程思鋒 汪瓊 李春梅

[摘要] 目的 探討不同濕化方式對不上機氣管切開患者痰液性狀的影響效果。 方法 選取2013年1月～2015年10月重慶市墊江縣人民醫(yī)院收治的行氣管切開的患者54例，所有患者均未進行機械通氣。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，觀察組和對照組，每組各27例。觀察組采用輸液泵持續(xù)恒溫濕化進行氣道濕化；對照組采用間歇性人工氣道內(nèi)滴入常溫濕化液進行氣道濕化。治療兩周后，觀察并比較兩組患者的血氧飽和度及動脈血氧分壓，比較兩組的濕化效果，如痰痂形成、刺激性咳嗽、呼吸道黏膜出血、肺部感染及濕化程度。 結(jié)果 治療后第3天，觀察組1例患者感呼吸困難，予上呼吸機，退出本次研究。治療兩周后，觀察組血氧飽和度[（97.6±17.1）%]、動脈血氧分壓[（88.9±12.8）mmHg]均明顯高于對照組[（92.2±11.5）%、（70.2±9.5）mmHg]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組痰痂形成（11.54%）、刺激性咳嗽（7.69%）、呼吸道黏膜出血（7.69%）、肺部感染（0.00%）發(fā)生率明顯低于對照組（55.56%、48.15%、37.04%、22.22%），差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組濕化良好的Ⅱ度患者所占比例明顯高于對照組（80.77%比37.04%），Ⅰ度患者明顯少于對照組（7.69%比62.96%），Ⅲ度患者多于對照組（11.54%比0.00%），差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 持續(xù)恒溫濕化法可有效降低不上機氣管切開患者痰液的黏液度，氣道濕化效果顯著，值得臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 氣管切開；氣道濕化；黏液度；持續(xù)性；間歇性

[中圖分類號] R562.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（b）-0116-04

[Abstract] Objective To explore the different ways of wetting on the sputum traits of tracheotomy patients without mechanical ventilation. Methods Fifty four patients with tracheotomy from January 2013 to October 2015 in People's Hospital of Dianjiang County were selected， all of the patients were without mechanical ventilation. According to the random number table method， patients were divided into observation group and control group， with 27 cases in each group. Patients of the observation group were given the airway moist through infusion pump continuously and constant temperature； patients of the control group were given the intermittent airway wetting by normal temperature drops through artificial airway. Blood oxygen saturation and arterial blood oxygen partial pressure of patients in two groups 2 weeks after treatment were observed and compared； wetting effect such as sputum scab formation， irritating cough， respiratory tract mucous membrane bleeding， lung infection and degree of wetting of two groups were compared. Results 3 days after treatment， 1 patient of the observation group felt difficulty to breathing， and was given the breathing machine and out of this study. 2 weeks after treatment， blood oxygen saturation [（97.6±17.1）%]， arterial blood oxygen partial pressure [（88.9±12.8） mmHg] of the observation group was significantly higher than those of the control group [（92.2±11.5）%， （70.2±9.5） mmHg]， the differences were statistically significant （P < 0.05）； sputum scab formation （11.54%）， irritating cough （7.69%）， respiratory tract mucous membrane bleeding （7.69%）， incidence of pulmonary infection （0.00%） of the observation group were significantly lower than those of the control group （55.56%， 48.15%， 37.04%， 48.15%）， the differences were statistically significant （P < 0.01）； proportion of patients with Ⅱ degree good wetting in the observation group was significantly higher than that of the control group （80.77% vs 37.04%）， and patients with I degree was less than the control group （7.69% vs 62.96%）， patients with Ⅲ degree was more than the control group （11.54% vs 0.00%）， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Continuous and constant temperature airway humidification method can effectively reduce the sputum mucous degrees of tracheotomy patients without mechanical ventilation， effect of airway moist is remarkable， which is worthy of clinical application.

