耿磊 張浩強 王臻 郭征 李靖 栗向東 范宏斌 石磊 陳國景 付軍

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膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細胞瘤人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效評價

耿磊 張浩強 王臻 郭征 李靖 栗向東 范宏斌 石磊 陳國景 付軍

【摘要】目的 分析膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細胞瘤 (giant cell tumor，GCT) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床療效。方法 2000 年 1 月至 2014 年 4 月，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院骨腫瘤科采用瘤段切除＋腫瘤型人工關(guān)節(jié)置換對25 例膝關(guān)節(jié)周圍 GCT Campanacci III 級及部分 II 級患者進行保肢手術(shù)治療，其中男 14 例，女 11 例，年齡18～71 歲，平均 (43.2±11.1) 歲。術(shù)后每 3 個月復(fù)查胸片和患肢正側(cè)位 X 線片，采用 Enneking 評分標準評定患肢關(guān)節(jié)功能及假體存活率，統(tǒng)計分析患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期、有無病理骨折與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系，分析腫瘤部位與假體松動的關(guān)系。結(jié)果 25 例均獲隨訪，隨訪時間 20～168 個月，平均 (38.3± 27.7) 個月。根據(jù) Enneking 骨腫瘤術(shù)后肢體功能的客觀標準評價術(shù)后功能，優(yōu) 19 例，良 3 例，中 3 例，差0 例，優(yōu)良率 88%。25 例中有 5 例出現(xiàn)假體無菌性松動或斷裂，均為股骨 GCT 人工關(guān)節(jié)置換患者，且松動均發(fā)生于股骨端，使用時間為 1 年 2 個月、7 年、10 年 (2 例)、14 年；1 例術(shù)后 2 年行假體翻修，2 例術(shù)后10 年行假體翻修，1 例術(shù)后 4 年出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限，手術(shù)探查為股骨假體后側(cè)瘢痕組織攣縮所致，行后關(guān)節(jié)囊松解術(shù)后恢復(fù)正常。性別上差異無統(tǒng)計學意義，且年齡、性別、發(fā)病部位、有無病理骨折及 Campanacci 分級、Enneking 分期對腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)無明顯影響。腫瘤部位對假體松動無明顯意義。結(jié)論 對 GCT 患者行瘤段切除＋人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，效果滿意，但遠期并發(fā)癥多，降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率是以后研究的重點。

【關(guān)鍵詞】骨巨細胞瘤；股骨；脛骨；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換；人工關(guān)節(jié)

骨巨細胞瘤 (giant cell tumor，GCT) 是最常見的具有復(fù)發(fā)傾向的侵襲性腫瘤[1]，占原發(fā)骨腫瘤的10%～20%，好發(fā)年齡 20～40 歲[2]，多侵犯四肢長骨末端，最多見于膝關(guān)節(jié)周圍，對于股骨遠端、脛骨近端 Campanacci 分級 III 級及部分 II 級 GCT，骨破壞嚴重并侵襲關(guān)節(jié)面的患者，目前保肢治療則以瘤體廣泛切除人工關(guān)節(jié)假體置換為主。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者可早期恢復(fù)骨骼穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)活動，提高生活質(zhì)量，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但后期的假體無菌性松動是目前熱議的話題。2000 年 1 月至 2014 年 4 月，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院骨腫瘤科采用瘤段切除＋腫瘤型人工關(guān)節(jié)置換對 25 例膝關(guān)節(jié)周圍 GCT Campanacci III 級及部分 II 級患者進行保肢手術(shù)治療，術(shù)后全部獲得隨訪，以分析 GCT 患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床療效，為 GCT 患者的術(shù)式選擇和減少遠期并發(fā)癥提供更好的理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 25 例，其中男 14 例，女 11 例，年齡18～71 (平均 43.2±11.1) 歲。癥狀主要表現(xiàn)為患處疼痛并進行性加重、關(guān)節(jié)壓痛或有明顯的病理骨折。發(fā)病部位：股骨遠端 18 例，脛骨近端 7 例。其中初發(fā) 17 例，復(fù)發(fā) 8 例 (其中 4 例為股骨遠端，4 例為脛骨近端；前次手術(shù) 2 例為病灶刮除植骨內(nèi)固定，6 例為病灶刮除植骨)；合并病理骨折 4 例，均為股骨遠端 GCT。根據(jù) Campanacci 影像學分級及 Enneking 骨腫瘤分期，Campanacci II 級 7 例，III 級 18 例，Enneking 分期 2 期 9 例，3 期 16 例。其中膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)鉸鏈式假體 20 例，膝關(guān)節(jié)軸心式假體5 例。行 GCT 瘤段廣泛切除、腫瘤型人工關(guān)節(jié)置換，術(shù)前、術(shù)后均拍攝 X 線、CT、MRI 或全身骨掃描，術(shù)前肺部 X 線片無病灶轉(zhuǎn)移及無其它轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后病理診斷均為 GCT。

