島素維持自身血糖穩(wěn)定。隨著出生時(shí)臍帶的離斷，母體停止供應(yīng)葡萄糖，而新生兒胰島素卻繼續(xù)分泌，因而在產(chǎn)后數(shù)小時(shí)，胎兒期剩余的胰島素導(dǎo)致血糖快速下降[9]。對(duì)于新生兒，當(dāng)血糖濃度顯著下降時(shí)，其他物質(zhì)會(huì)替代葡萄糖為大腦提供能量，如乳酸、丙酮酸、游離脂肪酸、甘油、酮酸等。然而，這些底物不是最佳功能體，因?yàn)樗鼈兊那绑w大部分是結(jié)構(gòu)物質(zhì)，要使它們作為產(chǎn)生能量的儲(chǔ)存體，要以大腦結(jié)構(gòu)的破壞為代價(jià)，并且能量產(chǎn)生遠(yuǎn)不及葡萄糖且功能速度慢。另外，血中底物的數(shù)量是不可預(yù)知的，而且透過血腦屏障的能力有限，它們?cè)诘脱菚r(shí)對(duì)腦能量的供給是有限的。當(dāng)大腦不能從外界得到足夠的能量時(shí)，代謝性酸消耗增加，乳酸形成減少，腦內(nèi) pH值增加，造成堿中毒，引起嗜酸性神經(jīng)元死亡[10]。在低血糖反復(fù)發(fā)作或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，腦部發(fā)生一系列病理改變，如充血、散在出血點(diǎn)、腦細(xì)胞水腫和缺血性點(diǎn)狀壞死等，引起腦損傷[11]。

新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能尚不完善，尤其是早產(chǎn)兒更不完善，棕色脂肪少，產(chǎn)熱能力差，低出生體重兒由于其糖原合成酶的活性下降，肝糖原儲(chǔ)備少，糖原匱乏，加之生后葡萄糖的補(bǔ)充不足、喂養(yǎng)不耐受，生后滿足機(jī)體能量代謝的需求較高，大大增加了低血糖癥的發(fā)生率[12]。高胰島素血癥或?qū)σ葝u素過分敏感也是可能的原因。此類患兒發(fā)生低血糖時(shí)兒茶酚胺釋放也不足，盡管胰高血糖素水平升高，但外源性的胰高血糖素并不能升高血糖水平。

龔華等[13]發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)的新生兒發(fā)生低血糖的概率超過自然分娩的新生兒，并考慮可能與術(shù)前為防止麻醉及手術(shù)意外或并發(fā)癥對(duì)產(chǎn)婦常規(guī)禁食有關(guān)，術(shù)中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦未輸注含糖液體已有關(guān)聯(lián)，若術(shù)前禁食時(shí)間長(zhǎng)可進(jìn)一步加速產(chǎn)婦的饑餓，使產(chǎn)婦及新生兒發(fā)生低血糖。本文在單因素統(tǒng)計(jì)中未發(fā)現(xiàn)明顯差異，但Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)兒和自然分娩兒的低血糖發(fā)生率仍有顯著不同，可能與剖宮產(chǎn)兒亦有合并其他高危因素，從而在多重因素的作用下使低血糖的發(fā)生率亦有顯著提高。

妊娠期高血壓其基本病理變化是全身小動(dòng)脈痙攣，子宮-胎盤血流灌注不良，如抽搐發(fā)作，則全身組織缺氧，從而使胎兒胎盤血循環(huán)中的氧氣含量明顯下降，宮內(nèi)缺氧，胎兒血供受限，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩[14]，故該病母親的新生兒出生時(shí)易發(fā)生新生兒窒息。黃蓮貞等[15]發(fā)現(xiàn)，輕度窒息時(shí)高血糖明顯多于低血糖，但在重度窒息時(shí)則低血糖發(fā)生幾率明顯增加，原因考慮在應(yīng)激狀態(tài)及組織對(duì)胰島素反應(yīng)差，受體器官對(duì)胰島素敏感性下降，可引起高血糖，但假如出現(xiàn)窒息時(shí)間延長(zhǎng)，又可能導(dǎo)致血中胰島素的水平暫時(shí)性升高，葡萄糖的利用及消耗增加，脂代謝紊亂，影響了糖異生，新生兒使血糖水平降低。

妊娠期糖尿病母親的患兒發(fā)生低血糖癥通常見于出生后1～2 h內(nèi)[16]，早期血糖的監(jiān)測(cè)尤為重要。妊娠期糖代謝異常的孕婦可能誘發(fā)新生兒窒息、高膽紅素血癥、巨大兒、早產(chǎn)兒等，這些均可導(dǎo)致新生兒低血糖的發(fā)生[17-18]。妊娠期糖尿病母親的患兒常合并巨大兒，究其原因目前主要考慮是因?yàn)槟赣H的血糖升高，葡萄糖通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，從而使胎兒的血糖逐漸升高，但與此同時(shí)母親的胰島素卻不能通過胎盤，而胎兒的胰腺在高血糖的刺激下就會(huì)不斷分泌大量的胰島素，這樣就產(chǎn)生了高胰島素癥[19]。胎兒在胰島素的刺激下，氨基轉(zhuǎn)移系統(tǒng)激活，胎兒胰島素敏感的肝臟、脂肪組織及肌肉發(fā)生肥胖[20]。胎兒出生后高血糖來源突然中止，而新生兒體內(nèi)胰島素仍處于相對(duì)亢奮的狀態(tài)，若得不到及時(shí)的血糖補(bǔ)充，極易導(dǎo)致低血糖[21]。另外，高胰島素血癥可促進(jìn)機(jī)體代謝，增加氧耗，加重胎兒慢性缺氧、酸中毒，導(dǎo)致出生后患兒肝葡萄糖生成與釋放減少，兒茶酚胺及胰島素對(duì)低血糖的反應(yīng)降低，從而導(dǎo)致新生兒低血糖癥發(fā)生率明顯升高[22]。

綜上所述，我們可以根據(jù)新生兒低血糖的高危因素，有針對(duì)性地預(yù)防和治療，加強(qiáng)對(duì)高危兒的血糖監(jiān)測(cè)，可以在初次測(cè)定時(shí)間和監(jiān)測(cè)頻率上針對(duì)性地調(diào)整，條件允許時(shí)早開奶，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖并盡早治療，從而減少對(duì)新生兒的腦損傷。

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（收稿日期：2015-11-09）