王海燕 王建忠

摘要：文章采用分層抽樣方法，通過(guò)文獻(xiàn)研究和專(zhuān)家咨詢(xún)?cè)O(shè)計(jì)患者認(rèn)同度調(diào)查的Likert量表，對(duì)藥品零差率政策實(shí)施后，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)環(huán)境和政策效果進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果顯示實(shí)行藥品零差率政策后，患者認(rèn)同次均藥品費(fèi)用有明顯下降，但醫(yī)療環(huán)境和服務(wù)態(tài)度并沒(méi)有明顯改善，對(duì)零差率政策的總體實(shí)施效果認(rèn)同度較高。藥品零差率政策一定程度上緩解了患者的藥品負(fù)擔(dān)，但總體醫(yī)療費(fèi)用下降不明顯，服務(wù)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度和配套制度需進(jìn)一步完善。

關(guān)鍵詞：藥品零差率；患者認(rèn)同度；政策效果

藥品零差率政策作為縣級(jí)公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容，其目的是通過(guò)加大政府投入，消除醫(yī)院的趨利行為，更好的體現(xiàn)基層醫(yī)院的公益性和機(jī)制效應(yīng)?？h級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成后，患者的藥品費(fèi)用是否真的像原來(lái)預(yù)期的那樣有所降低，取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利環(huán)節(jié)是否對(duì)醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、服務(wù)環(huán)境和總體醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生影響？是否對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員勞務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)和工作積極性產(chǎn)生影響？政策的實(shí)施是否真正讓廣大人民群眾受益，讓基層的患者切實(shí)地感受到醫(yī)療改革帶來(lái)的實(shí)惠？本文從以上幾個(gè)主要問(wèn)題作為切入點(diǎn)，對(duì)新疆縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成后患者的認(rèn)同度開(kāi)展調(diào)查，從而對(duì)政策實(shí)施效果進(jìn)行探討。

一、對(duì)象與方法

（一）調(diào)查對(duì)象及方法

新疆縣級(jí)公立醫(yī)院共有149家，分布區(qū)域廣距離遠(yuǎn)，且南北疆經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，因此分層抽樣選取10家實(shí)行藥品零差率政策的縣級(jí)公立醫(yī)院，對(duì)前來(lái)就診的門(mén)診和住院患者隨機(jī)發(fā)放問(wèn)卷200份，共計(jì)回收 183 份，刪除明顯有錯(cuò)誤回答、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等問(wèn)卷之后，最終有效問(wèn)卷為171份，總體有效率為85.5%。

（二）調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)

綜合運(yùn)用文獻(xiàn)研究和專(zhuān)家咨詢(xún)法，結(jié)合顧客滿(mǎn)意度模型和患者就診體驗(yàn)流程，自行研制問(wèn)卷，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查分析，經(jīng)過(guò)信度和效度檢驗(yàn)，形成了本研究的正式調(diào)查問(wèn)卷（見(jiàn)附表），問(wèn)卷采用李克特量表5級(jí)度量進(jìn)行打分。

二、結(jié)果

171名有效樣本中，男性占49.1%，女性占50.9%，年齡分布在12～70歲之間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村患者占比約為72%，90%以上的患者參加了醫(yī)保，職業(yè)遍及各行各業(yè)。

（一）樣本數(shù)據(jù)的信度

采用SPSS 20. 0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行信度效度驗(yàn)證。

1. 樣本正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果

Kline認(rèn)為在結(jié)構(gòu)方程數(shù)據(jù)分析中，若是樣本數(shù)據(jù)觀察變量的偏度系數(shù)的絕對(duì)值大于3，峰度系數(shù)絕對(duì)值大于8，可能偏離正態(tài)分布，本文對(duì)正式問(wèn)卷共計(jì)30個(gè)題項(xiàng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了正態(tài)性檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示所有變量的偏度系數(shù)絕對(duì)值均小于3，且峰度系數(shù)絕對(duì)值均小于8，樣本數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布。

