梁雯麗 鄭艷 李娜 趙德善

030001太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（梁雯麗、李娜、趙德善）；471000洛陽，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（鄭艷）

Graves甲亢患者131I治療后早期 TRAb及TSAb變化的研究分析

梁雯麗 鄭艷 李娜 趙德善

030001太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（梁雯麗、李娜、趙德善）；471000洛陽，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（鄭艷）

目的 探討和分析131I治療Graves甲亢后早期促甲狀腺素受體抗體（TRAb）和甲狀腺刺激抗體（TSAb）的變化及其相關(guān)性。方法 隨機(jī)選擇了89例Graves甲亢患者，其中，未行131I治療的47例患者為對(duì)照組，131I治療后3個(gè)月的42例甲亢患者為觀察組。兩組患者均進(jìn)行了血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、TSH、TRAb、TSAb和甲狀腺刺激阻斷性抗體（TSBAb）的測(cè)定。FT3、FT4、TSH采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。TRAb采用放射受體分析法測(cè)定。TSAb、TSBAb采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組中的TRAb陽性率分別為78.6%（33/ 42）和36.2%（17/47）；TSAb、TSBAb陽性率分別為38.1%（16/42）、0（0/42）和53.2%（25/47）、6.4%（3/47）；TSAb與TRAb均為陽性的病例數(shù)分別為13例、15例；TSBAb為陽性的病例數(shù)分別為0例和3例，其中3例TSBAb陽性的患者，2例伴有TSAb和TRAb陽性，1例伴有TSAb陽性和TRAb陰性。結(jié)論131I治療后3個(gè)月時(shí)，多數(shù)Graves甲亢患者的血清TRAb異常增高；131I治療后早期異常升高的TRAb只有部分（39.4%，13/33）顯示TSAb增高，表明131I治療后異常升高的TRAb多數(shù)并無TSAb功能。

格雷夫斯??；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；碘放射性同位素；免疫球蛋白類，甲狀腺刺激；受體，促甲狀腺素釋放激素

毒性彌漫性甲狀腺腫，即Graves病，約占全部甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱甲亢）的80%以上。促甲狀腺素受體抗體（thyroidstimulating hormone receptor antibody，TRAb）在Graves甲亢發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用，也是臨床確診Graves甲亢的一個(gè)很好的輔助診斷指標(biāo)[1－4]。131I用于治療Graves病已被廣泛應(yīng)用。大量文獻(xiàn)研究顯示，131I治療后早期，即6個(gè)月內(nèi)，許多患者的血清TRAb異常增高[5]，而該TRAb是否具有131I治療前TRAb[即甲狀腺刺激抗體（thyroid stimulating antibody，TSAb）]的同等作用尚不清楚，其功能狀態(tài)也決定了131I治療后的甲亢預(yù)后，因此，有必要對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的觀察和研究。

1 資料與方法

1．1 一般資料

隨機(jī)選擇了2011年10月至2012年12月在山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科就診的89例Graves甲亢患者，其中，未行131I治療的47例甲亢患者為對(duì)照組，其中，男性10例、女性37例，年齡8～74（42．1±14．5）歲，中位年齡45歲；接受131I治療后3個(gè)月的42例甲亢患者為觀察組，其中，男性10例、女性32例，年齡20～65（40．2±14．9）歲，中位年齡39歲；每組各有2例患者是二次碘療后患者。兩組間病例的年齡和性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。131I治療后3個(gè)月時(shí)，42例患者中仍處于甲亢狀態(tài)的有13例，17例為早發(fā)甲狀腺功能減退癥（以下簡(jiǎn)稱甲減），12例實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均正常。

1．2 甲狀腺激素和相關(guān)抗體的測(cè)定

兩組患者均進(jìn)行了血清游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（free three iodothyronine，F(xiàn)T3）、TSH、TRAb、TSAb和甲狀腺刺激阻斷性抗體（thyroid stimulating blocking antibody，TSBAb）的測(cè)定。FT3、FT4、TSH采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀和配套測(cè)定試劑均由美國貝克曼公司生產(chǎn)提供。TRAb采用放射受體分析法測(cè)定，試劑由天津協(xié)和醫(yī)藥公司生產(chǎn)提供。TSAb、TSBAb采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定，試劑由天津天健生物制藥有限公司提供，儀器采用美國Thermo Labsystems公司生產(chǎn)的wellscanMK3酶標(biāo)儀。