二、隨訪

術(shù)后 2 年內(nèi)，每 3 個月復(fù)查 1 次胸片和患肢局部的正側(cè)位 X 線片；術(shù)后 3～5 年，每半年進行1 次 X 線檢查；術(shù)后 5 年，每年進行 1 次 X 線檢查，詳細檢查患側(cè)的膝關(guān)節(jié)功能，包括前伸、后屈、內(nèi)收、外展、步態(tài)等以了解假體有無松動及腫瘤有無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，便于醫(yī)生及時告知患者下一步措施，期間有其它不適，及時就診。部分患者采用電話詢問方式完成。

三、評估標準

根據(jù)最后一次隨訪時的結(jié)果，按照 Enneking骨腫瘤術(shù)后肢體功能客觀標準[3]，從 6 個方面評定肢體功能，包括肢體疼痛、活動功能、接受程度、支具使用、行走功能和步態(tài) 6 項。每項 5 分，總分30 分，24～30 分為優(yōu)，l8～23 分為良，12～l7 分為中，＜12 分為差。根據(jù)假體存活評估標準，評估患者假體生存率。

四、統(tǒng)計學分析

應(yīng)用 SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，用卡方檢驗分析患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期、有無病理骨折與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系，分析腫瘤部位與假體松動的關(guān)系，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

25 例均獲隨訪，隨訪時間為 20～168 個月，平均 (38.3±27.7) 個月。根據(jù) Enneking 骨腫瘤術(shù)后肢體功能的客觀標準評價術(shù)后功能，優(yōu) 19 例，良3 例，中 3 例，差 0 例，優(yōu)良率 88.0% (表 1)。

1940年，阿爾貝·加繆來到了法國首都巴黎，和志同道合的朋友一起，在《巴黎晚報》從事編輯工作。這一年的6月14日，希特勒軍隊的鐵蹄就踏進了巴黎市區(qū)，很快，由納粹扶植起來的法國傀儡政權(quán)維希政府開始運作。這年的冬天，阿爾貝·加繆帶著妻子離開淪陷的巴黎，來到了阿爾及利亞的奧蘭城教書，在這里一共住了18個月。正是這一段生活，使他醞釀出《鼠疫》。同時，他還寫了三部都帶有“荒誕”主題的作品：出版于1942年的中篇小說《局外人》和散文集《西緒福斯的神話》，出版于1944年的、描繪歷史上的暴君的戲劇劇本《卡拉古里》。這是他早期作品中最重要的開端。

表 1　GCT 患者術(shù)后 Enneking 膝關(guān)節(jié)功能評估表Tab.1 Enneking functional assessment of the knee joint of postoperation GCT patients

根據(jù)假體生存評估標準，25 例中，術(shù)后假體并發(fā)癥發(fā)生率為 24.0%，5 例出現(xiàn)假體無菌性松動或斷裂，均為股骨 GCT 人工關(guān)節(jié)置換患者，發(fā)現(xiàn)時間為術(shù)后 1 年 2 個月、7 年、10 年 (2 例)、14 年；1 例術(shù)后 2 年行假體翻修、股骨假體植入、植骨術(shù)；1 例術(shù)后 10 年因斷裂行假體取出、人工鉸鏈膝關(guān)節(jié)置換；1 例術(shù)后 10 年行截肢術(shù)；1 例術(shù)后 4 年出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限，手術(shù)探查為股骨假體后側(cè)瘢痕組織攣縮所致，行后關(guān)節(jié)囊松解術(shù)后恢復(fù)正常；第7 年松動的患者雖跛行，但無明顯疼痛，無須支具幫助，患者暫不考慮翻修。目前，25 例行人工關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后無局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，暫未發(fā)現(xiàn)假體周圍感染、襯墊磨損及腓總神經(jīng)損傷。25 例結(jié)果顯示男、女性別上差異無統(tǒng)計學意義，且年齡、性別、發(fā)病部位、有無病理骨折及 Campanacci 分級、Enneking 分期對腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)無明顯影響 (表 2)。腫瘤部位對假體松動無明顯意義 (表 3)。

