楊建 賈齊 許煒 李佳林 楊興海 劉鐵龍 魏海峰 宋滇文 嚴(yán)望軍 肖建如

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活動脊柱骨巨細(xì)胞瘤的外科治療

楊建 賈齊 許煒 李佳林 楊興海 劉鐵龍 魏海峰 宋滇文 嚴(yán)望軍 肖建如

作者單位：200003 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨腫瘤科

【摘要】目的 分析活動脊柱骨巨細(xì)胞瘤 (giant cell tumor，GCT) 手術(shù)預(yù)后相關(guān)的因素，探討活動脊柱 GCT 的外科治療相關(guān)的綜合治療策略。方法 回顧性分析 2002 年 1 月至 2013 年 12 月，我院收治 120 例脊柱 GCT 病例，其中男 42 例，女 78 例，年齡 11～65 歲，平均 (33.7±11.7) 歲；外院手術(shù)復(fù)發(fā)后來我院就診38 例，首次來我院就診 82 例；頸椎 38 例 (31.7%)，胸椎 58 例 (48.3%)，腰椎 24 例 (20.0%)。分析患者的腫瘤位置、Enneking 分級、術(shù)前選擇性動脈栓塞、手術(shù)方式、術(shù)后放射治療、雙膦酸鹽治療等 6 項臨床指標(biāo)與術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系。結(jié)果 本組 120 例中，66 例接受次全椎節(jié)切除術(shù) (subtotal spondylectomy，STS)治療，54 例接受全椎節(jié)切除術(shù) (total spondylectomy，TS) 治療，其中行 en bloc 全椎節(jié)切除術(shù) (total en bloc spondylectomy，TES) 20 例。隨訪 3～84 個月，平均 (43.9±26.3) 個月。術(shù)后復(fù)發(fā) 29 例，23 例首次復(fù)發(fā)時間在術(shù)后 2 年內(nèi)。STS、分塊全椎節(jié)切除術(shù)及 TES 術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率分別為 33.3%、11.1%、5.0%。29 例復(fù)發(fā)病例中，22 例采用 STS，7 例采用 TS，復(fù)發(fā)率分別為 33.3% 和 13.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。結(jié)論 手術(shù)方式是影響活動脊柱 GCT 復(fù)發(fā)的重要因素。TS 尤其是腫瘤 TES 能顯著降低局部復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】骨巨細(xì)胞瘤；脊柱；外科手術(shù)；全脊椎切除術(shù)

骨巨細(xì)胞瘤 (giant cell tumor，GCT) 是一種常見的骨原發(fā)良性腫瘤，具有一定的侵襲性和局部復(fù)發(fā)性，占全部骨腫瘤的 13%～15%。女性發(fā)病率高于男性，約為 55%～70%?；顒蛹怪?GCT 是指發(fā)生在頸椎、胸椎和腰椎的 GCT，其常規(guī)治療原則為早期發(fā)現(xiàn)、徹底切除并行脊柱重建。由于解剖位置特殊，腫瘤常與椎管、重要的血管神經(jīng)相毗鄰，脊柱GCT 手術(shù)治療難度高、風(fēng)險大且術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較高。隨著外科技術(shù)的進步，全椎節(jié)整塊切除術(shù)被認(rèn)為能夠盡可能地控制脊椎 GCT 的局部復(fù)發(fā)，提高生存率[1]?；仡櫺苑治?2002 年 1 月至 2013 年 12 月，我院診治的 120 例脊柱 GCT 病例，明確外科治療在脊柱 GCT 診療中的作用。

資料與方法

一、一般資料

本組 120 例，其中男 42 例，女 78 例，年齡11～65 歲，平均 (33.7±11.7) 歲。38 例為外院手術(shù)后復(fù)發(fā)來我院就診，82 例為初發(fā)來我院就診。發(fā)病部位：頸椎 38 例 (31.7%)，胸椎 58 例 (48.3%)，腰椎 24 例 (20.0%)。

