韓坤秀 許鳳燕 曹麗

當(dāng)今社會(huì)肝臟疾病患者越來越多，而肝臟移植是治療終末肝病的惟一有效的方法，但長(zhǎng)期以來，供肝短缺，很大一部分患者因等不到肝源失去了救治的機(jī)會(huì)。劈離式肝移植（splitting liver transplantation，SLT）是基于肝臟是功能性分段器官的理論，將完整的尸體供肝分割成兩個(gè)或兩個(gè)以上的解剖功能單位分別移植給不同受者，達(dá)到一肝兩受或一肝多受的目的，該術(shù)有效緩解了目前供體來源極其匱乏而致的供體緊缺狀況[1]。

1臨床資料

患者，男，32歲因反復(fù)肝功能異常1年余，乏力、惡心10d余入院，術(shù)前查肝功能TBIL 98.5μmol/L、DBIL 60μmol/L、ALT 1995U/L、AST 1982U/L、HBV-M135陽、PT19s、PTA 37.3%、AFP 4.3ug/L，診斷：病毒性肝炎乙型慢加肝功能衰竭、肝腎綜合癥。

2手術(shù)方法

2.1評(píng)估可切除性 上腹肋下橫切口加劍突下豎切口進(jìn)腹探查：①腹腔內(nèi)少量淡黃色腹水；②胃、肝十二指腸韌帶、小腸系膜、結(jié)腸系膜、網(wǎng)膜、十二指腸后區(qū)、胰腺后區(qū)及盆腔無腫塊，臍靜脈、胃壁靜脈明顯怒張；③肝臟質(zhì)硬，明顯縮小、表面布滿大小不等結(jié)節(jié)。

2.2供肝血管整形術(shù) 室溫10～20℃，準(zhǔn)備無菌手術(shù)器械及容器，取出右半供肝，稱重640g，至于周圍覆以0℃冰鹽水的器官袋內(nèi)。肝臟斷面見肝右靜脈、右后下、Ⅷ段靜脈回流開口，以20mm*60mm人造血管用做供肝腔靜脈，將右后下、Ⅷ段靜脈分別與腔靜脈以4-0prolene行端側(cè)吻合，右肝靜脈開口用10mm*50mm人造血管架橋后與腔靜脈行端側(cè)吻合，檢查門靜脈右支及肝右動(dòng)脈完好無破損，膽管右前支及右后支整形重建，將供肝置于低溫UW液中，等待植入。

2.3切除病肝 分離結(jié)扎肝圓韌帶并切斷，切除劍突，用肝臟拉鉤將雙肋拉起，切斷鐮狀韌帶及左三角韌帶，分離肝十二指腸韌帶，分離并切斷膽總管及左右肝動(dòng)脈，分離門靜脈結(jié)扎分支血管。分離并切斷肝右三角韌帶及冠狀韌帶直至第二肝門，結(jié)扎切斷右腎上腺血管及肝短血管，游離結(jié)扎肝尾狀葉血管，完全阻斷門靜脈血管及肝上下腔靜脈，切除病肝。

2.4供肝植入 依次吻合腔靜脈、門靜脈在肝下下腔靜脈吻合完畢前，經(jīng)門靜脈灌入4℃乳酸鈉林格注射液（500ml～1000ml），以便將肝內(nèi)存積的保存液、積血及殘余氣體沖出。門靜脈吻合完畢，恢復(fù)血流的同時(shí)，用50℃生理鹽水復(fù)溫。

3護(hù)理配合

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1環(huán)境準(zhǔn)備 選擇百級(jí)手術(shù)間1間徹底打掃衛(wèi)生，術(shù)前1 h打開手術(shù)間凈化空調(diào)，調(diào)好室內(nèi)溫濕度。溫度控制在22～24℃，濕度55%～60%。巡回護(hù)士盡量把物品準(zhǔn)備齊全，減少手術(shù)開始后進(jìn)出手術(shù)間的次數(shù)

3.1.2物品準(zhǔn)備 開腹器械、肝移植敷料包、手術(shù)衣、肝移植特殊器械、肝移植框架拉鉤、Prolene：3/0-7/0、PDS 0#6/0、3M含碘手術(shù)巾、20ml空針2個(gè)、動(dòng)脈針2個(gè)、腹腔引流管、輸血器、Hem-o-lok（小號(hào)）、球形沖洗器、止血耗材。再備血液回輸一套、加溫輸血儀、氬氣刀、電刀各1臺(tái)，吸引器2套、溫水和冰。修肝物品準(zhǔn)備：修肝器械及盆、器官袋、4/0慕絲板線、無菌冰。藥品：鈣劑、氯化鉀、肝素、呋塞米、多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、西地蘭、前列腺素、抑肽酶、碳酸氫鈉、洛賽克、白蛋白、血小板、冷沉淀、抗生素及甲強(qiáng)龍等?；颊呱硐轮米儨靥?、設(shè)定溫度為37～39℃，保暖鼓風(fēng)上衣等。

