鄭瓊玲

摘要：成本核算是基層醫(yī)院經(jīng)濟管理的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院財務(wù)會計制度提出的明確要求。隨著新醫(yī)改政策的實施和醫(yī)療保險制度的改革，成本核算既要減輕患者負(fù)擔(dān)，又要為醫(yī)院增收，因此提升醫(yī)院成本管理水平迫在眉睫。目前基層醫(yī)院成本核算存在諸多問題，如全院上下成本核算意識薄弱，核算過程權(quán)責(zé)不明確，缺乏監(jiān)督評價機制和成本核算信息化環(huán)境等，文章分析了這些問題，并提出了相應(yīng)的對策，如強化成本意識，明確成本管理責(zé)任制，積極引入全成本核算方法，加強網(wǎng)絡(luò)信息化及成本核算獎罰監(jiān)督機制等，以保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療成本消耗，進一步提高基層醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；成本核算；全成本核算：信息系統(tǒng)

一、成本核算對基層醫(yī)院經(jīng)營管理的重要性

基層醫(yī)院成本核算是按照《醫(yī)院財務(wù)制度》有關(guān)成本費用開支范圍的規(guī)定，依據(jù)醫(yī)院管理和決策的需要，對醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的各項耗費按照核算對象進行歸集和分配，計算出總成本和單位成本的過程，是提供相關(guān)成本信息的一項經(jīng)濟管理活動。其目的是全面、真實、準(zhǔn)確反映醫(yī)院成本信息，強化成本意識，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績效，增強醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭力。目前，基層醫(yī)院成本核算主要開展的是醫(yī)院總成本核算、科室成本核算、診次和床日成本核算?；鶎俞t(yī)院開展成本核算十分必要，成本核算可以為醫(yī)院管理層組織決策、政府部門給予財政補助及物價部門制定價格提供依據(jù)，還幫助醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭中尋求發(fā)展和維持競爭地位，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，提升管理水平，使其能為患者提供優(yōu)質(zhì)價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、基層醫(yī)院成本核算存在的問題

（一）基層醫(yī)院成本核算意識薄弱，成本管理權(quán)責(zé)不明確

目前，我國醫(yī)院在成本核算方面的實踐探索和理論研究都還不夠完善，特別是基層醫(yī)院，由于其屬于非營利性事業(yè)單位，導(dǎo)致管理層普遍注重醫(yī)療水平而忽視了成本核算管理對醫(yī)院的重要性，以至全院員工沒有形成這方面的意識，成本管理權(quán)責(zé)不明確。同時醫(yī)院不重視對成本核算管理人員的培訓(xùn)，知識體系陳舊，不能滿足現(xiàn)代醫(yī)療成本核算的需求。

（二）基層醫(yī)院成本核算清產(chǎn)核資工作不到位

目前，基層醫(yī)院的財產(chǎn)物資以科室為單位進行領(lǐng)用，但未對各核算單位的資產(chǎn)進行全面清查，導(dǎo)致有的固定資產(chǎn)已調(diào)撥到其它科室，但未辦理相關(guān)手續(xù)，部分該報廢的固定資產(chǎn)沒報廢或漏提折舊，造成固定資產(chǎn)賬實不相符。高值耗材收支不同步，部分已確認(rèn)收入，但遲遲未辦理出庫手續(xù)，導(dǎo)致收入支出不配比。部分藥品耗材領(lǐng)用沒有直接在管理系統(tǒng)中反映，沒有杜絕白條頂賬現(xiàn)象。這些因素都對成本核算產(chǎn)生影響。

（三）基層醫(yī)院成本核算缺乏網(wǎng)絡(luò)信息化管理

基層醫(yī)院順利實施成本核算需要網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)支持，但由于醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息不完善，造成科室收入互竄，劃分不清，編碼設(shè)置有誤，收費項目混亂，開單科室和執(zhí)行科室收入項目不匹配，不能把所有醫(yī)療收入計入信息系統(tǒng)，還存在手工計收入現(xiàn)象。此外，基層醫(yī)院各信息系統(tǒng)之間接口缺少模塊聯(lián)接，不能實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，數(shù)據(jù)的手工整理核對浪費時間，降低了成本核算的工作效率和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