患者的術(shù)前神經(jīng)功能評價依據(jù) Frankle 評分[2]：A 級 5 例；B 級 10 例；C 級 39 例；D 級40 例，E 級 26 例。每例手術(shù)方案的確定依據(jù)Enneking 分級及 Weinstein-Boriani-Biagini (WBB)分級系統(tǒng)制訂[3]。手術(shù)方式分為次全椎節(jié)切除術(shù)(subtotal spondylectomy，STS) 和全椎節(jié)切除術(shù) (total spondylectomy，TS)，其中 TS 采用分塊方法或者en bloc 方法進行。脊柱 GCT 的 en bloc 全椎節(jié)切除術(shù) (total en bloc spondylectomy，TES) 通過前路、后路或者前后聯(lián)合入路手術(shù)完成。根據(jù)患者情況，術(shù)前行瘤體動脈栓塞治療，術(shù)后進行局部放射治療。復(fù)發(fā)的診斷依據(jù)是根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)和第二次手術(shù)后的病理診斷。在疑診病例中，患者若未進行二次手術(shù)，復(fù)發(fā)的診斷依據(jù)于病情進展的各種臨床表現(xiàn)。隨訪資料通過門診復(fù)查、電話和信函調(diào)查獲得。

二、評價指標(biāo)和統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

本組 120 例基本臨床特征見表 1。隨訪 3～84 個月，平均 (43.9±26.3) 個月。29 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的平均時間為 20.2 (3～60) 個月。其中 23 例 (79.3%) 復(fù)發(fā)于術(shù)后 24 個月之內(nèi)。

表 1　120 例患者的基本臨床特征Tab.1 Basic data of the 120 patients

一、手術(shù)方式

本組 120 例中，66 例接受 STS，54 例接受 TS。接受 TS 的患者中，34 例采用分塊全椎節(jié)切除術(shù)，20 例采用 TES。29 例復(fù)發(fā)病例中，22 例采用 STS，7 例采用 TS，復(fù)發(fā)率分別為 33.3% 和 13.0%。統(tǒng)計分析表明，接受 TS 患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于 STS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.011) (圖 1)。

二、選擇性動脈栓塞治療

66 例接受 STS 治療的患者，手術(shù)出血量為(1853.0±136.4) ml，54 例接受 TS 治療的患者，手術(shù)出血量為 (2082.4±189.6) ml，手術(shù)方式對術(shù)中出血量的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.466)。41 例接受選擇性動脈栓塞治療，術(shù)中出血量為 (1646.3± 888.0) ml，術(shù)后復(fù)發(fā) 9 例，復(fù)發(fā)率為 22.0%；79 例未接受選擇性動脈栓塞治療，術(shù)中出血量為 (2117.1± 1371.3) ml，術(shù)后復(fù)發(fā) 20 例，復(fù)發(fā)率為 25.3%。接受選擇性動脈栓塞的患者術(shù)中出血量低于未接受選擇性動脈栓塞的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.049)。但術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.091)。

三、術(shù)后局部放射治療

74 例接受術(shù)后局部放射治療，復(fù)發(fā) 17 例，復(fù)發(fā)率為 23.0%；46 例未接受術(shù)后局部放射治療，復(fù)發(fā) 12 例，復(fù)發(fā)率為 26.1%。接受術(shù)后局部放射治療的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低于未接受術(shù)后局部放射治療的患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.701)。

四、腫瘤分期

120 例脊柱 GCT 患者的發(fā)病部位：頸椎 38 例(31.7%)，胸椎 58 例 (48.3%)，腰椎 24 例 (20.0%)，術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)分別為 10 例、15 例、4 例。統(tǒng)計分析表明，腫瘤部位對患者術(shù)后復(fù)發(fā)率無顯著影響。83 例腫瘤分期為 Enneking III 期，37 例為 Enneking II 期。Enneking III 期患者術(shù)后 20 例 (24.1%) 復(fù)發(fā)；Enneking II 期患者術(shù)后 9 例 (24.3%) 復(fù)發(fā)。腫瘤的 Enneking 分期對患者術(shù)后復(fù)發(fā)率無顯著影響 (P＝0.979)。

五、雙膦酸鹽的應(yīng)用

67 例術(shù)后接受每月 1 次的雙膦酸鹽治療，隨訪顯示使用雙膦酸鹽患者復(fù)發(fā) 11 例，復(fù)發(fā)率為16.4%。53 例未接受雙膦酸鹽治療的患者中，復(fù)發(fā)18 例，復(fù)發(fā)率為 34.0%。術(shù)后接受雙膦酸鹽治療患者的復(fù)發(fā)率低于未行雙膦酸鹽治療的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.026) (圖 2)。典型病例見圖 3。

