崔恩山

【摘要】自2009年中國(guó)做出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略部署，新型農(nóng)村合作醫(yī)療被確立為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度已15年。新農(nóng)合已惠及億萬中國(guó)農(nóng)村居民，同時(shí)在新農(nóng)合在制度的落實(shí)，政策執(zhí)行中也暴露一些問題。本文從鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府角度分析新農(nóng)合制度的執(zhí)行偏差，為基層更好的落實(shí)新農(nóng)合制度提出合理化建議。

【關(guān)鍵詞】鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；執(zhí)行偏差；建議

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及執(zhí)行狀況概述

我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度從1938年陜甘寧邊區(qū)創(chuàng)辦的“保健藥社”和“衛(wèi)生合作社”起源。到l955年前后我國(guó)歷史上第一個(gè)正式確立的農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架山西高平縣“米山鄉(xiāng)”模式。1976年前后，我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展達(dá)到巔峰，但截至1990年前后，我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的覆蓋范圍從過去的90%左右下降到了5%左右，該制度已無力承擔(dān)我國(guó)農(nóng)村地區(qū)龐大人口的醫(yī)療保健重任。合作醫(yī)療制度的發(fā)展進(jìn)入了最大的瓶頸期。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一項(xiàng)重要的國(guó)家惠農(nóng)政策自2003年試點(diǎn)實(shí)施以來，在全國(guó)范圍內(nèi)取得了很大的成績(jī)。近幾年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度參合人數(shù)一直維持在8.3億的高位，參合率歷年穩(wěn)定在95%以上，并有所提升，新農(nóng)合制度得到了廣大人民群眾的熱情擁護(hù)和社會(huì)的廣泛贊譽(yù)，已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了惠農(nóng)助農(nóng)的目的。然而，新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的執(zhí)行也存在著諸多偏差。下面將從鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府執(zhí)行的情況來分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策執(zhí)行的偏差。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策執(zhí)行中存在的偏差及改善途徑

鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府作為處于我國(guó)政府體系的最低層次的政府，直接面向社會(huì)基層，具體負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)黨和國(guó)家的各項(xiàng)方針政策，同時(shí)，負(fù)責(zé)將廣大人民群眾的需求和愿望傳輸給上級(jí)政府。新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的執(zhí)行在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府層面和最廣大的老百姓有了直接的對(duì)接。在這種執(zhí)行和對(duì)接的雙向溝通中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的執(zhí)行中存在以下幾項(xiàng)主要偏差。

1、阻滯性執(zhí)行

主要指新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策執(zhí)行中進(jìn)度緩慢、效果不佳。行政機(jī)關(guān)的政策傳達(dá)問題一直是政府行政效率提高的重大阻礙，近年來隨著中國(guó)政府政治體制改革的推進(jìn)，政策傳達(dá)執(zhí)行的效率有了明顯提升。尤其是地級(jí)市以上的此類現(xiàn)象得到了很大程度上的改觀。然而，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在政策的執(zhí)行中阻滯現(xiàn)象依然明顯存在。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的執(zhí)行中不難發(fā)現(xiàn)此類問題。以全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣山東省壽光市（縣級(jí)市）為例，該市自2004年開始實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，到2010年該市才基本實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的全面覆蓋。作為全國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)，該項(xiàng)政策的最終全面落實(shí)經(jīng)歷了七年的時(shí)間。在具體調(diào)研中我們同事發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民由于對(duì)政策認(rèn)識(shí)不充分，依舊存在參與積極性不高的現(xiàn)象，隨著近年來新農(nóng)合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的提高，積極性不高的現(xiàn)象再次顯現(xiàn)。導(dǎo)致新農(nóng)合惠民覆蓋面減小?？偨Y(jié)問題我們不難發(fā)現(xiàn)，地方政府在政策推進(jìn)過程中存在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的政策宣傳力度不夠，執(zhí)行積極性不高的問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府未能將政策精神以及惠農(nóng)方式的具體信息以有效地、便于農(nóng)民理解的方式傳達(dá)下去，導(dǎo)致農(nóng)民不能充分了解相應(yīng)的政策細(xì)節(jié)，降低了參與的積極性。延長(zhǎng)了政策執(zhí)行的周期，影響了政策執(zhí)行的效果。

阻滯性執(zhí)主要表現(xiàn)在政策執(zhí)行的效率低下?？?jī)效評(píng)估是考核和促進(jìn)行政效率的重要途徑。因此在新農(nóng)合政策的具體執(zhí)行中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府需要根據(jù)上級(jí)要求，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，本著務(wù)實(shí)高效的原則制定合理的執(zhí)行目標(biāo)，并且對(duì)目標(biāo)完成狀況做好相應(yīng)的績(jī)效評(píng)估。采取科學(xué)的評(píng)估方式。采取適當(dāng)?shù)膱?zhí)行行為的“執(zhí)行過程”評(píng)估與對(duì)執(zhí)行后的問題解決程度和影響程度的“執(zhí)行效果”評(píng)估緊密結(jié)合的方式，系統(tǒng)、科學(xué)、完整的進(jìn)行新農(nóng)合執(zhí)行績(jī)效評(píng)估，提高政策執(zhí)行效率。