（四）基層醫(yī)院忽略成本核算測評、監(jiān)督與獎罰環(huán)節(jié)

目前基層醫(yī)院成本核算雖然與經(jīng)濟效益掛鉤，但普遍不重視成本預(yù)算、成本控制、成本分析工作，成本核算停留在粗放型管理，成本分析流于形式，缺乏全程監(jiān)督，缺少獎罰制度，無法激勵全院人員參與成本核算的積極性。

三、基層醫(yī)院成本核算問題的解決措施和建議

（一）強化成本核算意識，明確全院成本管理責(zé)任制

基層醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的成本核算部門，由院長負(fù)責(zé)，以財務(wù)部門為中心，其他科室應(yīng)積極配合。成本核算部門要在全院上下廣泛宣傳，詳細(xì)講解，分批分次組織成本核算一線人員進行教育培訓(xùn)，夯實職工成本核算知識，提高職工成本意識，減少浪費，深刻領(lǐng)會成本核算的意義。建立健全全院成本管理責(zé)任制，醫(yī)院全體員工依據(jù)所承擔(dān)的工作職責(zé)，承擔(dān)相應(yīng)的成本責(zé)任，實行全過程的成本管理責(zé)任制。在成本核算中，財務(wù)部門是主要實施部門，通過對成本進行科學(xué)歸集分配，健全成本核算體系，通過成本預(yù)測、成本計劃、成本控制、成本核算、成本分析和成本考核，真實反映醫(yī)院財務(wù)狀況和經(jīng)營成果，挖掘降低成本的潛力。財務(wù)部門設(shè)立專職成本核算崗位，加強對成本核算人員專業(yè)素質(zhì)及道德素養(yǎng)的培訓(xùn)，避免因人員素質(zhì)因素導(dǎo)致成本核算失誤。

（二）積極引入全成本核算方法，實現(xiàn)全方位管理

基層醫(yī)院應(yīng)積極引入全成本核算，改善原有成本核算的弊端，還應(yīng)將財政項目補助支出所形成的固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷納入成本核算范圍。建立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟責(zé)任制，確定成本責(zé)任層次，建立成本責(zé)任單位，組成一個縱橫交錯的責(zé)任成本體系。把全院科室分為臨床服務(wù)類（如外科、內(nèi)科等）、醫(yī)療技術(shù)類（如放射科、檢驗科、彩超等）、醫(yī)療輔助類（如供應(yīng)室、設(shè)備維修、布類倉庫等）、管理后勤類（如院辦、財務(wù)科、總務(wù)科等）四大類，以會計核算為基礎(chǔ)，將醫(yī)療服務(wù)過程中的全部成本費用全部計入科室成本，按照一定原則和標(biāo)準(zhǔn)攤銷計入科室費用。此外，還應(yīng)做好間接費用的分?jǐn)偅謹(jǐn)倕?shù)可按編制人數(shù)、工作量、各項目的收入比例分配、藥品收入比例分配等，采用五級分?jǐn)偡?，形成“至上而下”自主管理與控制的完整體系。應(yīng)依靠全成本核算管理軟件做到收入支出配比。開展全成本核算，實現(xiàn)全方位管理，增加量化考核指標(biāo)，如收住病人數(shù)、床位使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等，不盲目追求經(jīng)濟利益最大化，而是通過技術(shù)進步和創(chuàng)新提高治愈率，縮短病人住院天數(shù)，加快病房周轉(zhuǎn)，減少病人負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院經(jīng)濟收入。同時，調(diào)動全院員工參與成本核算積極性，加強各科室之間的制約和監(jiān)督，制定合理消耗定額。