討 論

GCT 是最常見的骨原發(fā)交界性腫瘤，多發(fā)于20～40 歲，以女性多見[4]。但發(fā)病于活動脊椎的GCT 較少見，發(fā)病率約為 1.4%～9.4%[5]。文獻報道，原發(fā)于脊柱的 GCT，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為 22.4%～41.7%[6]。因此，脊柱 GCT 的治療中最重要的問題就是預(yù)防其復(fù)發(fā)。

圖 1　手術(shù)方式與無復(fù)發(fā)生存率的關(guān)系Fig.1 Surgical strategies and survival without recurrence

圖 2　雙膦酸鹽治療與無復(fù)發(fā)生存率的關(guān)系Fig.2 Bisphosphonate treatment and survival without recurrence

圖 3　a～b：術(shù)前 X 線片示寰樞椎半脫位；c～d：T2像頸椎矢狀位示 C2病變壓迫脊髓；e～f：頸椎 CT 矢狀位示 C2椎體溶骨狀改變；g～h：術(shù)后 X 線片；i：腫瘤標(biāo)本，分塊完整切除 C2病變Fig.3 a-b:Preoperative X-ray showed the subluxation of the atlantoaxial joint; c-d:Sagittal T2-weighted MRI of the cervical spine revealed a lesion of C2which compressed the spinal cord; e-f:Sagittal CT of the cervical spine showed the osteolytic changes of the C2vertevral body; g-h:Postoperative X-ray; i:The specimen of the tumor.Piecemeal total spondylectomy (PTS) of the C2lesion

一、活動脊柱 GCT 的外科手術(shù)方法選擇

對于脊柱 GCT 的治療，病灶內(nèi)手術(shù)局部復(fù)發(fā)率在 30%～50%[7]，分塊全椎節(jié)切除術(shù)有可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的創(chuàng)面污染，但相比于腫瘤局部刮除術(shù)，其術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。本組研究表明：STS、分塊全椎節(jié)切除術(shù)及 TES 術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率分別為 33.3%、11.1%、5.0%，統(tǒng)計學(xué)分析提示，行 TS 較 STS 能明顯降低腫瘤的復(fù)發(fā) (P＝0.011)。因此，避免腫瘤局部復(fù)發(fā)的主要措施是行 TS，尤其是 TES。

Boriani 等[8]提出 WBB 分期系統(tǒng)，其在脊柱 GCT手術(shù)前評估中具有重要作用，作者考慮到了脊柱的復(fù)雜性，將脊柱冠狀面上分為 1～12 共 12 個區(qū)，和A～E 共 5 層，在不損傷脊柱腫瘤邊界完整性及考慮到脊髓完整性的情況下，手術(shù)前對腫瘤進行分區(qū)和分層，更好地指導(dǎo)手術(shù)方案的制訂。從 Boriani 報告前后路聯(lián)合 TS 術(shù)式至今，TS 在脊柱 GCT 手術(shù)治療中具有重要意義。TS 尤其 TES 方法風(fēng)險較大，手術(shù)耗時較長，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，往往需要切除一側(cè)或者雙側(cè)神經(jīng)根。對于頸椎的 GCT，根據(jù)腫瘤與神經(jīng)根及椎動脈的重要位置關(guān)系以及腫瘤的 WBB 分期，可以采用前后聯(lián)合入路 TS，前路椎體腫瘤次全切除術(shù)或者后路頸椎腫瘤切除內(nèi)固定術(shù)。

位于 L4～5的脊柱 GCT，由于髂嵴的阻擋難以從后路 TS，需要前后聯(lián)合入路，部分 L3椎旁瘤塊較大的患者一期后路手術(shù)也較為困難，可考慮一期前后聯(lián)合入路。近年來，我科采用劈髂嵴后，腫瘤切除重建內(nèi)固定后空心拉力螺釘固定髂嵴技術(shù)，行后路一期 L4～5及高位骶骨腫瘤整塊切除重建，術(shù)后局部CT 示髂嵴骨愈合良好，局部重建位置好，無明顯腫瘤復(fù)發(fā)。

