何小紅 劉將偉

經(jīng)鼻腔置入胃管行持續(xù)胃腸減壓術(shù)是臨床護(hù)理工作中有效、方便、安全的胃腸減壓方法，但清醒或老年等患者置管時，如果存在胃管質(zhì)地較硬或其在聲門口盤曲及患者自身存在病變等原因，可能并發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位[1]。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位一旦發(fā)生，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和處理，導(dǎo)致患者聲音嘶啞，咽痛、吞咽困難等嚴(yán)重時將會給患者產(chǎn)生極大的危害[2]。筆者對我院1例經(jīng)鼻腔置入胃管行持續(xù)胃腸減壓術(shù)后并發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的患者進(jìn)行隨訪觀察，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，60歲，體重60kg，于2015年7月8日11：20因"下腹部疼痛2 d"在院外治療效果不佳于我院就診。查體：神清合作，表情痛苦，營養(yǎng)良好，語言流利。頭頸部、軀干、脊柱四肢等無異常。腹部平坦，腹硬，右下腹壓痛，反跳痛，肌緊張，未觸及包塊。血常規(guī)：WBC13×109/L。腹腔B超：腹腔積液。腹部CT：腹腔積液、闌尾炎。治療：①補(bǔ)液抗感染對癥；②擬積極作好術(shù)前準(zhǔn)備，行急診闌尾切除術(shù)。遵醫(yī)囑于術(shù)前10min行經(jīng)鼻腔置入胃管行持續(xù)胃腸減壓術(shù)，置管時患者喉部反射較明顯，第二次置管成功，置管后抽出草綠色渾濁液（50 ml）?；颊咴诔掷m(xù)硬脊膜外腔麻醉下行急診闌尾切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后于17：10安全清醒返回病房。術(shù)后第1 d，患者出現(xiàn)聲音嘶啞及咽喉部不適。當(dāng)日9：00遵醫(yī)囑停持續(xù)胃腸減壓，但聲音嘶啞，感咽喉部有痰，鼓勵患者咳嗽排痰，但無痰液排出。7月10日遵醫(yī)囑給予糜蛋白酶4000單位、生理鹽水10ml超聲霧化吸入bid，但患者聲音嘶啞，吞咽困難無明顯好轉(zhuǎn)，7月15日請我院五官科醫(yī)生會診，作耳鼻喉內(nèi)窺鏡檢查示：舌根淋巴濾泡增生，右側(cè)聲帶麻痹，動度差。診斷為：右側(cè)聲帶麻痹原因待查。會診意見：繼續(xù)給予抗炎，增加地塞米松10mg靜滴qd治療。經(jīng)治療后患者聲音嘶啞及吞咽困難癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，2015年7月22日患者四川省人民醫(yī)院就診，診斷"環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位"，經(jīng)過在四川省人民醫(yī)院門診行環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位及對癥治療。8月25日患者聲音嘶啞好轉(zhuǎn)，無咽喉不適癥狀。

2 原因分析

2.1解剖特點(diǎn) 關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，在外力作用下容易引起脫位。杓狀軟骨，又名披裂軟骨，位于環(huán)狀軟骨板后上緣。三角錐形，左右各一，頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)。底的前角名聲突，聲帶后端附著于此；底的外側(cè)角名肌突，為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處，影響聲門的開放與關(guān)閉。環(huán)杓關(guān)節(jié)由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關(guān)節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌、環(huán)杓韌帶等組成。功能通過兩側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)的滑動和跨動來完成對聲門的開閉，是一對活動靈活的關(guān)節(jié)[3]。

2.2患者因素 清醒患者插管，咽反射增強(qiáng)，喉肌痙攣，使組織受損、關(guān)節(jié)脫位頸部短粗，聲門暴露困難，視野不清；年老體弱、久病衰弱、肌張力減低；疾病引起環(huán)杓關(guān)節(jié)韌帶退行性變；終末期腎病可致喉關(guān)節(jié)改變、喉部腫瘤侵入、長期糖皮質(zhì)激素使用等。

2.3操作因素 首先由Kerman（1973）報(bào)道，是一種罕見的氣管插管并發(fā)癥。國內(nèi)最早提出環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位概念是上海的王鵬萬，經(jīng)咽喉部的氣道、消化道插管操作是導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的主要原因。估計(jì)發(fā)生率為0.029%。左側(cè)杓狀軟骨前脫位多發(fā)，因操作者左手握喉鏡，導(dǎo)管從右側(cè)插入喉腔；向前脫位，①鏡片置入過深；②喉鏡顯露聲門，鏡片牽拉會厭張力過大，碰撞杓狀軟骨；③尋求聲門裂隙時導(dǎo)管尖端或?qū)局苯禹斪茶紶钴浌?。向后脫位則與麻醉時導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎曲部向后外擠壓杓狀軟骨有關(guān)。與麻醉醫(yī)生缺乏操作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)不熟練有關(guān)！插管時機(jī)掌握不好；危重患者搶救插管時，急于求成，動作粗暴；清醒患者插管，動作太快，喉部反射明顯時強(qiáng)行插管；插管失誤以及助手在胸部或喉體按壓；管芯使用不當(dāng)；在誘導(dǎo)麻醉未充分下氣管插管，引起患者吞咽及嗆咳過頻等動作致喉頭上下牽拉，易致杓狀軟骨脫位。氣管插管拔管時由于氣囊放氣不足，套囊仍有部分充盈時強(qiáng)行拔出，造成杓狀軟骨向后、外移位[4]。