2. 樣本數(shù)據(jù)的信度分析

本研究采用（題項(xiàng)-總體相關(guān)系數(shù)）和 Cronbachа一致性系數(shù)進(jìn)行信度分析，結(jié)果所有題項(xiàng)的CITC值都大于0.5，大部分在0. 8以上，八個(gè)維度的а系數(shù)值在0. 88～0. 95之間， 影響因素量表的а系數(shù)值為 0. 979，總體滿(mǎn)意度的а系數(shù)值為0. 897，滿(mǎn)意度結(jié)果量表的а系數(shù)值為0.876。吳明隆認(rèn)為題項(xiàng)-總體相關(guān)系數(shù)（CITC值）最好大于0.50；對(duì)于Cronbachа系數(shù)，各分量表（或維度）的а信度系數(shù)最好高于0.60，整個(gè)量表的а信度系數(shù)最好高于0.80。

（二）醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的認(rèn)同情況

縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率政策后，患者對(duì)各個(gè)項(xiàng)目的收費(fèi)情況及總體醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的認(rèn)同情況見(jiàn)圖1所示。

由圖1不難發(fā)現(xiàn)，縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成后，醫(yī)院的藥品費(fèi)用下降認(rèn)同度很高，患者實(shí)實(shí)在在地感受到了藥品費(fèi)用下降帶來(lái)的好處，但一次性醫(yī)用耗材費(fèi)用沒(méi)有明顯下降，甚至有52.6%的患者認(rèn)為一次性耗材費(fèi)用有所上升。在藥品費(fèi)用下降的同時(shí)，絕大部分患者表示醫(yī)院的檢查費(fèi)用、掛號(hào)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)提高了，46.8%的患者認(rèn)為總體醫(yī)療費(fèi)用水平不降反升。掛號(hào)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，應(yīng)該有服務(wù)技能的等級(jí)差異，但檢查費(fèi)用提高，說(shuō)明醫(yī)院可能存在過(guò)度檢查的現(xiàn)象。

（三）醫(yī)護(hù)技術(shù)及服務(wù)態(tài)度的認(rèn)同情況

實(shí)行藥品零差率政策后，公立醫(yī)院減少的收入要依靠財(cái)政投入來(lái)彌補(bǔ)，而不同地區(qū)的財(cái)政能力會(huì)造成不同的公立醫(yī)院苦樂(lè)不均，這又涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的工資、獎(jiǎng)金和福利待遇問(wèn)題，這樣是否會(huì)影響到醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、服務(wù)態(tài)度和服務(wù)技能的提升？圖2是患者對(duì)公立醫(yī)院工作人員的醫(yī)護(hù)技術(shù)與服務(wù)態(tài)度的認(rèn)同情況。

由圖2可以看出，患者對(duì)醫(yī)技能力信賴(lài)的認(rèn)同度相差最大，說(shuō)明實(shí)行藥品零差率政策后，醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)高超，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，值得患者信賴(lài)。但在總體服務(wù)態(tài)度上，患者對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的服務(wù)態(tài)度不滿(mǎn)意程度較高，不滿(mǎn)意的人數(shù)約占40%以上，原因可能是收入銳減在一定程度上挫傷了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，使投入與回報(bào)、風(fēng)險(xiǎn)與收益不對(duì)等。所以如何對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行合理的補(bǔ)償，提高醫(yī)務(wù)工作人員的積極性，提高他們的醫(yī)療服務(wù)技能和服務(wù)質(zhì)量，這需要公立醫(yī)院改革盡快完善相應(yīng)的配套制度體系建設(shè)。

（四）醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療設(shè)施的認(rèn)同情況

縣級(jí)公立醫(yī)院在年?duì)I業(yè)收入額、規(guī)模、設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)方面明顯不如省會(huì)城市的三甲醫(yī)院，實(shí)行藥品零差率政策后，患者對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的環(huán)境以及設(shè)備滿(mǎn)足基層群眾就醫(yī)需求的認(rèn)同情況見(jiàn)圖3所示。

由圖3可知，患者對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院就診的便利情況認(rèn)同度相差最大，患者認(rèn)為縣級(jí)公立醫(yī)院掛號(hào)方便，就醫(yī)便利，節(jié)約時(shí)間，這與我們?nèi)粘Ｒ?jiàn)到的情況是符合的，往往那些大城市的有名氣的三甲醫(yī)院提前一周就要預(yù)約掛號(hào)，這是我國(guó)醫(yī)療資源配置不合理的結(jié)果，所以縣級(jí)公立醫(yī)院的改革就顯得尤為重要，它有助于緩解醫(yī)療資源分配不均勻的現(xiàn)象。但患者對(duì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的先進(jìn)性的認(rèn)同度相差最小，即縣級(jí)公立醫(yī)院的設(shè)備還沒(méi)有充分滿(mǎn)足患者的就醫(yī)需求。藥品零差率政策的實(shí)施對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院整體的就醫(yī)環(huán)境影響不大，75%的患者認(rèn)同目前醫(yī)療環(huán)境良好。

