楊夢如 劉巖 吳云婷 劉夢 莫碧瑤 潘云峰

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；過敏性紫癜；病案

強(qiáng)直性脊柱炎（ankyloing spondylitis，AS）是一種慢性炎癥性疾病，以中軸關(guān)節(jié)受累為主，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。AS最典型和常見的表現(xiàn)為炎性腰背痛，關(guān)節(jié)外癥狀可表現(xiàn)為反復(fù)的葡萄膜炎或虹膜炎，升主動(dòng)脈根和主動(dòng)脈瓣病變以及心傳導(dǎo)系統(tǒng)功能異常，少見的有腎功能異常、間質(zhì)性肺炎、下肢麻木、感覺異常及肌肉萎縮和淀粉樣變。IgA腎病可引起血尿[1]。目前已證實(shí)HLA-B27和AS的發(fā)病密切相關(guān)，并有明顯的家族聚集傾向[2]。過敏性紫癜（anaphylactoid purpura）又稱亨-舒綜合征（henoch-schonlein purpura，HSP），是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。臨床表現(xiàn)主要為皮膚紫癜、黏膜出血，也可伴皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛及腎臟損害等[3]?？梢姡?種疾病發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)均有明顯不同。本文就近期收治的1例門診患者和既往2例住院的AS合并HSP患者進(jìn)行報(bào)道。

1 病例資料

【病案1】患者，女，21歲，廣東汕頭人。2012年11月患者因外力致左足踝部扭傷，當(dāng)時(shí)未予特殊處理，數(shù)日后左足踝部及足跟疼痛加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，X線片示左足跟骨刺，予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用后，患者疼痛較前減輕。同年12月，因外力致左膝受傷，于廣州某醫(yī)院就診，左膝MRI示膝關(guān)節(jié)腔積液，遵醫(yī)囑行3次左膝關(guān)節(jié)腔抽液+復(fù)方倍他米松注射液灌注治療后，患者左膝疼痛較前明顯緩解。期間偶有腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，夜間疼痛明顯，活動(dòng)后可減輕，伴晨僵。2013年患者再次就診于該醫(yī)院，診斷為關(guān)節(jié)炎，行左膝關(guān)節(jié)針刀鏡手術(shù)與左足跟骨刺剔除術(shù)。術(shù)后1周出院，患者出院后左膝及左足跟疼痛較前有所好轉(zhuǎn)，但腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛仍時(shí)有發(fā)作。2015年7月，患者因雙足跟疼痛1周再次于該醫(yī)院就診，查尿酸452 μmol·L-1，超敏C-反應(yīng)蛋白12.9 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）75 mmol·L-1。

考慮診斷痛風(fēng)，予口服別嘌醇、苯溴馬隆、雙氯芬酸鈉緩釋片、碳酸氫鈉片治療?；颊叻幒箅p足跟疼痛仍未緩解，并出現(xiàn)雙下肢散在出血點(diǎn)，無瘙癢、發(fā)熱、腹痛。后停用上述抗痛風(fēng)藥，予甲潑尼龍片、雙氯芬酸鈉緩釋片、維生素C片、鈣劑等口服治療后，患者足跟疼痛較前緩解，瘀點(diǎn)逐漸消退。2015年8月，患者分別因服用牛奶、啤酒，2次引發(fā)雙下肢紫癜，無瘙癢、發(fā)熱、腹痛，無四肢關(guān)節(jié)痛，1周后紫癜可自行消退。2015年10月，患者再次因雙足跟疼痛就診該院，查類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、ENA系列均（-），考慮診斷雙足跟腱止點(diǎn)炎，局麻下行針刀鏡下雙足跟痛點(diǎn)治療術(shù)，術(shù)后停用激素，予雙氯芬酸鈉片口服，患者疼痛稍有緩解，但再次復(fù)發(fā)雙下肢紫癜。2015年12月