對(duì)照組于131I治療前1周內(nèi)、觀察組于131I治療后3個(gè)月時(shí)對(duì)患者均采用促凝試管抽取空腹靜脈血3 ml，于當(dāng)日按3500 r/min（離心半徑12 cm）的標(biāo)準(zhǔn)低溫離心10 min后取血清測(cè)定FT3、FT4、TSH和TRAb。剩余血清于－20℃冰箱內(nèi)冷凍保存，于1周內(nèi)自然解凍測(cè)定TSAb和TSBAb。各項(xiàng)血清指標(biāo)正常參考值范圍如下，F(xiàn)T3：3．5～6．5 pmol/L、FT4：2．7～11．5 pmol/L、TSH：0．55～4．78 μIU/L、TRAb＜5 U/L為正常、TRAb＞12 U/L為陽性、TSAb＞3．3 U/L為陽性、TSBAb＞22 AU/ml為陽性。各項(xiàng)指標(biāo)均嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作和測(cè)定。此處TRAb、TSAb和TSBAb的血清滴度值并非一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，即非正相關(guān)。

1．3131I治療劑量的估算

根據(jù)下述公式計(jì)算甲狀腺組織接受131I的總劑量：

131I劑量=（甲狀腺質(zhì)量×每克甲狀腺所需活度）/ 24 h甲狀腺攝碘率

觀察組患者的平均甲狀腺質(zhì)量為（56．6±29）g，接受131I的平均劑量為（4．18±1．49）MBq/g。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)對(duì)比采用秩和檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 觀察組和對(duì)照組中TRAb、TSAb及TSBAb的陽性率以及相對(duì)應(yīng)關(guān)系

觀察組TRAb陽性率顯著高于對(duì)照組（78．6%vs．36．2%，χ2=16．198，P＜0．001）；兩組間TSAb陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（38．1%vs．53．2%，χ2=2．034，P＞0．05）；但兩組內(nèi)TRAb陽性病例中的TSAb陽性率分別為39．4%和88．2%，對(duì)照組的陽性率顯著高于觀察組（χ2=10．862，P＜0．05）（表1）。

表1 觀察組和對(duì)照組組間TRAb、TSAb及TSBAb陽性率比較Table 1The comparison of TRAb,TSAb and TSBAb positive rates bewteen study group and control group

2．2 對(duì)照組內(nèi)TSBAb與TSAb、TRAb一致性結(jié)果分析

觀察組中無TSBAb陽性病例，對(duì)照組中有3例TSBAb陽性病例，其中伴有TRAb和TSAb異常增高的有2例，1例TSAb陽性而TRAb陰性。

2．3 觀察組和對(duì)照組間血清激素及抗體水平的比較分析

對(duì)照組中的FT3、FT4含量明顯高于觀察組，TSH、TRAb的含量均明顯低于觀察組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組間TSAb和TSBAb差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 觀察組和對(duì)照組間血清激素及抗體水平的比較分析（±s）Table 2 The comparison of the serum hormones and antibody levels between study group and control group（±s）

表2 觀察組和對(duì)照組間血清激素及抗體水平的比較分析（±s）Table 2 The comparison of the serum hormones and antibody levels between study group and control group（±s）

注：表中，F(xiàn)T3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TRAb：促甲狀腺素受體抗體；TSAb：甲狀腺刺激抗體；TSBAb：甲狀腺刺激阻斷性抗體。

指標(biāo) 對(duì)照組（n=47）觀察組（n=42） Z P FT3（pmol/L） 22．18±10．71 6．85±6．63 －6．674 P＜0．001 FT4（pmol/L） 63．28±32．93 19．77±24．75 －6．501 P＜0．001 TSH（μIU/L） 0．01±0．04 19．56±38．96 －3．332 P＜0．01 TRAb（U/L） 26．22±43．30 85．20±71．41 －3．953 P＜0．01 TSAb（U/L） 5．27±6．04 4．10±3．74 －0．337 P＞0．05 TSBAb（AU/ml） 5．94±5．17 5．39±3．28 －0．234 P＞0．05