5 例術(shù)后假體松動的患者從影像學看有一個共同點：術(shù)后股骨與假體矢狀位力線對線不良，股骨側(cè)位近端弧度大，髓內(nèi)柄沒有弧度，形成明顯偏離角，骨骼的順應(yīng)自適應(yīng)惟一能變的是骨骼而非假體。術(shù)后假體松動典型病例見圖 1、2。

表 2　GCT 患者人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)因素與腫瘤復(fù)發(fā)的分析Tab.2 The correlation analysis between factors of GCT with artificial knee replacement and tumor recurrence

表 3　腫瘤部位與假體松動的關(guān)系Tab.3 The relation between tumor location and prosthesis loosening

圖 1　患者，女，33 歲，左股骨遠端 GCT，術(shù)前正側(cè)位 X 線片示左股骨遠端外側(cè)髁溶骨性破壞，病理骨折，骨皮質(zhì)膨脹變薄，呈肥皂泡樣改變，并侵襲軟組織。Campanacci 分級 III 級，Enneking 分期 3 期Fig.1 Female,33 years old,giant cell tumor of the distal femur,the lateral condyle of the left femur was dissolved,pathological fracture,the expansion of the bone cortex and the change of the soap bubble,and the invasion of the soft tissue.Campanacci grade III,Enneking stage 3

圖 2　患者術(shù)后側(cè)位 X 線片 a：術(shù)后 1 個月側(cè)位 X 線片示側(cè)位假體與股骨力線匹配差，偏移角度 4°；b：術(shù)后 1 年 2 個月側(cè)位 X 線片示假體周圍透亮區(qū)，假體開始不穩(wěn)定；c：術(shù)后 2 年側(cè)位 X 線片示假體嚴重松動下沉，偏移角度 13°Fig.2 The postoperative lateral X-ray a:the lateral X-ray 1 month after the operation showed poor matching between the prosthesis and femur force line,with deviation angle 4°; b:lateral X-ray 14 months after the operation showed clear area around the prosthesis,prosthesis instability; c:the lateral X-ray 2 years after the operation showed loosening and sinking of the prosthesis,with deviation angle 13°

討 論

一、病灶刮除植骨與瘤段切除人工假體置換術(shù)后比較

GCT 的外科治療方式，目前以病灶刮除植骨(內(nèi)固定或骨水泥) 和瘤段切除人工假體置換為主。采用何種術(shù)式取決于患者腫瘤體積的大小、有無侵襲關(guān)節(jié)面及侵襲程度，按 Campanacci 分級，部分II 級和 III 級 GCT 患者一般行瘤段切除＋人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。病灶內(nèi)刮除術(shù)能較好地保留關(guān)節(jié)功能，但報道的主要問題是腫瘤復(fù)發(fā)率較高，有文獻報道的GCT 病灶刮除后復(fù)發(fā)率為10%～65%[4-10]。臨床發(fā)現(xiàn)瘤段切除后 GCT 復(fù)發(fā)率降低，本組 25 例中，初次手術(shù)就行瘤段切除＋人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率目前為 0%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 24.0%。整塊切除雖然降低了復(fù)發(fā)率，但需要破壞關(guān)節(jié)的完整性，必須進行復(fù)雜的關(guān)節(jié)重建術(shù)，其遠期并發(fā)癥，如松動、感染、周圍骨折等[11]帶來的問題有待解決。

徐海榮等[12]對 145 例擴大刮除術(shù)和切除術(shù)治療四肢長骨 GCT 的療效分析：擴大刮除術(shù)組患者的復(fù)發(fā)率為 7.4% (6/81)，切除術(shù)組患者的復(fù)發(fā)率為1.6% (1/64)，差異無統(tǒng)計學意義 (P＝0.134)。白峰等[13]對腫瘤刮除和瘤段切除的文章進行 Meta 分析，研究結(jié)果表明兩種術(shù)式對復(fù)發(fā)的影響差異無統(tǒng)計學意義，對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響差異有統(tǒng)計學意義，病灶內(nèi)切除組的并發(fā)癥發(fā)生優(yōu)勢比整塊切除組低 88%。有學者指出 Campanacci 分級與 GCT 的術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)，分級越高，復(fù)發(fā)率越高[14]。但也有學者指出 GCT 復(fù)發(fā)與 Campanacci 分級無關(guān)，手術(shù)方式為術(shù)后復(fù)發(fā)的主要相關(guān)因素[15]。有研究表明病灶邊緣清晰或硬化、骨皮質(zhì)中斷和軟組織腫塊 3 項影像學表現(xiàn)與術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，這 3 項影像學指征代表了該腫瘤的生物學行為活躍程度較高且腫瘤的侵襲性強的特點[16]。本組研究顯示 Campanacci 分級與腫瘤復(fù)發(fā)無明顯關(guān)系。假體類型的選擇對 GCT 患者術(shù)后療效還須進一步做大樣本研究。