復(fù)發(fā)性 GCT 惡性程度的判斷應(yīng)強調(diào)臨床、影像學(xué)及病理三方面相結(jié)合的原則。臨床方面主要應(yīng)觀察臨床表現(xiàn)的輕重及復(fù)發(fā)的時間，影像學(xué)上應(yīng)著重觀察是否存在骨皮質(zhì)破壞和軟組織腫塊影像。部分 GCT 復(fù)發(fā)時惡變?yōu)楣侨饬龅葠盒阅[瘤。對于復(fù)發(fā)性 GCT，其治療強調(diào)擴大范圍的 TS，盡可能地將腫瘤整塊切除，術(shù)后結(jié)合局部放射治療及雙膦酸鹽治療，對于降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率具有重要意義。本中心 2002 年至 2013 年收治 38 例復(fù)發(fā) GCT 患者，行TS 的 25 例中，復(fù)發(fā) 2 例；行 STS 的 13 例中，復(fù)發(fā)8 例。陳鏗等[9]報道了 6 例脊柱復(fù)發(fā)性腫瘤的治療，其中包括了 3 例復(fù)發(fā)性 GCT 行脊柱 TS，術(shù)后2 例隨訪 3.2 個月，無腫瘤復(fù)發(fā)。Matsumoto 等[10]報道了 1 例復(fù)發(fā)性胸椎 GCT，行擴大范圍的椎節(jié)切除術(shù)，術(shù)后隨訪 2.5 年，患者仍無瘤生存。

二、術(shù)前選擇性動脈栓塞的意義

術(shù)前選擇性動脈栓塞對于 GCT 的手術(shù)治療具有重要意義。GCT 是一種血供豐富的腫瘤[11-12]，術(shù)中出血量過多是其較為嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，有時會威脅生命或者導(dǎo)致手術(shù)終止[12-13]。對于上胸椎及頸椎，由于有發(fā)生脊髓缺血或者異位栓塞的可能[14]，故常規(guī)對于 T6以下椎體的 GCT，建議行腫瘤術(shù)前栓塞術(shù)。Zhou 等[12]的研究提示，術(shù)前栓塞能夠顯著降低術(shù)中出血量以利于最大限度地摘除腫瘤組織。作者研究發(fā)現(xiàn)，脊柱 GCT 術(shù)前行腫瘤栓塞時，其出血量平均為 1528.6 ml，而 Ozaki 等[15]報告了術(shù)前未行腫瘤栓塞的脊柱 GCT 切除時，平均出血量為5250 ml。Mindea 等[16]報道了頸椎復(fù)發(fā)性 GCT 術(shù)前行丙烯酸鹽 (NBCA) 腫瘤栓塞，以減少術(shù)中出血量。大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)于術(shù)前 24 h 內(nèi)行腫瘤栓塞，以防止手術(shù)前血管再通或者通過旁路腫瘤再血管化[17]，但也有研究表明，術(shù)前 1～2 天栓塞對術(shù)中腫瘤出血量變化不大。常用的栓塞劑為明膠海棉，是一種短暫的血管阻斷劑，能夠在 7～21 天內(nèi)逐步降解和重吸收[18]。本研究中，接受選擇性動脈栓塞的患者術(shù)中出血量低于未接受選擇性動脈栓塞的患者，雖然術(shù)前選擇性動脈栓塞對于術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯影響，但因為減少術(shù)中出血，提高了手術(shù)安全性和 TS 手術(shù)的幾率。

三、術(shù)后局部放射治療的意義

局部放射治療是脊柱 GCT 綜合治療的重要組成部分，由于 GCT 對于化療不敏感，故術(shù)后對于腫瘤邊界病理學(xué)檢測是陽性或者不明確的患者，術(shù)后常規(guī)推薦行放射治療。本組術(shù)后行局部放射治療的 74 例中，17 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為 23.0%，46 例未行局部放射治療的患者中，12 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為 26.1%。雖然兩種復(fù)發(fā)率在統(tǒng)計學(xué)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但從無瘤生存期來看，術(shù)后結(jié)合放射治療的復(fù)發(fā)患者，其無瘤生存期平均 25.8 個月，而術(shù)后無放射治療的復(fù)發(fā)患者，其無瘤生存期平均 12.4 個月，未發(fā)現(xiàn)放射性脊髓病或者放射性相關(guān)的肉瘤變。Caudell 等[19]回顧性分析了 25 例采用放射治療的 GCT 患者，隨訪顯示，放射治療能夠控制局部腫瘤的生長，推遲腫瘤的復(fù)發(fā)。通常術(shù)后 4～6 周，患者行局部放射治療，劑量可達 30～50 Gy。Shi 等[20]研究了放射治療對 GCT 的影響，21 例僅行放射治療，13 例行手術(shù)后輔助放射治療，平均劑量為 45 Gy，隨訪結(jié)果提示，適當(dāng)劑量的放射治療對于 GCT 的腫瘤控制及治療具有重要意義。對于進展性及復(fù)發(fā)的 GCT，手術(shù)結(jié)合放射治療具有重要意義。