3.2巡回護(hù)士配合

3.2.1建立靜脈通道 患者進(jìn)入手術(shù)間后，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士進(jìn)行安全核對(duì)，正確無誤后在左上肢建立靜脈通道，右上肢收于體側(cè)，配合麻醉誘導(dǎo)，左手橈動(dòng)脈穿刺行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。頸內(nèi)靜脈穿刺置雙腔靜脈導(dǎo)管及漂浮導(dǎo)管、導(dǎo)尿連接精密尿袋、連接回路墊。

3.2.2安置體位預(yù)防壓瘡 肝移植的患者易發(fā)生低體溫，低體溫時(shí)外周循環(huán)大幅度減少，身體受壓部位血供減少易導(dǎo)致壓瘡形成，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、低蛋白血癥、貧血也是壓瘡的誘因[2]。因此仰臥位時(shí)肩胛部、骶尾部放壓瘡墊、水墊，使用海綿軟枕抬高雙下肢懸空足跟，腘窩處墊凝膠墊避免懸空，用約束帶妥善固定，兩手用中單約以身體兩側(cè)，不得接觸金屬物。

3.2.3手術(shù)配合 由于肝移植使用縫線、器械較多術(shù)前與器械護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)用物，包括每個(gè)螺絲及時(shí)準(zhǔn)確記錄。接好各種儀器導(dǎo)線。準(zhǔn)確計(jì)算患者的出入量，巡回護(hù)士按照切肝期，無肝期，新肝期分別對(duì)液體輸入量、尿量、吸引瓶?jī)?nèi)液體量和紗布的失血量進(jìn)行準(zhǔn)確及時(shí)統(tǒng)計(jì)并做好記錄

3.3器械護(hù)士的配合

3.3.1術(shù)前了解患者病情、熟練掌握手術(shù)步驟，根據(jù)手術(shù)備齊用物。術(shù)日提前30min洗手整理器械臺(tái)，與巡回護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)。將各種用物按順序擺好，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

3.3.2術(shù)中對(duì)所需手術(shù)器械能夠主動(dòng)、準(zhǔn)確地傳遞，做到精準(zhǔn)配合。手術(shù)過程中根據(jù)術(shù)者需要事先準(zhǔn)備并精確、及時(shí)遞無損傷鑷、精細(xì)分離鉗、無創(chuàng)阻斷鉗和各種縫線，以減少切肝和再植時(shí)間。在肝下下腔靜脈吻合完畢前，經(jīng)門靜脈插管快速輸注4℃乳酸林格注射液700ml。門靜脈吻合完畢即開放肝血流?；謴?fù)血流的同時(shí)，溫水沖洗復(fù)溫，止血徹底，放置左右肝下引流管，物品清點(diǎn)無誤后關(guān)閉體腔。

4討論

肝移植手術(shù)中的護(hù)理配合很重要，與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生密切配合是手術(shù)取得成功的重要環(huán)節(jié)。洗手護(hù)士要熟練掌握手術(shù)步驟，了解手術(shù)者對(duì)器械用物的特殊要求，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中做到熟練、精準(zhǔn)、快速傳遞器械，以縮短冷缺血時(shí)間。熱、冷缺血時(shí)間長(zhǎng)短與受體和移植物的存活率密切相關(guān)，因此，在熟練配合手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)的同時(shí)，盡可能減少肝臟熱、冷缺血時(shí)間成為了手術(shù)室護(hù)士的職責(zé)[3]。由于肝移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大以及術(shù)中使用人造血管重建肝靜脈術(shù)后容易發(fā)生院內(nèi)感染，因此術(shù)中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少手術(shù)間參觀人員也是肝移植患者安全的重要保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]Suzuki M，Torii Y，Kawada J，et al.Immunogenicity of inactivated seasonal influenza vaccine in adult and pediatric liver transplant recipients over two seasons[J].Microbiol Immunol，2013，57（10）：715，722.

[2]嚴(yán)曦琮.自體肝移植的手術(shù)配合與護(hù)理一例體會(huì)[J].青海醫(yī)藥雜志，2013，43（11）：36-37.

[3]黃紀(jì)偉，曾勇.門靜脈-下腔靜脈吻合術(shù)預(yù)防活體肝移植術(shù)后小肝綜合征3例報(bào)道[J].器官移植，2012，3（3）：155-58，162.

編輯/丁一