2.4其他因素 胃管置入及留置。急性胰腺炎患者，脫位發(fā)生在留置胃管后，發(fā)生的原因是多次置胃管，胃管質(zhì)地較硬，胃管在聲門口盤曲，牽拉杓狀軟骨引起。胃管長期位于中間位置，喉返神經(jīng)后側(cè)支受壓或肌肉痙攣，可導(dǎo)致杓狀軟骨部分、環(huán)狀軟骨后潰瘍形成、感染、聲門功能障礙[5]。

3 臨床表現(xiàn)

聲嘶、咽下困難、喉痛、飲水嗆咳，甚至失聲。脫位的分類解剖位置：左、右脫位。脫位方向：前、后脫位。

4 診斷方法

CT檢查、纖支鏡、直接喉鏡、支氣管鏡和食道鏡、喉肌電圖動態(tài)頻閃喉鏡等環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，可見正常聲帶的粘膜波，雙側(cè)對稱，有周期性和規(guī)律性，振幅正常。

治療方法：環(huán)杓關(guān)節(jié)閉合復(fù)位，即杓狀軟骨撥動術(shù)。一般在發(fā)生脫位后24～48h內(nèi)進(jìn)行，效果好，時機(jī)在越早越好前提下，視患者情況靈活掌握。效果：取決于手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者脫位后時間長短，一般均需經(jīng)2～3次，且需要患者密切配合。向后外方脫位，將復(fù)位器置于患側(cè)梨狀窩底部，順環(huán)杓節(jié)運(yùn)動軌跡向前向內(nèi)撥動杓狀軟骨；向前向內(nèi)側(cè)脫位，將復(fù)位器輕輕置患側(cè)杓狀軟骨前內(nèi)方，在患者發(fā)聲時向后外方撥動杓狀軟骨。若發(fā)聲良好或較術(shù)前明顯改善患側(cè)披裂與對側(cè)相對稱，聲帶運(yùn)動恢復(fù)，則認(rèn)為撥動復(fù)位術(shù)成功，否則適當(dāng)調(diào)整位置再次撥動。一般一次局麻可實(shí)施撥動操作1～5次。以支撐喉鏡暴露披裂和聲門[6]。判明杓狀軟骨脫位情況后，沿其運(yùn)動軌跡實(shí)施撥動復(fù)位術(shù)，每完成一次撥動操作，觀察披裂位置，判斷杓狀軟骨復(fù)位情況。調(diào)整麻醉深淺度，觀察聲帶運(yùn)動情況，評估療效。若復(fù)位不理想，立即調(diào)整撥動手法，再次撥動復(fù)位。

5 護(hù)理體會

5.1醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在氣管插管和安置胃管之前全面評估患者的全身情況。伴有糖尿病、慢性結(jié)腸炎、肢端肥大癥等患者，或長期應(yīng)用類固醇激素類藥物者應(yīng)詳細(xì)詢問病史。

5.2熟悉喉部解剖結(jié)構(gòu)，熟知操作過程，熟練應(yīng)對各種意外情況。

5.3選擇合適氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管外用潤滑油減少阻力摩擦，氣管拔管時氣囊應(yīng)充分放氣；麻醉完全，準(zhǔn)確判斷插管時機(jī)，避免嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力。

5.4用粗細(xì)適中柔軟的胃管，插入時與患者密切配合，嚴(yán)禁粗暴置管。

5.5對氣管插管、胃管置入的患者，術(shù)后24 h內(nèi)要嚴(yán)密隨訪，仔細(xì)觀察患者的發(fā)聲情況，重視患者及家屬的訴求，及時發(fā)現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位情況，盡早治療。

5.6對于頸部疤痕攣縮、前屈畸形病例，聲門顯露不佳，避免反復(fù)插管，必要時可行纖維支氣管鏡指引下插管。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉桂鋒，尹麗杰.198例腸梗阻患者的護(hù)理體會[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，05（18）：203-204.

[2]劉勁紅，付成華.88例食道癌術(shù)后胃腸減壓的護(hù)理干預(yù)[J].價(jià)值工程，2011，30（14）：326-326.

[3]趙大乾，周元芳.置胃管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位1例[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（12）：2212.

[4]劉暢，吳建，趙舒薇，等.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診治體會[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2014，14（4）：248-249.

[5]劉明，詹華，潘曉明，等.甲狀腺術(shù)后合并環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診療分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（4）：720-721.

[6]劉曉晨，劉宏川，解芳蘭，等.全麻氣管內(nèi)插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位12例誤診分析[J].臨床誤診誤治，2010，23（8）：724-725.

編輯/蔡睿琳