高潔 徐茂錦 劉小娟 張?zhí)m玲 孔瑞娜 趙東寶

【摘 要】 風(fēng)濕病學(xué)作為一門新興的學(xué)科，是內(nèi)科臨床教學(xué)的必選學(xué)科。在風(fēng)濕科臨床帶教中應(yīng)重視臨床技能的培養(yǎng)，加強(qiáng)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，靈活應(yīng)用多種教學(xué)方法，重視考核制度，注重職業(yè)道德、醫(yī)患溝通能力等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，以提高教學(xué)效果。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病；風(fēng)濕科；臨床帶教；教學(xué)

風(fēng)濕病是指一組侵犯骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經(jīng)等的疾病。廣義上認(rèn)為，凡是引起骨關(guān)節(jié)、肌肉疼痛的疾病皆歸屬于風(fēng)濕病，至今已包括100多種疾病[1]。其病因復(fù)雜多樣，包括感染性、免疫性、代謝性、內(nèi)分泌性、退行性、地理環(huán)境性、遺傳性、腫瘤性等；發(fā)病率高，有一定的致殘率，危害人類健康的同時(shí)給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。風(fēng)濕病學(xué)為內(nèi)科學(xué)中一門新興的學(xué)科，近年來其臨床和基礎(chǔ)研究發(fā)展迅猛，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院先后組建了風(fēng)濕免疫科，風(fēng)濕病學(xué)成為內(nèi)科臨床教學(xué)的必選學(xué)科之一[3]。與其他臨床學(xué)科相比，風(fēng)濕病常常被認(rèn)為是“疑難雜癥”，在臨床教學(xué)中常常使學(xué)生感到迷茫、難以理解，具體表現(xiàn)：一是風(fēng)濕病與免疫學(xué)基礎(chǔ)相關(guān)，專業(yè)性強(qiáng)，知識(shí)抽象，不易理解；二是臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，不僅影響骨關(guān)節(jié)肌肉，還影響皮膚、血液、心臟、呼吸、腎臟、五官等全身各個(gè)系統(tǒng)；三是風(fēng)濕病的診斷標(biāo)準(zhǔn)多，名詞術(shù)語多，難記、難懂；四是風(fēng)濕病課時(shí)少、見習(xí)和實(shí)習(xí)時(shí)間短，學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)比較陌生。本院風(fēng)濕免疫科于1997年正式成立，是國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院中成立較早的特色科室，師資力量雄厚，門診和病房臨床資源豐富，具有豐富的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)。本院是全國(guó)較早的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，從2010年起開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，風(fēng)濕科是輪轉(zhuǎn)的必選科室，培訓(xùn)時(shí)間為1～2個(gè)月。結(jié)合風(fēng)濕病科多年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)風(fēng)濕科臨床教學(xué)中存在的一些問題，現(xiàn)將臨床帶教中的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)和思考總結(jié)如下。

1 規(guī)范帶教內(nèi)容

當(dāng)前科室臨床工作繁重，帶教中往往出現(xiàn)“重使用輕帶教”的現(xiàn)象。因此，在臨床帶教中應(yīng)規(guī)范帶教內(nèi)容，嚴(yán)格執(zhí)行不同類型人員帶教的培訓(xùn)方案，避免這種現(xiàn)象的出現(xiàn)。根據(jù)《內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱》的要求，在臨床帶教期間要求學(xué)生掌握常見風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療原則[4]，需要掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合征、痛風(fēng)6種常見疾病，了解成人斯蒂爾病、系統(tǒng)性硬化癥、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性血管炎、炎癥性肌病、白塞病等10種疾病，了解常見抗風(fēng)濕藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)證和不良反應(yīng)。另外，自身抗體是診斷風(fēng)濕病的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[5]，要讓學(xué)生對(duì)風(fēng)濕病自身抗體的意義有全面的了解?？购丝贵w（ANA）是抗細(xì)胞核抗原成分的自身抗體的總稱，是一組針對(duì)細(xì)胞核內(nèi)DNA、RNA、蛋白質(zhì)、脂類、酶類等分子復(fù)合物的抗體。目前，ANA檢測(cè)成為臨床上篩查自身免疫性疾病的一個(gè)重要指標(biāo)。在不同的風(fēng)濕病中，ANA抗體譜有一定的特異性，例如抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體P蛋白抗體，是診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡的重要抗體；抗SSA抗體、抗SSB抗體，是診斷干燥綜合征的重要自身抗體。其他自身抗體，如類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要自身抗體等。