[Key words] Trachea incision； Airway moist； Mucus degrees； Continuous； Intermittent

氣管切開是搶救危重患者的重要治療措施之一，患者行氣管切開術(shù)后氣道失去濕化功能，極易造成呼吸道黏膜干燥，痰液干涸不易咳出，形成痰痂，甚至阻塞氣管套管，從而加重呼吸道堵塞，造成肺部感染。同時，氣管切開術(shù)侵入操作易引起致病菌直接帶入繼發(fā)肺部感染，人工氣道濕化是以液態(tài)水或水蒸氣的形式濕潤氣道黏膜，保持呼吸道黏膜纖毛正常運動和廓清功能的一種物理方法，合理的氣道濕化對于確保氣管切開患者氣道通暢、防止呼吸道感染，故氣道濕化尤為重要。目前常用的氣道濕化方式為間斷濕化，多采用氣管內(nèi)滴注濕化法，濕化液常選擇無菌注射用水、無菌生理鹽水、0.45%氯化鈉溶液、α-糜蛋白酶稀釋液等。有研究還采用持續(xù)霧化進行氣道濕化臨床效果顯著[1-3]，采用恒溫加溫方式符合呼吸道對吸入氣體溫度和濕度的要求，能持續(xù)保持氣道的濕化[4-7]。為尋求更為有效氣道濕化方法，本研究對2013年1月～2015年10月重慶市墊江縣人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的行氣管切開的患者為研究對象，比較不同氣道濕化方法的濕化效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2015年10月我院收治的行氣管切開的患者54例，其中男39例，女15例；年齡50～85歲，平均（49.5±12.9）歲；氣管切開時間15～90 d，平均（37.5±10.1）d。顱腦損傷20例，帕金森綜合征5例，腦出血16例，食管癌術(shù)后13例。排除肺部原有疾病、胸腹聯(lián)合傷、充血性心力衰竭、使用呼吸機支持等患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，觀察組和對照組，觀察組27例，其中男18例，女9例；年齡52～85歲，平均（50.9±11.2）歲；氣管切開時間15～90 d，平均（38.7±11.5）d；顱腦損傷9例，帕金森綜合征3例，腦出血9例，食管癌術(shù)6例。對照組27例，其中男21例，女6例；年齡50～83歲，平均（49.2±9.3）歲；氣管切開時間15～90 d，平均（36.3±12.7）d；顱腦損傷11例，帕金森綜合征2例，腦出血7例，食管癌術(shù)7例。兩組患者性別、年齡、氣管切開時間及疾病類別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究中兩組患者均知情同意并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會審核通過。

1.2 濕化方式

觀察組采用輸液泵持續(xù)恒溫濕化進行人工氣道濕化，濕化液選用0.45%氯化鈉溶液，操作方法為：將濕化液懸掛在輸液架上，把一次性輸液泵管插入瓶口，排氣后安裝于輸液泵上，并使輸液泵管流經(jīng)輸液恒溫器，把恒溫器的溫度恒定在32～36℃范圍內(nèi)，剪掉輸液泵管的針頭，并將其前端插入人工氣道內(nèi)5～8 cm，緩慢滴注濕化液，流速為3～8 mL/h，定時吸痰并密切觀察痰量和痰液黏稠度的變化，根據(jù)痰液黏稠度調(diào)節(jié)濕化液的滴速，但滴速不宜過快。

對照組采用間歇氣道內(nèi)滴入常溫濕化液進行氣道濕化，濕化液選用0.45%氯化鈉溶液。用一次性注射器按注射法抽取0.45%氯化鈉溶液30 mL，常溫下30～60 min推注3～5 mL濕化液及在每次吸痰前后注入濕化液3～5 mL，根據(jù)痰液的黏稠度增加或減少濕化液的用量。

兩組患者在進行氣道濕化的過程中，室溫保持在20～22℃，濕度為60%～70%。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

