閆志群 李六生 周志華

[摘要] 目的 探討不同劑量阿法骨化醇對IgA腎?。↖gAN）患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）水平的影響。 方法 選取2012年10月～2015年2月三峽大學(xué)人民醫(yī)院隨訪的IgAN患者52例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組26例。同時選取同一時期健康體檢人群30例為正常組。所有IgAN患者均維持原有雙倍劑量腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑治療，其中A組患者口服阿法骨化醇膠丸0.25 μg，1粒/d，B組口服阿法骨化醇膠丸0.5 μg，1粒/d，療程均為12周。比較兩組患者治療前后外周血TNF-α、IL-6、TGF-β1、血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、胱抑素C（Cys-C）及24 h尿蛋白定量（UTP）水平的變化。 結(jié)果 與正常組比較，IgAN組患者血清TNF-α、IL-6和TGF-β1水平均明顯升高（P < 0.01）。經(jīng)過12周治療，兩組患者血清TNF-α、IL-6、TGF-β1、Cys-C及24 h UTP水平較治療前均有明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），B組患者下降更明顯，且與A組治療后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），兩組患者治療前后BUN、Scr比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 IgAN存在炎癥反應(yīng)，阿法骨化醇能明顯降低IgAN患者血清TNF-α、IL-6、TGF-β1水平，降低蛋白尿，改善腎功能，而且0.5 μg/d劑量優(yōu)于0.25 μg/d劑量。

[關(guān)鍵詞] 阿法骨化醇；IgA腎??；腫瘤壞死因子-α；白細(xì)胞介素-6；轉(zhuǎn)化生長因子-β1

[中圖分類號] R692.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（b）-0150-04

[Abstract] Objective To explore the effect of different doses of Alfacalcidol on serum levels of tumor necrosis factor alpha （TNF-α）， interleukin 6 （IL-6） and transforming growth factor beta 1 （TGF-β1） in patients with IgA nephropathy （IgAN）. Methods 52 patients with IgAN admitted to Three Gorges University People's Hospital from October 2012 to February 2015 were selected and randomly divided into group A and group B， with 26 cases in each group. While 30 healthy adults were selected as normal group. On the basis of routine RAS therapy plan， group B was treated with Alfacalcidol （0.5 μg， once a day） for 12 weeks， while group A was treated with Alfacalcidol （0.25 μg， once a day）. The changes of serum TNF-α， IL-6， TGF-β1， cystainCm（Cys-C）， blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （Scr） and 24 hours urinary total protein （UTP） in two groups were compared before and after treatment. Results Compared with normal group， serum TNF-α， IL-6 and TGF-β1 levels were significantly higher than those in IgAN group （P < 0.01）. After 12 weeks of treatment， the level of TNF-α， IL-6， TGF-β1， Cys-C and 24 h UTP had obviously declined （P < 0.05）， compared with that before treatment in two groups， and the reduction of group B was higher than group A （P < 0.05）. There was no significant difference in BUN and Scr between the two groups before and after treatment （P > 0.05）. Conclusion Inflammation reaction exists in IgAN， Alfacalcidol can significantly reduce TNT-α， IL-6， TGF-β1 level in serum of IgAN patients， reduce albuminuria， improve renal function， and the dose of 0.5 μg/d is better than 0.25 μg/d.

[Key words] Alfacalcidol； IgA nephropathy； Tumor necrosis factor-α； Interleukin-6； Transforming growth factor-β1