2 重視臨床技能的培養(yǎng)

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，臨床帶教中應(yīng)重視對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)[6]。風(fēng)濕病作為一門新興的學(xué)科，除內(nèi)科常規(guī)的臨床技能培養(yǎng)外，還需加強(qiáng)帶教：關(guān)節(jié)的基本檢查法，各種風(fēng)濕病相關(guān)自身抗體檢測(cè)原理、結(jié)果判斷及臨床意義，關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)、滑液分析，主要關(guān)節(jié)疾病的X線、CT、超聲等影像學(xué)檢查[7]。

2.1 關(guān)節(jié)的基本檢查法 四肢及關(guān)節(jié)的檢查通常通過視診、觸診并結(jié)合運(yùn)動(dòng)（包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）情況來觀察。需要強(qiáng)調(diào)的是，每個(gè)關(guān)節(jié)都應(yīng)進(jìn)行檢查，不僅限于病變關(guān)節(jié)；并注意對(duì)稱性，即將患側(cè)與健側(cè)或與檢查者的健康關(guān)節(jié)相對(duì)比進(jìn)行觀察。常見的關(guān)節(jié)異常體征包括關(guān)節(jié)腫脹、觸痛、畸形、骨擦感、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等[8]。

2.2 關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù) 關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)是風(fēng)濕科常見的臨床技能，其適應(yīng)證包括診斷原因不明的關(guān)節(jié)腔積液伴腫痛，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療等。在臨床帶教中常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)的帶教，使學(xué)生掌握關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)的操作方法和注意事項(xiàng)。如對(duì)于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大量積液的患者，由于積液大多在髕上囊，髕股關(guān)節(jié)間隙較大，可采用髕骨外上緣穿刺法，易抽出積液。

3 靈活應(yīng)用多種教學(xué)方法

在風(fēng)濕科臨床帶教中，要求學(xué)生參加科室日常查房、會(huì)診、疑難及危重病例討論，以及科室小講課、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、教學(xué)查房等傳統(tǒng)的臨床教學(xué)。同時(shí)，靈活應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）教學(xué)法[9]、臨床路徑教學(xué)法[10]、風(fēng)濕病微信平臺(tái)[11]等多種教學(xué)方法，以提高教學(xué)質(zhì)量。

3.1 將循證醫(yī)學(xué)思維與PBL教學(xué)相結(jié)合 循證醫(yī)學(xué)指在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合。臨床證據(jù)主要來自大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)性評(píng)價(jià)或薈萃分析。循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)里程碑，標(biāo)志著臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐從經(jīng)驗(yàn)走向理性。循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐的高級(jí)階段，其核心是要告訴臨床研究者和實(shí)踐者如何做才更科學(xué)。將循證醫(yī)學(xué)理念[12]與PBL教學(xué)法結(jié)合在一起，能有效調(diào)動(dòng)學(xué)生獨(dú)自解決臨床實(shí)際問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的積極性和創(chuàng)造性[13]。以系統(tǒng)性紅斑狼瘡的教學(xué)為例，在臨床教學(xué)中先給學(xué)生提供這樣一個(gè)病例“奇怪的血栓”，即“于先生是位55歲的退休教師，雙下肢紫癜1年，血小板低，近1個(gè)月出現(xiàn)血栓。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)多個(gè)自身抗體陽性就診”。以這樣一個(gè)典型的系統(tǒng)性紅斑狼患者為例，引導(dǎo)學(xué)生們進(jìn)一步詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室資料，并通過互聯(lián)網(wǎng)檢索相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)信息。學(xué)生們根據(jù)自己檢索到的文獻(xiàn)指南，很容易做出系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷并掌握美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。再引導(dǎo)學(xué)生討論系統(tǒng)性紅斑狼瘡的概念、常見病因和發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷。介紹系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療原則和常用的治療藥物。

3.2 臨床路徑教學(xué)法 臨床路徑是指醫(yī)院里的一組人員共同針對(duì)某種疾病的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制訂的一個(gè)有嚴(yán)格順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)，通過臨床路徑平臺(tái)進(jìn)行教學(xué)，為臨床路徑教學(xué)法。本院風(fēng)濕科于2013年制訂并使用風(fēng)濕科常見疾病臨床路徑[14]，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、成人斯蒂爾病。以強(qiáng)直性脊柱炎為例，教學(xué)方案制訂如下：①由帶教老師向規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師提供1份強(qiáng)直性脊柱炎的臨床路徑，住院醫(yī)師預(yù)先熟悉該病種的臨床路徑。②帶教老師對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的臨床路徑進(jìn)行詳細(xì)講解，按照臨床路徑時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求住院醫(yī)師掌握相關(guān)的問題：如入院納入強(qiáng)直性脊柱炎臨床路徑的診斷標(biāo)