3 討論

Graves甲亢是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病，常伴有TRAb的異常增高，初發(fā)患者中陽性率可達(dá)75%～90%。目前，血清TRAb已經(jīng)成為診斷Graves甲亢極為重要的參考指標(biāo)，同時(shí)其在治療和預(yù)后判斷中也具有非常重要的地位[6－10]。TRAb是一類由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的具有異質(zhì)性的特異性免疫球蛋白，包括TSAb、TSBAb和TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TSH binding inhibitory immunoglobulin，TBII）3種類型[11－12]。TRAb的產(chǎn)生是由于各種原因?qū)е麦w內(nèi)促甲狀腺激素受體（thyrotropin receptor，TSHR）的結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變（如基因突變），致使其具有了一定的抗原性，引起自身免疫性反應(yīng)，最終產(chǎn)生了TRAb。

大量研究顯示，TSHR的抗原性主要來源于其膜外區(qū)[13－15]。當(dāng)某個(gè)甲狀腺疾病患者體內(nèi)TSHR膜外區(qū)的結(jié)構(gòu)改變是以氨基端（N端）暴露為主，該患者體內(nèi)TRAb的含量便以TSAb為主，而TSAb與TSHR膜外區(qū)的相應(yīng)位點(diǎn)結(jié)合，刺激甲狀腺組織細(xì)胞出現(xiàn)增生性改變，合成和釋放更多的甲狀腺激素，功能增強(qiáng)，最終導(dǎo)致甲亢出現(xiàn)。因此，作為TRAb的一個(gè)類型，TSAb是Graves病的致病性抗體，與Graves甲亢的發(fā)病密切相關(guān)。臨床一般也將 Graves病患者存在的 TRAb視作 TSAb。與TSAb相反，TRAb的另一種成分TSBAb與甲減的發(fā)生有關(guān)。若患者的TSHR是以羧基端暴露為主則最終產(chǎn)生大量TSBAb，將抑制甲狀腺組織的細(xì)胞功能，使濾泡萎縮，導(dǎo)致合成、分泌甲狀腺激素減少，出現(xiàn)甲減。

碘是合成甲狀腺激素的重要原料之一，甲狀腺可以特異性攝取131I，甲亢患者甲狀腺組織對(duì)131I的攝取明顯高于正常甲狀腺組織，131I衰變發(fā)射出的β射線可以破壞甲狀腺組織細(xì)胞，從而使甲狀腺激素合成和分泌減少，甲亢癥狀得以緩解或治愈[16]。研究發(fā)現(xiàn)，Graves病患者的血清TRAb將于131I治療后3個(gè)月明顯增高至頂點(diǎn)，6個(gè)月后下降，其治療后的免疫緩解期大約為18個(gè)月，而TRAb的變化也成為判斷其是否達(dá)到“免疫緩解”的特異性指標(biāo)[17]。因此，除作為131I治療后判斷甲亢治療效果和預(yù)后的指標(biāo)外，TRAb也已成為制定131I治療方案的主要依據(jù)之一。

但131I治療后早期異常增高的TRAb是否具有治療前TRAb的功能，即TSAb的刺激作用，其組成主要包含哪些成分，目前尚不清楚。本研究發(fā)現(xiàn)，131I治療后觀察組中異常增高的TRAb例數(shù)和滴度均較治療前對(duì)照組明顯增多和增高，而對(duì)照組中TSAb的陽性例數(shù)卻明顯高于觀察組，且TRAb陽性例數(shù)相對(duì)應(yīng)的TSAb陽性例數(shù)也有明顯差異。上述結(jié)果表明，131I治療后異常增高的TRAb與治療前的甲亢患者體內(nèi)TRAb功能有明顯差異，即無效TRAb的比例明顯增多，雖然其血清滴度很高，但真正具有TSAb功能的卻相對(duì)較少。該結(jié)果顯示，在131I治療后早期，異常增高的TRAb滴度對(duì)當(dāng)時(shí)甲狀腺疾病狀態(tài)的最終轉(zhuǎn)歸影響有限。若在臨床工作中為判斷131I治療后的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，建議對(duì)異常增高的TRAb患者加做TSAb指標(biāo)檢測(cè)。

本研究中，對(duì)照組中的甲亢患者TSAb陽性例數(shù)要高于TRAb陽性例數(shù)，說明部分TRAb正常的甲亢患者的血清TSAb是異常增高的，對(duì)Graves甲亢的治療和預(yù)后評(píng)價(jià)均有很大幫助，也與日常臨床工作所見一致。此結(jié)果表明，在抗甲狀腺藥物治療前TRAb并未增高的患者，治療過程中應(yīng)密切觀察其轉(zhuǎn)歸。

