徐兵 任曉芳 尹嵩

摘要：目的 采用臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)骶部慢性傷口，并對(duì)其臨床治療效果進(jìn)行分析。方法 入選我院2013年3月～2015年3月收治的36例骶部慢性傷口患者作為觀察對(duì)象，術(shù)前做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，設(shè)計(jì)皮瓣并采取臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)骶部傷口，術(shù)后供區(qū)直接縫合，放置引流管，給予抗感染治療。結(jié)果 本組36例骶部慢性傷口患者均一期愈合，皮瓣供區(qū)直接縫合，皮瓣色澤、外觀及血運(yùn)良好，隨訪期間未見復(fù)發(fā)及異常病例。結(jié)論 臀上動(dòng)脈穿支皮瓣血運(yùn)豐富，應(yīng)用范圍大，切取方便，皮瓣供區(qū)可直接縫合，術(shù)后局部循環(huán)及外觀良好，對(duì)骶部慢性傷口進(jìn)行修復(fù)，其臨床療效可靠。

關(guān)鍵詞：骶部慢性傷口；穿支皮瓣；外科修復(fù)

骶部慢性傷口遷延不愈，主要因感染及血液循環(huán)障礙所致，部分感染深達(dá)骨組織，因而愈合比較遲緩。臨床上采用非手術(shù)療法對(duì)骶部慢性傷口進(jìn)行治療，可有效緩解患者傷口造成的痛苦，但即使如此，仍需實(shí)施手術(shù)治療[1]。以往選取臀大肌肌皮瓣對(duì)骶部較廣傷口進(jìn)行修復(fù)，但術(shù)后失敗導(dǎo)致傷口進(jìn)一步擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)較大[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2013年3月～2015年3月入選我院收治的骶部慢性傷口患者共36例，男性患者21例，女性患者15例；年齡22～72歲，平均（41.5±3.6）歲；病程4個(gè)月～4年，平均（2.1±0.8）年。其中放射性潰瘍3例，骶骨瘤術(shù)后感染性傷口6例，褥瘡27例；傷口深至骶骨，骨皮質(zhì)均有暴露，并形成膿腔。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，采用敏感抗生素控制感染；清除壞死組織，部分壞死組織給予擴(kuò)創(chuàng)及鑿除處理；術(shù)前30 min，自傷口體表開口處，使用注射器灌注少量亞甲藍(lán)；采用0.9%氯化鈉溶液對(duì)傷口進(jìn)行反復(fù)沖洗，并嚴(yán)格止血。

1.2.2皮瓣設(shè)計(jì) 股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘間做一連線，靠近連線，在臀上區(qū)域選擇較粗的穿支動(dòng)脈；以外側(cè)穿支點(diǎn)為中心，設(shè)計(jì)帶蒂臀上動(dòng)脈穿支皮瓣。臀上動(dòng)脈穿支皮瓣切取面積最大為10 cm×20 cm；選擇與創(chuàng)面大小相當(dāng)?shù)钠ぐ?，若皮瓣面積過大，考慮保留2條穿支，或選擇較粗穿支。

1.2.3操作步驟 患者采取全麻，取俯臥位，清除壞死組織，對(duì)傷口進(jìn)行沖洗；依據(jù)所設(shè)計(jì)的皮瓣，切開皮膚及部分深筋膜肌膜，采取鈍性分離，確認(rèn)穿支血管及蒂部部位；術(shù)中操作過程中對(duì)皮瓣血運(yùn)情況進(jìn)行觀察，出現(xiàn)血運(yùn)障礙時(shí)及時(shí)做以處理；供瓣區(qū)和術(shù)區(qū)全層縫合，術(shù)區(qū)放置引流管引流。手術(shù)操作結(jié)束后，給予抗凝、抗炎、止痛等常規(guī)治療，嚴(yán)密觀察皮瓣顏色、溫度及血運(yùn)情況；術(shù)后48～72 h拔除引流管，換藥1次/3 d，術(shù)后2 w可將縫線安全拆除。

2 結(jié)果

36例骶部慢性傷口患者臀上動(dòng)脈穿支皮瓣成活，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，均一期愈合；隨訪5～24個(gè)月，愈合皮瓣外形良好，色澤及外觀令人滿意，臀大肌功能正常；供瓣區(qū)直接縫合，未見傷口裂開及局部凹陷，隨訪期間無復(fù)發(fā)病例。