14日，患者因反復(fù)雙足跟及腰背部疼痛3年伴雙下肢瘀點(diǎn)3日，就診于本院風(fēng)濕免疫科門診。既往無特殊病史，對牛奶、啤酒、別嘌醇過敏。家族中有一個(gè)親哥哥患AS。查體：一般情況可，心肺腹未見明顯異常。雙下肢散在分布瘀點(diǎn)、瘀斑，高出皮面，呈鮮紅、紫紅色，深淺不一，壓之不褪色，部分融合成片，雙下肢凹陷性水腫。全身淋巴結(jié)未捫及明顯腫大。雙踝關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛（+）。前指距地40 cm，枕墻距0 cm，胸廓活動(dòng)度正常，腰椎右側(cè)彎輕度受限，Sch?ber試驗(yàn)5 cm，右側(cè)骨盆按壓試驗(yàn)（+），右側(cè)“4”字試驗(yàn)（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞10.45×109·L-1，紅細(xì)胞4.29×1012·L-1，血紅蛋白116 g·L-1，血小板383×109·L-1；尿潛血（+++），蛋白質(zhì)（-）；ESR 89 mm·h-1；C-反應(yīng)蛋白（CRP）17.9 mg·L-1；HLA-B27（+）；肝功能、凝血四項(xiàng)無明顯異常，類風(fēng)濕因子、抗核抗體、MPO-ANCA、PR3-ANCA均（-）。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)MRI示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面粗糙，部分呈蟲蝕狀改變，間隙模糊，部分關(guān)節(jié)間隙變窄，考慮AS可能性大。結(jié)合患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查后，明確診斷：強(qiáng)直性脊柱炎，過敏性紫癜。予塞來昔布、柳氮磺吡啶腸溶片、鋁碳酸鎂片治療2周后，患者關(guān)節(jié)癥狀改善，雙下肢紫癜消退明顯。2016年1月10日，患者戶外活動(dòng)5 h后雙下肢再次出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)，無其他不適，未予特殊治療，1周后瘀點(diǎn)逐漸消退?；颊吣壳叭栽陂T診隨訪治療中。

【病案2】患者，男，19歲，廣東中山人。2010年12月，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、腰部、右踝關(guān)節(jié)疼痛，以夜間及晨起時(shí)明顯，伴晨僵，持續(xù)0.5 h后疼痛稍緩解，無發(fā)熱、脫發(fā)、口腔潰瘍等。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷不明，予醋酸潑尼松治療2周后患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2011年4月，患者上述關(guān)節(jié)疼痛加重，右踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)腫脹，并在服用海鮮后出現(xiàn)雙下肢散在出血點(diǎn)，無肉眼血尿。后患者再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，以“強(qiáng)直性脊柱炎、過敏性紫癜？”為診斷，予醋酸潑尼松、雙氯芬酸鈉片口服后，關(guān)節(jié)疼痛緩解，出血點(diǎn)逐漸消退。2011年6月，患者為求進(jìn)一步診治，入住本院風(fēng)濕免疫科病區(qū)。既往無特殊病史，對海鮮過敏。無特殊家族史。查體：生命體征平穩(wěn)，一般情況良好。全身皮膚未見瘀點(diǎn)瘀斑，全身淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹查體無異常。腰椎前屈后伸輕度受限，胸廓擴(kuò)張度5 cm，指地距25 cm，枕墻距0 cm。左側(cè)髖關(guān)節(jié)壓痛（+），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），左膝關(guān)節(jié)稍腫脹，輕壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11.59×109·L-1，紅細(xì)胞4.40×1012·L-1，血紅蛋白119 g·L-1，血小板369×109·L-1；尿潛血微量，蛋白質(zhì)（-）；ESR 96 mm·h-1；CRP 164.7 mg·L-1；HLA-B27（+）；肝功能、凝血四項(xiàng)無明顯異常，類風(fēng)濕因子、抗核抗體、ENA系列均（-）。骶髂關(guān)節(jié)X線片示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面粗糙，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)見蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，考慮為AS改變。入院后結(jié)合患者既往病史，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查后，明確診斷：強(qiáng)直性脊柱炎、過敏性紫癜。予口服醋酸潑尼松、柳氮磺吡啶、塞來昔布、甲氨蝶呤治療，并間斷行注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療。3周后患者關(guān)節(jié)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，全身皮膚未見瘀點(diǎn)瘀斑。