二、GCT 與骨肉瘤手術(shù)比較

骨肉瘤屬惡性腫瘤，腫瘤邊界可能會侵襲肌肉組織，在手術(shù)過程中為了完整切除腫瘤組織，其包被的肌肉會被切除，而 GCT 則不需要切除過多肌肉，這就導(dǎo)致術(shù)后假體周圍肌肉力量對關(guān)節(jié)反作用力的不同，兩種腫瘤術(shù)后假體生存時間會有差別。脛股關(guān)節(jié)鎖定機制增加了關(guān)節(jié)在完全伸直時的穩(wěn)定性，動態(tài)穩(wěn)定的維持則是由膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉來完成的，部分患者在置換術(shù)后出現(xiàn)跛行，也可能跟肌力減弱有關(guān)。所以，關(guān)節(jié)周圍肌肉的附麗對假體生存及患者步態(tài)是有很大影響的。GCT 的治療很復(fù)雜，在術(shù)前尤其是實施節(jié)段性切除術(shù)之前把瘤體與周圍軟組織的關(guān)系弄清楚是很重要的[17]。

骨腫瘤患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨側(cè)位應(yīng)力傳導(dǎo)模式由原來經(jīng)皮質(zhì)骨由近及遠的傳導(dǎo)變?yōu)橥ㄟ^髓腔內(nèi)假體充填而形成的簡介傳導(dǎo)，所以術(shù)后假體穩(wěn)定性及應(yīng)力傳導(dǎo)的方向很大程度上取決于假體髓內(nèi)針與股骨近端形態(tài)學上的匹配程度。手術(shù)中，醫(yī)生對冠狀位下股骨與假體力線對位準確性高，矢狀位股骨與假體力線往往忽略，文中所引病例，術(shù)后冠狀位股骨與假體力線匹配良好，矢狀位股骨與假體力線偏倚角度為 4°，矢狀位力的傳導(dǎo)不良，在 1 年2 個月的時候就出現(xiàn)假體輕微松動，2 年假體嚴重松動下沉，臨床手術(shù)中就要求手術(shù)安裝定位準確，假體設(shè)計、制造符合生理規(guī)律，尤其是矢狀位髓內(nèi)針的設(shè)計要符合股骨的生理彎曲程度。歸根結(jié)底是要在術(shù)后使假體能符合人體生物力學特性，優(yōu)化髓內(nèi)針在生理髓腔的中置性能，增加髓內(nèi)針的固定穩(wěn)定性。所以，膝關(guān)節(jié)的生物力學特性對人工膝關(guān)節(jié)假體的設(shè)計原理和手術(shù)操作原則是至關(guān)重要的，期望能做到成為“自然膝”[18]的程度。有報道，在股骨遠端及脛骨近端的假體生存率之間差異有統(tǒng)計學意義[19]，股骨遠端假體在 5、10 年生存率分別為 75% 和 67%，而脛骨假體是 54% 和 36%；還有報道的假體 5、10 年生存率，股骨遠端為 85% 和 55%，在脛骨近端分別為 72% 和 45%[20]。本組出現(xiàn)假體松動的均為股骨 GCT 患者，均是股骨遠端假體松動，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量小有關(guān)。

四、人工腫瘤性假體置換的臨床意義

人工腫瘤型假體置換，生物相容性好，無明顯排異反應(yīng)，不存在同種異體骨關(guān)節(jié)后期出現(xiàn)的關(guān)節(jié)軟骨退化?；颊咴缙诰涂上麓残凶?、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，其最大限度地保留了肢體的功能及外觀，可以提供良好的穩(wěn)定性和較好的活動范圍，減少臥床時間，明顯提高了患者生活質(zhì)量，但其也存在一定問題，如假體松動、磨損、下沉、脫位、斷裂、疼痛等，且手術(shù)破壞較大。關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有限。年輕患者可能需二次或三次翻修手術(shù)，經(jīng)濟負擔較重，故應(yīng)慎重選擇，長期隨訪[21]。

