張勇　呼其圖　劉和龍　馬雪峰　王永軍　陳德福

【摘要】 目的 探討高血壓腦出血超早期手術(shù)中血腫壁及責(zé)任血管的處理方法。方法 回顧性分析65例高血壓腦出血超早期手術(shù)治療患者的臨床資料。結(jié)果 骨瓣開顱血腫清除47例、小骨窗開顱血腫清除18例。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭部CT：血腫清除率>80%者25例、>60%者29例， 再出血11例， 其中保守治療8例、再次手術(shù)3例。隨訪3～6個月日常生活能力評分（ADL）：Ⅰ級6例、Ⅱ級13例、Ⅲ級23例、Ⅳ級12例、Ⅴ級3例、死亡8例。結(jié)論 血腫壁及責(zé)任血管的處理在高血壓腦出血超早期手術(shù)中占重要地位， 妥善處理血腫壁及責(zé)任血管是超早期手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血；超早期；血腫壁；責(zé)任血管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.040

呼倫貝爾市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2010年10月～2014年10月完成超早期手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者65例， 現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年10月～2014年10月收治的65例高血壓腦出血超早期手術(shù)治療患者， 男42例、女23例， 年齡31～72歲， 平均年齡44.3歲， 均有高血壓病史， 不規(guī)律服藥48例。

1. 2 臨床表現(xiàn) 術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分：4～5分34例、6～8分31例?；颊咝g(shù)前均有生命體征紊亂， 主要表現(xiàn)有高血壓、嘔吐、病理性呼吸。一側(cè)瞳孔散大39例， 雙側(cè)瞳孔散大15例， 手術(shù)距發(fā)病時間<4 h 22例、4～5 h 17例， 5～6 h 26例， 血腫大?。?0～60 ml 8例、60～80 ml 38例、>80 ml 19例。手術(shù)方式：骨瓣開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)47例， 小骨窗開顱血腫清除18例。

1. 3 手術(shù)方法 患者均在氣管插管全身麻醉下手術(shù)， 小骨窗開顱血腫清除術(shù)：切口選擇在顳部耳前1 cm， 骨窗直徑為2.5～3.0 cm， “+”字型剪開硬腦膜并懸吊， 選擇血腫距皮層最淺處（一般為顳上或顳中回）分離大腦皮層， 顯微鏡直視下清除血腫及血腫底部覆蓋在出血責(zé)任血管上的小血塊， 并電凝出血責(zé)任血管， 對于血腫壁存在活動出血者電凝止血， 無活動出血者則貼敷止血紗布， 以腦綿片輕壓3～5 min， 等待約15 min再次檢查確認(rèn)無出血后， 血腫腔放置引流管關(guān)顱。骨瓣開顱血腫清除術(shù)：取額顳部馬蹄形切口， 開顱術(shù)后去骨瓣減壓， 血腫及血腫壁、出血血管處理同小骨窗開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后帶氣管插管24 h。

2 結(jié)果

骨瓣開顱血腫清除47例、小骨窗開顱血腫清除18例。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭部CT：血腫清除率>80%者25例、>60%者29例， 再出血11例， 其中保守治療8例、再次手術(shù)3例。隨訪3～6個月 ADL評分：Ⅰ級6例、Ⅱ級13例、Ⅲ級23例、Ⅳ級12例、Ⅴ級3例、死亡8例。

3 討論

3. 1 超早期手術(shù)特點(diǎn) 高血壓腦出血手術(shù)時間窗分為超早期（腦出血后6 h內(nèi)）、早期手術(shù)（7～24 h）和延期手術(shù)（>24 h）[1]。資料表明早期清除血腫， 可明顯解除血腫對周圍腦組織的進(jìn)一步損傷、壓迫， 改善患者的預(yù)后 [2]。超早期手術(shù)的高血壓腦出血患者有以下特點(diǎn)：①病情急危重， 發(fā)病至手術(shù)時間短， 出血兇猛、血腫量大， 對腦組織壓迫重， 顱內(nèi)壓升高明顯， 病情發(fā)展快， 病情進(jìn)行性加重， 病情發(fā)展逼迫進(jìn)行超早期手術(shù)血腫清除， 搶救患者生命；②術(shù)前準(zhǔn)備時間緊迫， 腦內(nèi)原發(fā)出血血管正在出血或剛剛停止出血， 血壓升高或顱內(nèi)壓波動極易繼續(xù)出血， 血管破裂口處血塊較松軟， 血塊回縮不明顯容易松動脫落；③腦內(nèi)血腫顏色較淺、質(zhì)地松軟、回縮不明顯韌性差， 血腫形態(tài)容易變化血腫不穩(wěn)定， 術(shù)中用吸引器容易吸除；④血腫壁靜脈容易滲血沒有形成穩(wěn)定的血腫壁， 血腫與血腫壁之間粘連不緊密減壓后容易松動脫落；⑤圍手術(shù)期血壓及顱內(nèi)壓波動劇烈， 生命體征不穩(wěn)定；⑥圍手術(shù)期存在多種再出血因素， 術(shù)后再出血病例較早期或延期手術(shù)多。高血壓性腦出血術(shù)后再出血的死亡率據(jù)相關(guān)報道高達(dá)40%左右[3]。