治療兩周后比較觀察兩組的濕化效果，觀察指標(biāo)：①血氧飽和度及動脈血氧分壓：每小時監(jiān)測1次。②痰痂形成：痰液滯留堆積形成的固狀物。③刺激性咳嗽：進行氣道濕化后，患者出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽。④呼吸道黏膜出血。⑤肺部感染：肺部聽診有雜音，或痰液檢測明確存在感染。⑥濕化程度：Ⅰ度（濕化不足）：吸痰管插入困難，痰黏稠、量少、不易吸出或咳出，肺部呼吸音粗或有干鳴音，導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，患者出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難，煩躁、紫紺、脈搏氧飽和度下降；Ⅱ度（濕化良好）即吸痰管插入順利，痰液稀薄、量適中、易吸出或咳出，患者肺部呼吸音清晰，呼吸通暢；Ⅲ度（濕化過度）即吸痰管插入順利，痰液稀薄，呈泡沫狀或水樣，量多，吸之不盡，患者頻繁咳嗽，煩躁不安，出現(xiàn)缺氧性紫紺，脈搏氧飽和度下降，肺部有大量濕啰音，血壓改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組肺功能情況比較

治療后第3天，觀察組1例患者感呼吸困難，予上呼吸機，退出本次研究。治療2周后，觀察組血氧飽和度明顯高于對照組，且動脈血氧分壓也明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 治療2周后兩組患者治療效果比較

治療2周后，觀察組痰痂形成、刺激性咳嗽、呼吸道黏膜出血、肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患者濕化程度比較

觀察組濕化良好的Ⅱ度患者明顯多于對照組，I度患者明顯少于對照組，Ⅲ度患者稍多于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

無論是呼吸系統(tǒng)疾病、顱腦外傷，還是其他系統(tǒng)的重癥患者，都面臨著氣管切開人工氣道機械通氣的可能。正常情況下，鼻咽、呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用，然而氣管切開后，使其加溫、濕化功能喪失，吸入的氣體必須由下呼吸道來加溫和濕化，因此下呼吸道水分丟失增加[8]。同時，由于氣體無法通過上呼吸道濕化而直接進入肺內(nèi)，極易導(dǎo)致呼吸道干燥、痰痂等；同時使纖毛清除功能受損加重，呼吸道彈性降低、小氣道塌陷，導(dǎo)致肺部感染、肺不張等肺部病變[9-10]，因此保持氣道黏膜濕潤非常重要。目前，氣道濕化的方法有濕方紗法濕化法、霧化加濕、氣道內(nèi)直接滴注加濕、間斷推注濕化法、超聲霧化等[11-14]，加濕效果各家報道不一。黃湘暉等[15]通過比較常規(guī)的間歇氣道滴注與持續(xù)霧化的氣道濕化效果發(fā)現(xiàn)，采用持續(xù)霧化進行氣道濕化臨床效果顯著，保證了患者的安全和舒適；陳鳳佳等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在患者氣管切開非機械通氣期間，相比于傳統(tǒng)的濕方紗法濕化法和氣道內(nèi)間斷滴注濕化液，采用濕化裝置及管道文丘里、T管裝置進行濕化更能降低痰液的黏稠度，提高患者的舒適度；劉容等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與間斷推注濕化法相比，輸液管持續(xù)滴注法克服了每次滴藥量大，引起患者刺激性喘息、咳嗽及由于刺激性咳嗽，把部分濕化液咳出，影響濕化效果等缺點。由此可見，持續(xù)氣道濕化可以更好地濕化氣管切開術(shù)后非機械通氣患者的氣道。因此，在本次研究中，筆者對觀察組患者采用了輸液泵持續(xù)氣道濕化，進一步證實了持續(xù)性氣道濕化的氣道濕化效果明顯優(yōu)于間斷推注濕化法。