（三）明確固定資產(chǎn)、耗材、藥品的采購、定價、調(diào)撥、清查等管理環(huán)節(jié)

基層醫(yī)院開展成本核算，需對各科室資產(chǎn)進行全面清查，包括資產(chǎn)清查、產(chǎn)權(quán)登記、價值確認(rèn)和資產(chǎn)核實等內(nèi)容，為成本核算工作提供可靠的數(shù)據(jù)來源。設(shè)備科和庫房管理人員要重點監(jiān)管單價高、收費高的耗材，對科室領(lǐng)用的高值材料采用“實耗實消”的原則。固定資產(chǎn)實行院科三級管理，并對固定資產(chǎn)的資金來源進行區(qū)分，為科室計提固定資產(chǎn)折舊成本提供依據(jù)，兩個以上科室合用的設(shè)備，應(yīng)按工作量進行分配。同時，為避免科室單純追求利潤，過度醫(yī)療，還要制定相應(yīng)的合理用藥評估辦法，通過定期考評加以監(jiān)督。醫(yī)院還應(yīng)成立控費領(lǐng)導(dǎo)小組，主要負(fù)責(zé)臨床用藥、耗材、檢查檢驗等醫(yī)療行為合理性審查，并作出評價；負(fù)責(zé)新增耗材采購品種的審批、耗材價格的確定或調(diào)整；耗材采購流程的制定監(jiān)管；控費制度的擬定、貫徹、實施、督查。對固定資產(chǎn)、耗材、藥品的規(guī)范管理，既要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還應(yīng)降低耗材藥品的成本。同時，對財產(chǎn)物資采用電算化管理，定期與財務(wù)部門核對，做到賬賬相符、賬卡相符、賬實相符。

（四）提高醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)信息化，引進全成本核算管理軟件

基層醫(yī)院應(yīng)完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立醫(yī)院成本核算信息平臺，現(xiàn)行醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、財務(wù)會計系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、庫存物資管理系統(tǒng)、人事考勤系統(tǒng)等通過接口模塊聯(lián)接，實現(xiàn)各系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自如對接與共享及成本數(shù)據(jù)實時提取和分析，通過全成本核算管理軟件，最終全面實現(xiàn)醫(yī)院各項成本實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常，追蹤成本變化原因，確保成本核算數(shù)據(jù)的一致性、準(zhǔn)確性。

（五）制定實施成本核算的測評、監(jiān)督與獎罰機制

基層醫(yī)院應(yīng)定期考核各科室成本計算完成情況，采取每月初檢，半年考核，年終總考核。成本考核主要指標(biāo)是成本降低率、人均管理費用、人均創(chuàng)收額等，通過成本分析檢查醫(yī)院降低成本計劃完成情況，找出節(jié)超原因，從而挖掘降低成本潛力，提高管理水平。醫(yī)院成本核算部門需要建立嚴(yán)格的審核制度，對各科室成本進行經(jīng)常性的檢查和監(jiān)督，定期會審成本報表，并提出審核意見。對弄虛作假、徇私舞弊、貪污受賄等違反財經(jīng)紀(jì)律行為要及時制止并相應(yīng)處罰，對成本核算中做出突出成績，創(chuàng)出效益的管理人員以予獎勵。

綜上所述，基層醫(yī)院成本核算的實踐和理論雖都在探索中不斷完善，但目前仍存在困難阻礙了基層醫(yī)院的經(jīng)濟運行，為了促使基層醫(yī)院能夠持續(xù)健康的發(fā)展，應(yīng)根據(jù)成本核算的現(xiàn)狀，不斷借鑒企業(yè)的管理經(jīng)驗，制定有效的解決措施，提出創(chuàng)新的改革方案，使患者和醫(yī)院共同受益，為醫(yī)院的發(fā)展樹立良好的口碑。

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（作者單位：龍巖市永定區(qū)醫(yī)院）