2、機(jī)械化執(zhí)行

主要指在新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策執(zhí)行中，過分禁錮政策本身，不能因時(shí)因勢(shì)靈活主動(dòng)，教條的執(zhí)行政策。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的執(zhí)行中，存在過于僵化拘泥于政策本身，將自身定位于單向的政策傳達(dá)單位的現(xiàn)象還普遍存在。過分依賴于上級(jí)行政機(jī)關(guān)的政策傳達(dá)內(nèi)容，未能結(jié)合自身區(qū)域的具體實(shí)際，采取切實(shí)有效的調(diào)研、論證和政策提升措施。導(dǎo)致政策出現(xiàn)“水土不服”的現(xiàn)象，在惠及農(nóng)民的過程中政策的實(shí)際效用就被削弱。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府是我國(guó)最基層的行政機(jī)構(gòu)，主要行政職責(zé)是貫徹落實(shí)上級(jí)政府的行政要求，但是并非鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府喪失自身的自主性。作為政府聯(lián)系廣大農(nóng)村群眾的第一紐帶，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在新農(nóng)合政策執(zhí)行中充分貫徹上級(jí)政令的同時(shí)，更要在充分調(diào)研，了解事情的基礎(chǔ)上勇于探索，大膽實(shí)踐。充分發(fā)揮自身在新農(nóng)合政策執(zhí)行中的積極性和主動(dòng)性。更好的讓新農(nóng)合政策惠及當(dāng)?shù)厝罕姟?/p>

3、選擇性執(zhí)行

即新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的執(zhí)行者對(duì)政策本身不能全面切實(shí)執(zhí)行的一種行為。主要表現(xiàn)在對(duì)政策內(nèi)容根據(jù)自身的利益和價(jià)值觀進(jìn)行歪曲肢解與對(duì)政策本身內(nèi)容實(shí)質(zhì)的片面理解或誤解。政策執(zhí)行主體是政策執(zhí)行的直接實(shí)踐者，是政策決策者和廣大政策對(duì)象的橋梁。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府作為政策的執(zhí)行者在執(zhí)行過程中存在選擇性執(zhí)行現(xiàn)象必然導(dǎo)致政策執(zhí)行偏差。然而這種現(xiàn)象在新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的執(zhí)行過程中同樣存在。對(duì)于政策本身的目的與作用理解不透徹，對(duì)于政策的執(zhí)行要求把握不準(zhǔn)確，導(dǎo)致對(duì)于政策的片面理解與誤解。甚至，個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府因自身以及相關(guān)人員的利益有意曲解政策，在執(zhí)行過程中選擇對(duì)于自身有力的內(nèi)容進(jìn)行大力實(shí)施，忽略對(duì)自身作用微小的內(nèi)容，從而破壞了政策的整體協(xié)調(diào)性。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策執(zhí)行中對(duì)于新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療單位的選取個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府違規(guī)操作，不能公開選拔資質(zhì)達(dá)標(biāo)、條件合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就是一個(gè)典型體現(xiàn)。

在新農(nóng)合政策的執(zhí)行中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府需要充分樹立服務(wù)意識(shí)，把廣大農(nóng)村居民的切身利益放在政策執(zhí)行最重要的位置。提升公共決策的質(zhì)量，增強(qiáng)執(zhí)行對(duì)象的可操作性和適應(yīng)性。在充分理解政策、貫徹上級(jí)政府要求之外。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府自身需要建立完善的決策體制，包括科學(xué)民主決策的程序制度、組織結(jié)構(gòu)制度、決策咨詢結(jié)構(gòu)制度、最終拍板制度、評(píng)估制度以及決策糾偏和決策責(zé)任制度。以克服在政策執(zhí)行中破壞政策完整性和曲解政策的現(xiàn)象。

4、單一性執(zhí)行

即在新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的執(zhí)行中缺乏整體性推進(jìn)的相應(yīng)配套措施，讓政策孤立，政策效果大打折扣。新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策實(shí)施以來各地在摸索經(jīng)驗(yàn)，也取得了很大的成績(jī)。但是由于政策執(zhí)行中缺乏整體性推進(jìn)的相應(yīng)配套措施，導(dǎo)致了新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策在實(shí)施中存在籌資不暢、保障水平較低和報(bào)銷程序繁瑣等問題?？偨Y(jié)這些問題可以發(fā)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的執(zhí)行中鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府政策缺乏后續(xù)性的執(zhí)行動(dòng)力和推進(jìn)執(zhí)行政策的后續(xù)措施跟進(jìn)。例如個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府未能建立相應(yīng)的考核評(píng)估和質(zhì)量監(jiān)督體系，防止此類問題的出現(xiàn)。另外在報(bào)銷過程中單一性的將報(bào)銷政策以書面性的文件形式傳達(dá)給農(nóng)村社區(qū)或者自然村。但是農(nóng)民受自身文化水平以及對(duì)新政策的理解限制，不能很好地掌握?qǐng)?bào)銷程序，繁瑣的報(bào)銷過程為政策的執(zhí)行增添了難度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的執(zhí)行中缺乏后續(xù)性完善措施，單一執(zhí)行成為了一個(gè)極為突出的問題。

因地制宜是一項(xiàng)政策發(fā)揮其作用的重要途徑，尤其對(duì)于像新型農(nóng)村合作醫(yī)療這樣的涉及最基層農(nóng)民的惠農(nóng)政策。需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w情況，以政策方針為依據(jù)出臺(tái)配套的政策執(zhí)行方案，為更好的推進(jìn)新農(nóng)合政策的執(zhí)行提供保障，提升執(zhí)行效果。

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