【病案3】患者，男，19歲，廣東汕頭人。2001年，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙膝及雙踝關(guān)節(jié)疼痛，以夜間及晨起明顯。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷未明，間斷服用中藥，疼痛可稍緩解。2006年，患者出現(xiàn)腰背及雙髖關(guān)節(jié)疼痛，以夜間及晨起明顯，伴晨僵，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬骨囊腫、骨壞死治療，效果不明顯。2009年3月至廣州某醫(yī)院就診，診斷為AS，予來氟米特、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶及注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白注射治療，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。2009年4月，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢瘀點(diǎn)、瘀斑，就診于外院腫瘤科，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜，具體診療經(jīng)過不詳，期間關(guān)節(jié)癥狀基本緩解。2009年7月，患者因雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫痛加重就診本院風(fēng)濕科門診。髖關(guān)節(jié)MRI提示：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)滑膜炎，關(guān)節(jié)腔少量積液，骶髂關(guān)節(jié)病變符合AS改變。診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，予口服雙氯芬酸鈉緩釋片、醋酸潑尼松、柳氮磺吡啶治療，期間行注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療。2012年1月，患者分別在服用牛奶和受涼后，身體出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)、瘀斑，偶伴鼻衄，皮膚瘀點(diǎn)多在2周內(nèi)自行消退，期間關(guān)節(jié)癥狀無明顯加重。

2012年5月，患者因關(guān)節(jié)疼痛加重伴多處皮膚瘀點(diǎn)，入住本院風(fēng)濕免疫科病區(qū)。既往無特殊病史，對牛奶過敏。無特殊家族史。查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)。右頸部、腋下、左上臂內(nèi)側(cè)、右臂內(nèi)側(cè)可見瘀點(diǎn)，后背部瘀點(diǎn)廣泛分布。全身淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺腹查體無異常。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)無壓痛，胸廓擴(kuò)張度4 cm，脊柱活動(dòng)度正常，Sch?ber試驗(yàn)5 cm，指地距2 cm，枕墻距0 cm，雙側(cè)骨盆擠壓試驗(yàn)（-），雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（+），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+）。雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，浮髕征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞4.15×109·L-1，紅細(xì)胞4.71×1012·L-1，血紅蛋白122 g·L-1，血小板100×109·L-1；尿潛血微量，蛋白質(zhì)（-）；ESR 91 mm·h-1；CRP 29 mg·L-1；HLA-B27（+）；肝功能、凝血四項(xiàng)無明顯異常，3P試驗(yàn)（-），類風(fēng)濕因子、抗核抗體、ENA系列均（-）。入院后結(jié)合患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮到患者多次血小板計(jì)數(shù)、功能及凝血相關(guān)檢查正常，且皮膚紫癜多在致敏因素刺激下引起，遂否定外院特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷，明確診斷：強(qiáng)直性脊柱炎、過敏性紫癜。予甲潑尼龍片、柳氮磺吡啶治療，2周后患者皮膚瘀點(diǎn)基本消退，關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)。

2 討 論

AS是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。其關(guān)節(jié)外表現(xiàn)常出現(xiàn)于眼部、心臟等，少見于腎臟、肺臟，皮膚黏膜改變極少出現(xiàn)。