由于人體吸入的氣體溫度一般為32～35℃，氣管切開后，患者喪失了正常的上呼吸道氣體加熱的功能，因此在進行人工氣道濕化時，應(yīng)首先對滴入或吸入氣道的液體或氣體進行加溫，減少冷空氣對呼吸道黏膜的刺激，使氣體進入呼吸道后溫度平穩(wěn)地升至體溫水平，并達到維持纖毛正常擺動的溫度要求[18]。江方正等[19]研究表明，在氧療中吸入氣濕化程度與氣體溫度成線性關(guān)系，吸入氣溫度越高，其濕化程度也越高，而采用恒溫加濕法對吸入氣體進行了加溫加濕，氣體的溫度和濕度比采用霧化加濕要好，故效果優(yōu)于氣切面罩型醫(yī)用霧化器[20]。本次研究中，觀察組采用輸液泵持續(xù)氣道濕化，同時采用恒溫器將濕化液的溫度恒定在32～36℃范圍內(nèi)；而對照組僅采用傳統(tǒng)的間歇性人工氣道內(nèi)滴入濕化液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組血氧飽和度、動脈血氧分壓均明顯高于對照組，觀察組痰痂、刺激性咳嗽、呼吸道黏膜出血、肺部感染發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。此外，濕化液的選擇也極為重要，目前常用于臨床的濕化液有蒸餾水、無菌注射用生理鹽水、0.45%氯化鈉溶液和0.9%氯化鈉溶液。傳統(tǒng)的濕化液是將慶大霉素、α-糜蛋白酶、地塞米松等藥物加入滅菌生理鹽水中的聯(lián)合濕化液，然而在濕化液中加入慶大霉素，雖有利于預(yù)防肺部感染，卻可能導(dǎo)致抗生素的濫用和耐藥菌株的增加，加入α-糜蛋白酶，雖有利于稀釋痰液易咳出或吸引出，但有學(xué)者提出α-糜蛋白酶可能損傷氣道黏膜[21]。而實驗結(jié)果表明，無菌注射用水主要用于氣道分泌物黏稠、脫水較多、高熱等患者，但其對氣道刺激性較大，若用量較大，極易造成氣道細(xì)胞水腫，增加氣道阻力[22]。1.25%碳酸氫鈉溶液是堿性液，具有皂化功能，可在局部形成弱堿性環(huán)境，使形成的痰痂軟化，痰液變稀薄，其效果可能優(yōu)于生理鹽水，且陳秋萍[4]的研究也表明了1.25%碳酸氫鈉溶液具有良好的氣道濕化效果，但碳酸氫鈉液具有抗酸性，大劑量使用可導(dǎo)致組織水腫、肌肉疼痛、抽搐，嚴(yán)重者可致堿中毒、加重肺水腫，因此臨床上較為少用。0.9%氯化鈉溶液作為濕化液進入呼吸道后，水分蒸發(fā)成為高滲溶液可引起支氣管水腫，氯化鈉沉積在氣管壁上，影響纖毛運動，痰液脫水、變稠，不易咳出，從而促進了痰痂的形成，減弱了呼吸道的防御功能，而0.45%氯化鈉溶液再濃縮后濃度接近生理鹽水，對氣道的刺激作用極小，可有效降低痰液黏稠度，保持纖毛運動性，保證呼吸道防御能力，有效避免了肺部感染的發(fā)生[21，23]。

濕化效果的評價標(biāo)準(zhǔn)為痰液黏稠度是否降低和引流是否通暢[24]，氣道濕化后若分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，且沒有痰痂或黏痰塊咳出，提示濕化滿意；若痰液過分稀薄、頻繁刺激性咳嗽，肺部和氣管內(nèi)聞及啰音或痰鳴音，需要經(jīng)常吸痰，說明濕化過度，應(yīng)適當(dāng)減少濕化量，反之則濕化不足[25]。本次研究中，觀察組濕化良好的患者所占比例明顯高于對照組，濕化不足的患者明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），可見采用持續(xù)恒溫法進行氣道濕化的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的間斷濕化法。

綜上所述，持續(xù)恒溫0.45%氯化鈉溶液道濕化法可有效降低不上機氣管切開患者痰液的黏液度，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，保證肺功能，氣道濕化效果顯著，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-11-28 本文編輯：趙魯楓）