準(zhǔn)、入院2～3 d必須的檢查、病情的評(píng)估、治療方案的選擇、并發(fā)癥的治療，以及出院標(biāo)準(zhǔn)等。

③住院醫(yī)師熟悉強(qiáng)直性脊柱炎臨床路徑文本后，帶教老師帶領(lǐng)查房，通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果了解患者的病情及臨床路徑時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

④住院醫(yī)師查閱教科書及相關(guān)文獻(xiàn)，通過參與位于不同臨床路徑節(jié)點(diǎn)患者的臨床治療，在實(shí)踐中逐漸對(duì)帶教老師預(yù)先提出的問題進(jìn)行解答。⑤帶教老師組織討論，引導(dǎo)住院醫(yī)師分析臨床路徑實(shí)踐過程中所遇到的問題。⑥指導(dǎo)老師講解每一項(xiàng)設(shè)置問題，介紹強(qiáng)直性脊柱炎在診斷治療等方面的研究進(jìn)展。

3.3 風(fēng)濕病微信平臺(tái) 隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，免費(fèi)及時(shí)通訊軟件“微信”平臺(tái)逐漸引入風(fēng)濕科臨床教學(xué)中。通過微信構(gòu)建風(fēng)濕病教學(xué)平臺(tái)，將風(fēng)濕病教學(xué)大綱、教學(xué)計(jì)劃、風(fēng)濕病指南、教學(xué)課件、疑難病例討論等教學(xué)內(nèi)容上傳至教學(xué)平臺(tái)，大大拓展了教學(xué)資源，突破了傳統(tǒng)教學(xué)時(shí)間空間的限制，促進(jìn)師生之間的交流，提升教學(xué)效果。本院風(fēng)濕科于2014年起將微信教學(xué)平臺(tái)與傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合，收到了學(xué)生和教師的廣泛好評(píng)。

4 注重綜合素質(zhì)培養(yǎng)

風(fēng)濕病累及全身各個(gè)系統(tǒng)，涉及內(nèi)外婦兒多個(gè)學(xué)科，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，累及皮膚、腎臟、神經(jīng)、多漿膜腔積液等多個(gè)系統(tǒng)，要求學(xué)生在學(xué)習(xí)風(fēng)濕病知識(shí)的同時(shí)將其他學(xué)科的相關(guān)知識(shí)聯(lián)系起來，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合能力。同時(shí)，隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，要求在臨床帶教過程中不僅要提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)技能，更要注重職業(yè)道德、醫(yī)患溝通能力等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)[15]。

風(fēng)濕病是慢性遷延性疾病，有人將之稱為“不死的癌癥”，不及時(shí)診療或不堅(jiān)持治療往往致殘，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。因此，在臨床帶教中，帶教老師應(yīng)以身作則，以患者為中心，培養(yǎng)良好的疾病診療溝通技巧，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，引導(dǎo)良好的醫(yī)德風(fēng)尚，將人文精神融入到日常醫(yī)療工作之中。

5 重視考核制度

臨床帶教考核制度是臨床培訓(xùn)工作的重要組成部分，是提高和保證培訓(xùn)效果的重要核心環(huán)節(jié)。臨床帶教期間的考核制度包括平時(shí)的考勤紀(jì)律、日常工作的表現(xiàn)、出科考試等?？剖覒?yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出科考核制度，科室考核小組由1名高級(jí)職稱和2名高年資主治醫(yī)師擔(dān)任，重點(diǎn)考核帶教學(xué)生對(duì)于風(fēng)濕病的問診、查體、輔助檢查、病歷書寫、有創(chuàng)操作、臨床思維等項(xiàng)目?？己说淖詈蟪煽?jī)簽名交教務(wù)科存檔。

6 小 結(jié)

綜上所述，風(fēng)濕病學(xué)是臨床癥狀復(fù)雜、專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，如何在有限的時(shí)間和平臺(tái)上最大程度提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教的水平，使醫(yī)學(xué)生掌握風(fēng)濕科常見病和多發(fā)病的診治、臨床思維和臨床技能，最終培養(yǎng)高層次人才，仍需在教育體制、教育理念、教學(xué)方法等各方面進(jìn)行進(jìn)一步的實(shí)踐和完善。

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