本報(bào)道中3例均為年輕患者，且發(fā)病年齡均在40歲之前，均有典型的腰背痛及晨僵，活動(dòng)改善，休息無改善。病案1患者腰椎右側(cè)彎輕度受限，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)MRI提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。病案2患者腰椎前屈后伸輕度受限，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)X線片示Ⅲ級骶髂關(guān)節(jié)炎。病案3患者髖關(guān)節(jié)MRI提示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)滑膜炎，骶髂關(guān)節(jié)病變符合AS改變。參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)[4]，3例患者均可確診為AS。3例患者均有典型四肢皮膚紫癜，且均與口服藥物或海鮮、牛奶、啤酒等易致敏食物相關(guān)，或是受到花粉、粉塵、寒冷刺激后引起復(fù)發(fā)。考慮到患者均無內(nèi)臟受累表現(xiàn)且自身抗體均為陰性，遂排除系統(tǒng)性血管炎診斷；又因患者除腰背、骶髂關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛外，均無口干、眼干、口腔潰瘍、脫發(fā)等其他結(jié)締組織病典型表現(xiàn)，遂排除結(jié)締組織病診斷；雖患者有皮膚紫癜，但淺表淋巴結(jié)無腫大，無發(fā)熱、貧血等表現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)、功能及凝血相關(guān)檢查均未見明顯異常，遂不考慮特發(fā)性血小板減少性紫癜及白血病等診斷；另外由于典型過敏性紫癜關(guān)節(jié)痛表現(xiàn)通常為自限性，呈游走性、反復(fù)性發(fā)作，關(guān)節(jié)腔間隙正常，不遺留關(guān)節(jié)畸形[5]，所以也不能用單純關(guān)節(jié)型過敏性紫癜診斷上述3例患者。

目前為止，關(guān)于AS合并HSP的報(bào)道，國外共5篇，國內(nèi)共3篇。Peeters等[6]報(bào)道的2例患者同時(shí)患有AS和炎癥性腸病，均伴血尿及皮膚紫癜，皮膚活檢提示白細(xì)胞破碎性血管炎，其中1例患者腎臟活檢提示IgA腎病。Beauvais等[7]報(bào)道的2例AS患者均合并有IgA腎病和白細(xì)胞破碎性血管炎，免疫熒光顯示1例患者皮膚及2例患者腎臟系膜區(qū)均有IgA沉積，這提示IgA或在AS發(fā)病中起到一定作用。Karter等[8]報(bào)道了1例同時(shí)發(fā)生皮膚血管炎和抗磷脂綜合征的AS患者，皮膚活檢提示白細(xì)胞破碎性血管炎，認(rèn)為皮膚血管炎是AS患者中少見的癥狀，或與血清中過量的IgA有一定相關(guān)性。Lee等[9-10]先后報(bào)道了2例AS患者經(jīng)英夫利昔單抗治療后并發(fā)HPS的病例，他們均認(rèn)為過敏性紫癜與IgA腎病間或有某種聯(lián)系，建議對使用TNF-α拮抗劑治療后引起皮疹的患者及時(shí)進(jìn)行腎功能及尿液的檢測。張改連等[11]首次報(bào)道了1例以紫癜樣皮疹為首發(fā)表現(xiàn)的AS患者，患者皮膚活檢不符合白細(xì)胞破碎性血管炎病理改變，推測患者的皮膚病變?yōu)锳S的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。之后，梁宏金等[12]報(bào)道1例AS合并過敏性紫癜，認(rèn)為該例屬合并癥的可能性大。彭麗萍等[13]報(bào)道2例AS合并過敏性紫癜患者，2例患者發(fā)作時(shí)與魚、蝦致敏食物相關(guān)，認(rèn)為是AS合并過敏性紫癜。

本報(bào)道中3例患者發(fā)作時(shí)雖均未行血清學(xué)及皮膚IgA檢測，但皮膚紫癜均發(fā)作于某些外界刺激后，屬于偶然發(fā)作，發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)及腰背部癥狀并未加重，AS病情穩(wěn)定，消除致敏因素如海鮮、牛奶等之后，患者皮膚紫癜均可逐漸消退，加用抗組胺藥及維生素C等后可明顯改善皮膚癥狀。因此，筆者認(rèn)為本報(bào)道中3例患者過敏性紫癜診斷明確，且屬AS并發(fā)癥的可能性大。建議此類患者注意避免接觸過敏性紫癜誘發(fā)因素，包括TNF-α拮抗劑。如患者使用TNF-α拮抗劑治療過程中一旦發(fā)作過敏性紫癜，應(yīng)立即停用，并加用口服藥物控制病情。

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