四、雙膦酸鹽的應(yīng)用

雙膦酸鹽在骨原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移腫瘤中具有重要的應(yīng)用價值，它能夠抑制骨溶解，緩解骨腫瘤相關(guān)的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。體外實驗表明，雙膦酸鹽能夠有效地殺滅 GCT 基質(zhì)細(xì)胞和溶骨樣細(xì)胞[21-22]。在一項關(guān)于雙膦酸鹽在骨腫瘤治療中應(yīng)用的系統(tǒng)回顧研究中，Pavlakis 等[23]報道了相比于安慰劑和未使用雙膦酸鹽組，使用雙膦酸鹽組患者的骨相關(guān)事件發(fā)生率降低 17% (P＜0.00001)。同樣，在GCT 綜合治療中，雙膦酸鹽能夠降低腫瘤相關(guān)疼痛和腫瘤的進展。Yin 等[24]的研究表明，相比于術(shù)后未行雙膦酸鹽治療的患者，行雙膦酸鹽的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率降低 (P＝0.002)。Xu 等[4]的研究表明，患者術(shù)后雙膦酸鹽治療 2 年，脊柱 GCT 術(shù)后結(jié)合雙膦酸鹽治療能夠降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。本組研究隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用雙膦酸鹽患者的復(fù)發(fā)率較未使用雙膦酸鹽的患者明顯降低，故推薦脊柱 GCT 術(shù)后使用雙膦酸鹽治療。

GCT 是最常見的骨原發(fā)交界性腫瘤，盡管發(fā)生于脊柱的 GCT 較少，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。TS 治療，尤其是 TES 治療結(jié)合術(shù)后局部放射治療、雙膦酸鹽治療能夠顯著降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。選擇性動脈栓塞治療能夠減少術(shù)中出血量，有利于手術(shù)的進行。建議脊柱 GCT 患者首次治療時行 TS，尤其是TES，對減少復(fù)發(fā)率具有重要意義。

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(本文編輯：王萌)

.骨巨細(xì)胞瘤 Giant cell tumor.

Surgical treatment of the mobile spinal giant cell tumors

YANG Jian,JIA Qi,XU Wei,LI Jia-lin,YANG Xing-hai,LIU Tie-long,WEI Hai-feng,SONG Dian-wen,YAN Wang-jun,XIAO Jian-ru.Department of Orthopedic Oncology,Changzheng Hospital,Shanghai,200003,PRC

【Abstract】Objective To explore key prognostic factors associating with giant cell tumor (GCT) recurrence and discuss the comprehensive strategies in the treatment of mobile spinal GCT.Methods One hundred and twenty patients of mobile spine GCT were treated in Changzheng Hospital from January 2002 to December 2013.There were 42 males and 78 females with the mean age of (33.7 ± 11.7) years (range:11-65 years).Thirty-eight cases were admitted in our hospital after postoperative recurrence,and 82 cases were of the first diagnosis.There were 38 cases (31.7%) in the cervical spine,58 cases (48.3%) in the thoracic spine,and 24 cases (20.0%) in the lumbar spine.Clinical parameters such as tumor location,Enneking grading,preoperative selective arterial embolization,surgical approach,postoperative radiotherapy,and bisphosphonate therapy were analyzed to explore the relations with tumor recurrence.Results In 120 cases,66 cases accepted vertebra corpectomy and 54 cases received total spondylectomy,among whom 20 cases received total enbloc spondylectomy (TES).Follow-up lasted for 3 to 84 months with the average of (43.9 ± 26.3) months.Recurrence occurred in 29 cases,while 23 patients relapsed within the first 2 years after the surgery.Recurrence rates were 33.3% in the corpectomy group,11.1% in the piecemeal total spondylectomy group and 5% in the TES group.In 29 relapsed cases,22 cases were of vertebra corpectomy and 7 cases were of total spondylectomy with the recurrence rates of 33.3% and 13.0% respectively.Differences were statistically significant (P < 0.05).Conclusions Surgical method significantly affects the progrosis of mobile spinal GCT.TES with systematic radiotherapy and postoperative bisphosphonate treatment can reduce local recurrence.

【Key words】Giant cell tumor of bone; Spine; Surgical procedures,operative; Spondylectomy

(收稿日期：2015-11-13)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.002

中圖分類號：R738.1