單純的腫瘤型假體置換不能完全避免術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，而且瘤段切除功能損害大，骨與關(guān)節(jié)、軟組織重建困難，故要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。對于 Campanacci 分級 III 級以及部分 Campanacci II 級病例，經(jīng)刮除植骨術(shù)后復(fù)發(fā)或已有病理性骨折的患者，有必要行瘤段切除和腫瘤型假體置換治療，同時需要注意手術(shù)的無瘤操作，以徹底去除腫瘤，降低治療的復(fù)發(fā)率及提高患者的生活質(zhì)量[22]。在治療過程中，對 GCT 的治療應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、放射線分級及患者的年齡采取不同的手術(shù)方法，以降低患者的復(fù)發(fā)率及減少患者術(shù)后并發(fā)癥，盡量使患者的肢體功能得到最大限度的恢復(fù)。

本研究也有一定局限性，樣本量較少，有些數(shù)據(jù)會因樣本量的關(guān)系而不明顯表達意義，有些患者會因種種原因而失訪，王臻、胡永成教授等提出建立 GCT 單病種多中心信息研究平臺，為更廣泛科學的臨床研究提供基礎(chǔ)，建立健全的患者隨訪資料，建立同期平行的多中心研究，這樣結(jié)果更具代表性，減少了因樣本量少帶來的研究誤差，也能為患者提供一個更好的醫(yī)療環(huán)境。

瘤段切除＋人工關(guān)節(jié)假體置換在很大程度上解決了患者保肢愿望，為患者提供了一個更好的生存生活功能，對 GCT 患者來說，是一個重要抉擇，對外科醫(yī)生也是重大挑戰(zhàn)，如何判斷分析并給予患者最好建議，改進手術(shù)方法和假體設(shè)計以及如何減少術(shù)后并發(fā)癥，是需要所有外科醫(yī)生共同研究的一個課題?？偟膩碚f，對 GCT 行瘤段切除＋人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，效果滿意，但遠期并發(fā)癥多，如何降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥是以后研究的重點。

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(本文編輯：王萌)

.骨巨細胞瘤 Giant cell tumor.

Effects evaluation on giant cell tumors of the bone around the knee joint after artificial joint replacement

GENG Lei,ZHANG Hao-qiang,WANG Zhen,GUO Zheng,LI Jing,LI Xiang-dong,FAN Hong-bin,SHI Lei,CHEN Guojing,FU Jun.Department of Bone Oncology,Xijing Hospital,the fourth Military Medical University,Xi’an,Shaanxi,710032,PRC

【Abstract】Objective To retrospective analyze the clinical effects on giant cell tumors (GCT) around the knee joint after artificial joint replacement.Methods From January 2000 to April 2014,25 cases of giant cell tumors graded as Campanacci III and a part of Campanacci II underwent the resection of tumor segment and reconstruction by artificial joint prosthesis.Among them,there were 14 males and 11 females.The mean age was (43.2 ± 11.1) years (range:18-71 years).Chest X-ray and anterioposterior and lateral film of the affected limb were taken every 3 months postoperatively.Enneking score was applied to assess the knee joint function and implant survival rate.The correlation between the recurrence and gender,age,tumor location,tumor stage,with or without pathological fracture was analyzed.The relation between tumor site and loosening of the prosthesis was analyzed.Results All patients were followed up.The mean follow-up was (38.3 ± 27.7) months (range:20-168 months).The postoperative functional evaluation was made according to Enneking standard:excellent in 19 cases,good in 3 cases,fair in 3 cases and poor in 0; excellent and good rate was 88%.Among the 25 patients,aseptic loosening or fracture appeared in 5 cases (femur GCT with joint replacement,and loosening occurred in the proximal femur).Prosthesis service time were 1.2 years,7 years,10 years (2 cases),and 14 years respectively.One case received revision after 2 years.Two cases received revision after 10 years.Joint activity limitation (due to scar tissue contracture behind the prosthesis) appeared 4 years after the surgery and restored to the normal after arthroscopic capsular release.No statistical significance existed in the correlation between tumor relapse and gender,age,tumor site,tumor stage,with or without pathological fracture,Campanacci grading,and Enneking scores.The tumor site had no significant relations with prosthesis loosening.Conclusions Resection of tumor segment + artificial joint prosthesis replacement is a good option tobook=15,ebook=20achieve short-term satisfactory results but with long-term complications.The reduction of the recurrence rate and complications is the research emphasis in the future.

【Key words】Giant cell tumor of bone; Femur; Tibia; Arthroplasty,replacement; Joint prosthesis

(收稿日期：2015-11-03)

Corresponding author:WANG Zhen,Email:wangzhen@fmmu.edu.cn

通信作者：王臻，Email:wangzhen@fmmu.edu.cn

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.004
作者單位：710032 西安，解放軍第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院骨腫瘤科

中圖分類號：R738.1,R687.4