（五）醫(yī)療效果及政策評(píng)價(jià)的認(rèn)同情況

藥品零差率政策的實(shí)施是否得到了群眾認(rèn)同，是否實(shí)現(xiàn)了預(yù)期的政策效果，是縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)一步推行和完善零差率政策的基石。

由圖4可知，患者對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率政策很滿(mǎn)意，認(rèn)同度相差最大，能使廣大群眾受益；對(duì)公立醫(yī)院恢復(fù)公益性的認(rèn)同度相差較小，對(duì)就醫(yī)預(yù)期和治療效果有較高的認(rèn)同度，但也有近三分之一的患者不了解零差率藥品目錄情況。

三、討論及建議

（一） 藥品費(fèi)用下降，檢查費(fèi)用上升，總體醫(yī)療費(fèi)用水平下降不明顯

縣級(jí)醫(yī)院實(shí)行零差率政策后，患者普遍認(rèn)同藥品費(fèi)用有了明顯下降，用藥合理，達(dá)到了預(yù)期的就醫(yī)效果，但患者也明顯感受到檢查費(fèi)用、掛號(hào)費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用上升，總體費(fèi)用水平下降不明顯，這一方面是由于財(cái)政補(bǔ)助苦樂(lè)不均，醫(yī)院另謀出路的結(jié)果，另一方面是由于目前的價(jià)格機(jī)制不合理所致。因此，要切實(shí)實(shí)現(xiàn)政策效果，需要在加大財(cái)政投入的情況下，還需要加強(qiáng)醫(yī)院的全成本核算，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要合理定價(jià)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值也要合理分級(jí)體現(xiàn)。

（二）醫(yī)院需要超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)才能維持生存的局面仍未有效解決

由于取消了“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策，醫(yī)務(wù)人員需要靠超負(fù)荷工作，通過(guò)多增加門(mén)診、住院人次，多開(kāi)藥、多檢查來(lái)增加業(yè)務(wù)收入，一方面容易導(dǎo)致過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)療資源浪費(fèi)情況；另一方面導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員常期處于超負(fù)荷狀態(tài)，出現(xiàn)“應(yīng)診”病現(xiàn)象，回答問(wèn)題簡(jiǎn)單化，溝通不充分，服務(wù)不熱情，天天應(yīng)付日常工作，又陷入無(wú)時(shí)間鉆研業(yè)務(wù)，科技成果出不來(lái)，醫(yī)療質(zhì)量提不高的惡性循環(huán)。因此，財(cái)政投入總額和補(bǔ)償方式需合理設(shè)計(jì)，對(duì)各醫(yī)院的費(fèi)用總量和門(mén)診、住院均次費(fèi)用要定期進(jìn)行分析與合理調(diào)整，指導(dǎo)醫(yī)院從追求門(mén)診、住院病人數(shù)量轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)、質(zhì)量、安全、技術(shù)上。

（三）醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值仍然沒(méi)有得到充分體現(xiàn)，醫(yī)院人力資源配置問(wèn)題沒(méi)有得到合理解決

醫(yī)改后，門(mén)診、住院人次處于增長(zhǎng)趨勢(shì)，醫(yī)療服務(wù)環(huán)境和服務(wù)氛圍并沒(méi)有明顯惡化，但患者認(rèn)為縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)技能力和醫(yī)療設(shè)備仍不能滿(mǎn)足需要，還需要進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療人員的技能提升。

（四）藥品零差率政策的實(shí)施總體上得到了患者較高地認(rèn)同

藥品零差率政策的實(shí)施總體上得到了患者較高的認(rèn)同度，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境和服務(wù)效果有一定的促進(jìn)作用，但還需進(jìn)一步完善配套制度的制定和實(shí)施，才能更好的推進(jìn)醫(yī)改，實(shí)現(xiàn)預(yù)期的改革目標(biāo)。

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*本文系2013年度教育部人文社會(huì)科學(xué)研究一般項(xiàng)目“藥品零差率下新疆縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償現(xiàn)狀分析與對(duì)策研究”（13YJA630036）的階段性成果。

（作者單位：新疆財(cái)經(jīng)大學(xué)會(huì)計(jì)學(xué)院）