3. 2 血腫清除 用顯微器械的吸引器在血腫內(nèi)部輕柔操作， 勿損傷已經(jīng)形成的血腫壁， 形成新的損傷和出血， 清除血腫的方向由淺到深， 血腫壁淺部的殘留小血塊可以保留， 既往認(rèn)為如血腫與腦組織粘連緊密， 無須勉強(qiáng)清除， 以免過分牽拉加重深部腦組織的損傷[4]。作者主張超早期手術(shù)中血腫深部的殘留血塊要清除干凈， 找到血腫深部原發(fā)出血責(zé)任血管， 并在直視下電凝出血血管可靠止血。由于：①超早期手術(shù)時距離發(fā)病時間太短， 在原發(fā)出血血管破裂口處形成的血塊沒有足夠時間回縮并形成牢固血栓；②隨著血腫大部分清除血腫腔內(nèi)壓力下降， 血腫對血腫壁的擠壓止血作用解除， 表面殘留血塊松動、脫落；③并在術(shù)后血壓升高及血管波動和血流沖擊作用下責(zé)任血管破裂口處再次活動出血；④高血壓腦出血是繼發(fā)于高血壓的原發(fā)于腦實質(zhì)的出血性疾病， 病理改變?yōu)槲⑿用}壁的脂質(zhì)透明樣變纖維素樣壞死等慢性腦小血管病變， 患者多由豆紋動脈因粟粒狀微動脈瘤破裂引起[5]。其位置較深位于血腫腔底部， 只有清除其上覆蓋的殘留血塊才能見到血管活動出血處并可靠止血。所以超早期手術(shù)治療高血壓腦出血時在直視下可靠電凝原發(fā)出血責(zé)任血管止血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。如果距離發(fā)病時間較長， 不是超早期手術(shù)可以用傳統(tǒng)清除血腫的方法， 如血腫太大或血塊與壁粘連十分緊密時， 可殘留小部分 ， 此時由于發(fā)病時間長血塊回縮血管破裂口處已經(jīng)形成牢固血栓， 不做血管電凝， 責(zé)任血管再次出血的機(jī)會也大大減少。血腫清除的順序為先清除血腫的液化部分和活動出血部分， 后處理血塊部分， 最后探查血腫壁。

3. 3 手術(shù)中血腫壁的保護(hù) ①吸引器吸力不要太大并在血腫內(nèi)部操作， 吸引器直接吸引血腫壁會造成血腫壁腦組織和血管損傷， 當(dāng)一定要在血腫壁上操作時吸引器盡量不要與血腫壁表面呈直角接觸， 保持與其平行或銳角相交， 血腫壁有滲血或出血時放置一塊腦綿后在腦綿上吸血。②除血腫壁底部責(zé)任血管破裂口處血腫要清除后用電凝止血外， 其余部分殘留小血塊可以保留不動， 以免加大對已經(jīng)形成但不牢固的血腫壁的損傷。③電凝止血要在血腫壁的表面進(jìn)行， 不能把電凝插入腦組織內(nèi)部操作， 電凝時電流要適當(dāng)不可過大損傷周圍組織， 電凝止血要在直視下完成， 不可盲目操作。④血腫壁上的過路血管如果無活動出血要盡量保護(hù)， 不輕易電凝阻斷， 以防術(shù)后基底節(jié)區(qū)重要結(jié)構(gòu)缺血梗死。⑤引流管長短要適中， 以防術(shù)后隨著血腫壁回縮引流管插入并損傷腦組織。術(shù)中的微侵襲操作可減少深部重要結(jié)構(gòu)損傷， 有效防止術(shù)后再出血的發(fā)生， 值得手術(shù)醫(yī)師特別重視。

3. 4 術(shù)中血腫壁的人工加固 包括電凝止血， 局部滲血用腦綿壓迫止血， 血腫壁用明膠海綿、止血紗布外敷， 在血腫壁表面噴上生物膠用于止血。待加固完成后在直視下反復(fù)檢查加固止血效果， 如果發(fā)現(xiàn)某處還有明顯滲血局部要重新處理。加固完成后不作沖洗， 沖洗會破壞加固物質(zhì)與血腫壁的黏附， 破壞加固效果。在血腫腔內(nèi)有較多血液或水時， 起不到加固效果， 血腫壁加固時要在相對干爽條件下完成。血腫壁加固順序應(yīng)從血腫壁的底部開始依次向血腫壁淺部進(jìn)行。血腫腔內(nèi)放置引流管時注意不要使加固物體移位。

3. 5 圍手術(shù)期的管理 ①高血壓腦出血超早期手術(shù)后患者常規(guī)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)， 專業(yè)人員觀察處理。②術(shù)后血壓控制不良是高血壓腦出血術(shù)后再出血的重要原因， 其中包括持續(xù)高血壓或血壓大幅度波動， 血壓過高會對出血管止血時所形成血栓產(chǎn)生強(qiáng)力的沖擊而再出血[6]。常規(guī)用微量泵持續(xù)泵硝普鈉控制血壓、同時防止血壓過低， 造成腦灌注不足及腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失， 加重腦缺血或出現(xiàn)大面積腦梗死。③術(shù)后保留氣管插管24 h， 保持呼吸道通暢， 尿道通暢， ④應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥保持患者安靜， 預(yù)防因為躁動致術(shù)后血壓波動血管再次破裂出血。

參考文獻(xiàn)

[1] 高萬里.高血壓腦出血手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式選擇對預(yù)后影響的回顧性分析. 河南外科學(xué)雜志， 2014， 20（6）：29-30.

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[3] 趙繼宗， 周定標(biāo)， 周良輔， 等. 2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2005， 85（32）：2238-2242.

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[5] 孫鄭春， 曹新亮， 馬旭東.顯微手術(shù)治療幕上高血壓性腦出血的體會.中國微創(chuàng)外科雜志， 2014， 14（12）：1154-1156.

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[收稿日期：2015-12-04]