典型病例：某40歲女性患者，骶部放射性潰瘍反復(fù)發(fā)作長(zhǎng)達(dá)3年，周緣皮膚發(fā)生感染，骶骨有外露。2014年6月采取臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)傷口，經(jīng)手術(shù)操作徹底清除壞死組織，鑿除壞死死骨，設(shè)計(jì)臀上動(dòng)脈穿支皮瓣，術(shù)區(qū)及供瓣區(qū)直接進(jìn)行縫合，術(shù)后第15 d拆除縫線，隨訪期間未見復(fù)發(fā)及異常情況。

3 討論

骶部慢性傷口是臨床常見現(xiàn)象，主要因神經(jīng)支配喪失、體位活動(dòng)受限及血循環(huán)障礙等因素所致；如果深部組織暴露，骶部傷口面積較大，一般考慮采取手術(shù)進(jìn)行治療。以往選取臀大肌肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)，其剝離面積及創(chuàng)傷較大，因而手術(shù)效果并不理想[3]。

穿支皮瓣是修復(fù)深度軟組織缺損的理想皮瓣，其以肌皮瓣為基礎(chǔ)，是以穿出肌間隔和肌肉的細(xì)小動(dòng)脈為軸的軸型皮瓣，可對(duì)皮膚、淺筋膜供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)。從解剖學(xué)角度來看，穿支動(dòng)脈可以分為肌間隙筋膜和肌肉血管的皮膚穿支動(dòng)脈兩種類型。需要注意的是[4]，穿支皮瓣對(duì)供瓣區(qū)的破壞減少，但其血管細(xì)小，存在一定變異情況，操作者必須借助顯微外科技術(shù)和血管探測(cè)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)。盡管如此，穿支皮瓣的臨床應(yīng)用價(jià)值依舊很高。其中臀上動(dòng)脈穿支皮瓣作為穿支皮瓣的一種，在局部軟組織缺損的修復(fù)治療方面具有明顯作用。本研究結(jié)果顯示患者術(shù)區(qū)均一期愈合，皮瓣色澤、外觀令人滿意，血運(yùn)良好，皮瓣供區(qū)直接縫合，未見復(fù)發(fā)及異常病例，提示臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)骶部慢性傷口，其療效安全可靠。臀上動(dòng)脈穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)是：臀上動(dòng)脈始于髂內(nèi)動(dòng)脈后干，穿梨狀肌上孔、出骨盆，其淺支位于臀大肌下，供應(yīng)臀大肌，穿支穿至骶尾皮下，供應(yīng)皮膚及筋膜；臀上動(dòng)脈穿支主要在髂后上棘和大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)2/3處分布，且解剖標(biāo)志固定[5]。設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，一般以股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線為縱軸，臀區(qū)具有眾多穿支，彼此間互相吻合，有一定的選擇余地，根據(jù)臨床需要，可供選擇的有多穿支聯(lián)合皮瓣、單穿支皮瓣、逆行帶蒂轉(zhuǎn)位等。若以股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線為縱軸[6]，獲取的臀上動(dòng)脈穿支皮瓣面積可達(dá)10 cm×22 cm，且連線上、中1/3交點(diǎn)處分布有較大穿支。

本研究采用臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)骶部慢性傷口，總結(jié)其手術(shù)操作優(yōu)點(diǎn)如下：①血管解剖標(biāo)志固定，術(shù)前行臀部MRI檢查便于篩選；②手術(shù)操作對(duì)臀大肌損傷的影響甚微，能夠完好保留臀大肌功能及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；③修復(fù)后臀部外形良好，若采用雙側(cè)臀上動(dòng)脈皮瓣對(duì)骶部傷口進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后可完好保留臀部外觀；④手術(shù)切取皮瓣的面積較大，游離較長(zhǎng)蒂部對(duì)較大缺損傷口進(jìn)行修復(fù)，其手術(shù)效果良好；⑤皮瓣血供十分豐富，皮下深筋膜及脂肪組織的抗壓性功能良好；⑥皮瓣修復(fù)治療后，供區(qū)一般無需進(jìn)行植皮操作，術(shù)后傷口可直接縫合，且手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，臨床治療安全可靠。

綜上所述，依據(jù)擴(kuò)創(chuàng)后的傷口面積及深度，對(duì)所需皮瓣進(jìn)行調(diào)整和設(shè)計(jì)，自深筋膜層對(duì)皮瓣進(jìn)行切取，其皮瓣血運(yùn)可靠，傷口填塞效果良好，可直接縫合供區(qū)，對(duì)局部循環(huán)及外觀無明顯影響。因此，采用臀上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)骶部慢性傷口，具有一定的臨床療效。

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編輯/翟辰萬