本研究還發(fā)現(xiàn)，TRAb與TSAb、TSBAb并不完全一致。觀察組中未發(fā)現(xiàn)TSBAb異常增高的病例，而對(duì)照組中發(fā)現(xiàn)3例TSBAb陽性病例，其中伴有TRAb和TSAb異常增高的有2例，1例TSAb陽性而TRAb陰性。該結(jié)果說明，TRAb陽性患者主要表現(xiàn)為TSAb異常增高，少數(shù)伴有TSAb和TSBAb同時(shí)陽性，二者中功能占優(yōu)勢(shì)的將決定甲亢患者的最終轉(zhuǎn)歸。

131I治療早期，許多甲亢患者產(chǎn)生無效高濃度的TRAb，可能與131I釋放β射線，產(chǎn)生足量的電離輻射導(dǎo)致大量甲狀腺組織損傷、壞死有關(guān)。在損傷、壞死過程中，濾泡膜外的膜外區(qū)蛋白首先出現(xiàn)異常，并具有一定的抗原性，由于這些抗原與TSH受體膜外區(qū)的氨基端具有類似結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞生成了很多與TRAb結(jié)構(gòu)相似卻無功能的抗體蛋白。又因TSH受體羧基端處于膜內(nèi)端，破壞和暴露于淋巴細(xì)胞的時(shí)間和機(jī)會(huì)均明顯少于氨基端，因此產(chǎn)生的TSBAb滴度要低。因本研究樣本數(shù)量較少，大量無效TRAb產(chǎn)生的原因還有待于今后進(jìn)一步的研究。

利益沖突 本研究的署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 趙德善負(fù)責(zé)提出命題、課題設(shè)計(jì)和論文版本修訂；梁雯麗負(fù)責(zé)課題實(shí)施和論文撰寫；鄭艷負(fù)責(zé)課題實(shí)施和數(shù)據(jù)收集；李娜負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理。

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Analysis of the changes in early TRAb and TSAb after131I treatment for patients with Graves hyperthyroidism

Liang Wenli,Zheng Yan,Li Na,Zhao Deshan
Department of Nuclear Medicine,the Second Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001, China（Liang WL,Li N,Zhao DS）;Department of Nuclear Medicine,the First Affiliated Hospital of Henan University of Science&Technology,Luoyang 471000,China（Zheng Y）

Zhao Deshan,Email:deshanzh@163.com

ObjectiveTo investigate and analyze the changes of early thyroid stimulating hormone receptor antibody（TRAb）and thyroid stimulating antibody（TSAb）after131I treatment for Graves hyperthyroidism and their correlation.MethodsEighty-nine patients with Graves hyperthyroidism were randomly selected in this study.The patients were divided into two groups：Group 1（control group）：47 patients who did not receive131I treatment;Group 2（study group）： the remaining 42 patients who received131I treatment before 3 months.Serum FT3,FT4,TSH,TRAb,TSAb,and TSBAb values were measured for all patients in two groups.FT3,FT4,and TSH valued were determined by chemiluminescence method.TRAb values were determined by radiation receptor analysis.TSAb and TSBAb values were determined by enzyme-linked immunosorbent assay.ResultsThe positive rates of TRAb values in study group and control group were 78.6%and 36.2%respectively.The positive rates of TSAb and TSBAb values in study group and control group were 38.1%（16/42）,0（0/42）and 53.2%（25/47）,6.4%（3/47）, respectively;the number of patients with positive TSAb and TRAb simultaneously in the study and control groupswere13（16caseswithpositiveTSAband33caseswithpositiveTRAb）and15cases（25 cases with positive TSAb and 17 cases with positive TRAb）,respectively;the number of patients with positive TSBAb in the study and control groups were 0 and 3 cases,respectively.Two of three patients with positive TSBAbwere positive TSAb and TRAb,simultaneously,1 of 3 patients with positive TSBAb were positive TSAb and negative TRAb．ConclusionsThe serum TRAb value in the majority of patients with Graves hyperthyroidism increased in 3 months after131I treatment．The TSAb value in the part of patients with increased TRAb（39．4%,13/33）were abnormally high,showing that increased serum TRAb in 3 months after131I treatment could not perform the same function as TSAb．

Graves disease;Hyperthyroidism;Iodine radioisotopes;Immunoglobulins,thyroidstimulating;Receptors,thyrotropin-releasing hormone

趙德善，Email:deshanzh@163.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2016.01.003

2015-07-16）