IgA腎病（IgA nephropathy，IgAN）是導(dǎo)致我國終末期腎病的主要原因之一。盡管其病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但I(xiàn)gAN發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)與細(xì)胞炎性因子的分泌異常有關(guān)，且被認(rèn)為是導(dǎo)致各種腎小球腎炎腎臟損傷的重要物質(zhì)。既往已有研究報道在IgAN患者血清中炎性因子表達(dá)升高[1]，且臨床研究證實活性維生素D能降低IgAN患者的蛋白尿，已作為IgAN治療新的嘗試[2-3]，但目前尚不清楚在不同的病理生理狀態(tài)下，活性維生素D作用于維生素D受體，進(jìn)而能產(chǎn)生抗炎性反應(yīng)作用所需的合理劑量[4]。本研究旨在觀察已應(yīng)用雙倍劑量腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑治療3個月以上、但蛋白尿未降至0.5 g/24 h以下的IgAN患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）水平的變化及探討不同劑量阿法骨化醇對其的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年10月～2015年2月在三峽大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）隨訪的IgAN患者52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Lee分級Ⅱ級或Ⅲ級；②雙倍劑量的RAS阻斷劑治療時間3個月以上，血壓控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以內(nèi)；③24 h尿蛋白定量0.5～3.0 g伴或不伴血尿，估算腎小球濾過率（MDRD計算公式）>50 mL/（min·1.73 m2）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性IgAN患者；②阿法骨化醇過敏者；③計劃妊娠者；④使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者；⑤合并嚴(yán)重心、腦、肝等慢性疾病者；⑥高鈣血癥者；⑦2周內(nèi)應(yīng)用過維生素、阿司匹林、調(diào)脂藥及抗氧化劑藥物者；⑧依從性差不能完成隨訪者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的IgAN患者52例，其中男29例，女23例，平均年齡（35.1±13.2）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組26例，兩組患者在性別、年齡、病程、血壓、腎臟病理及RAS阻斷劑藥物治療方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。同期選取性別和年齡與患者相匹配的健康成年人30例為正常組，其中男16例，女14例，平均年齡（34.9±13.1）歲，均來源于我院健康體檢者。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

所有IgAN患者均維持原有雙倍劑量RAS阻斷劑等常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，A組患者口服阿法骨化醇膠丸（中美合資昆明貝克諾頓制藥公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130162）0.25 μg，1粒/d，B組口服阿法骨化醇膠丸0.5 μg，1粒/d。兩組療程均為12周。

1.3 檢測指標(biāo)及方法

雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測外周血中TNF-α、IL-6和TGF-β1含量。日立7600型全自動生化分析儀檢測血胱抑素-C（Cys-c）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平。雙縮脲法測定24 h尿蛋白總量（UTP）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，同組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IgAN組和正常組血清TNF-α、IL-6和TGF-β1水平比較

與正常組比較，IgAN組患者血清TNF-α、IL-6和TGF-β1水平明顯升高，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 A組和B組Cys-c、BUN、Scr、24 h UTP比較

治療前，A組和B組Cys-c、BUN、Scr、24 h UTP差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。12周后，A和B組患者Cys-c、24 h UTP均較本組治療前顯著下降（P < 0.05），且治療B組患者Cys-c、24 h UTP均低于治療A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者BUN、Scr水平比較以及與本組治療前相應(yīng)指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 A組和B組血清TNF-α、IL-6和TGF-β1比較

治療前，A組和B組患者血清TNF-α、IL-6和TGF-β1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。12周后，A組患者血清TNF-α、IL-6、TGF-β1水平較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；B組血清TNF-α、IL-6、TGF-β1水平較本組治療前及治療A組治療后明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

IgAN是多因素參與的免疫相關(guān)性腎小球腎炎，現(xiàn)代分子生物學(xué)研究認(rèn)為，免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在IgAN發(fā)生、發(fā)展中起關(guān)鍵作用[5]，免疫反應(yīng)為始動因素，IgAN患者體內(nèi)的異常多聚IgA1沉積于腎系膜細(xì)胞（glomerular mesangial cells，GMC）后釋放了多種炎性因子而致病，其中炎性因子TNF-α、IL-6、TGF-β1 在IgAN進(jìn)程中的作用逐漸引起人們的廣泛關(guān)注[6]。

TNF-α主要由活化的單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，但腎臟固有細(xì)胞如GMC、上皮細(xì)胞均可分泌TNF-α。研究表明[7]，TNF-α可影響腎小球GMC功能，導(dǎo)致細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞骨架的改變，刺激GMC增殖及表達(dá)黏附分子，并能刺激成纖維細(xì)胞增生，促進(jìn)腎臟纖維化。有報道顯示[8]，IgAN患者血、尿及腎組織中TNF-α的濃度均明顯增高，其升高程度與病情成正相關(guān)，隨著病情的好轉(zhuǎn)，TNF-α含量明顯下降。IL-6既可作為各種腎臟病急性期反應(yīng)的調(diào)節(jié)因子，又可通過自分泌或旁分泌方式與多種細(xì)胞炎性因子如TNF-α、TGF-β1等相互作用，參與免疫調(diào)節(jié)和炎癥反應(yīng)。目前有研究顯示IgAN患者血清IL-6水平明顯增高，IL-6可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的促凝血活性、增加系膜細(xì)胞蛋白激酶的活性，加重腎臟損害[9]。馬云霞等[10]研究表明，在系膜增殖性腎炎病變中，免疫復(fù)合物沉積刺激GMC分泌IL-6，IL-6又可以進(jìn)一步刺激細(xì)胞外基質(zhì)的增生，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致腎小球纖維化。有學(xué)者應(yīng)用抗IL-6抗體，既可抑制GMC分泌IL-6，又可抑制系膜增殖[11]，進(jìn)一步表明IL-6在IgAN的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中的重要意義。TGF-β1在IgAN進(jìn)展過程中起重要作用，其過度表達(dá)可通過多種途徑促進(jìn)GMC增殖及細(xì)胞外基質(zhì)聚積[12]。多項對TGF-β1/Smad通路的研究發(fā)現(xiàn)，拮抗該通路的活化，可以抑制腎間質(zhì)纖維化[13]。有學(xué)者報道中國華北地區(qū)IgAN患者的腎小球和血清中TGF-β1水平明顯升高，且與病理級別、尿蛋白呈正相關(guān)[14]，提示可以通過抑制TGF-β1生成來防治IgAN的發(fā)生、發(fā)展。

阿法骨化醇主要成分是1α-羥基維生素D3，臨床主要用于骨質(zhì)疏松、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D缺乏癥和腎性骨病等。近期的動物實驗發(fā)現(xiàn)活性維生素D具有抑制腎素活性、調(diào)節(jié)免疫功能，可以通過核因子κB信號通路及Toll樣受體4路徑抑制腎臟局部炎癥反應(yīng)[15-16]。Fishbane等[17]發(fā)現(xiàn)活性維生素D 治療CKD患者，可抑制T淋巴細(xì)胞的增殖與活化，減少細(xì)胞因子及TGF-β1的產(chǎn)生，抑制粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子及樹突狀細(xì)胞的生長。Andress等[18]在CKD中的研究表明，活性維生素 D 可抑制炎癥因子IL-1B、IL-6合成，促進(jìn)IL-10、IL-4分泌，抑制巨噬細(xì)胞活性。以上研究提示，活性維生素D可以減輕CKD患者的免疫炎癥，但在不同的病理生理狀態(tài)下所需要的最佳劑量尚不明確。

本研究嘗試在已使用雙倍劑量RAS阻斷劑治療3個月以上、但尿蛋白水平未降至0.5 g/24 h以下的IgAN患者中，采用不同劑量阿法骨化醇探討其對IgAN患者血清TNF-α、IL-6 、TGF-β1水平的影響，結(jié)果顯示：與正常組比較，IgAN患者治療前血清TNF-α、IL-6和TGF-β1水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示IgAN患者存在炎性反應(yīng)，疾病處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。經(jīng)12周治療后，兩組患者Cys-C及24 h UTP自身前后對照均明顯降低（P < 0.05），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），說明兩種治療方法均有效，但是B組優(yōu)于A組。有研究表明[19]，雙倍劑量活性維生素D治療糖尿病腎病，其降低尿蛋白程度與單倍劑量相比，有明顯的增加，與本研究結(jié)果類似。表4結(jié)果顯示：兩組患者血清TNF-α、IL-6、TGF-β1水平較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）；且治療后B組血清TNF-α、IL-6、TGF-β1水平較A組治療后明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05），表明在應(yīng)用RAS阻斷劑基礎(chǔ)上，雙倍劑量阿法骨化醇可以更有效地抑制炎性因子的釋放，阻斷炎癥反應(yīng)和抗纖維化，從而更好地保護(hù)腎功能。有研究指出阿法骨化醇對鈣代謝的作用較低[20-25]，可降低患者高鈣血癥的發(fā)生率，本研究中兩組患者均未出現(xiàn)高鈣血癥。

綜上所述，阿法骨化醇對IgAN患者具有減輕炎癥反應(yīng)、減少蛋白尿及保護(hù)腎功能的作用，本研究初步結(jié)果顯示阿法骨化醇0.5 μg/d劑量效果優(yōu)于0.25 μg/d劑量。當(dāng)然，由于本研究納入的樣本量偏少、時間較短，阿法骨化醇對IgAN腎臟保護(hù)作用與劑量依賴性是否相關(guān)有待進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2015-11-01 本文編輯：趙魯楓）