李玉芳， 帕熱旦木·托乎提， 薛素梅

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1腎病科血液凈化中心一病區(qū)， 2護(hù)理部, 烏魯木齊　830054)

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·護(hù)理園地·

集束化管理在血液透析合并高血壓患者中的影響研究

李玉芳1， 帕熱旦木·托乎提1， 薛素梅2

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1腎病科血液凈化中心一病區(qū)，2護(hù)理部, 烏魯木齊830054)

摘要：目的探討集束化管理對維持性血液透析(MHD)合并高血壓患者的影響及效果。方法將160例MHD合并高血壓患者分為兩組，對照組(80例)接受血液透析治療和常規(guī)宣教，干預(yù)組(80例)在接受血液透析治療和常規(guī)宣教基礎(chǔ)上，采用集束化管理，比較兩組患者6個(gè)月后血壓變化情況。結(jié)果經(jīng)過6個(gè)月的集束化管理，干預(yù)組患者透析間期收縮壓、舒張壓及脈壓差低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在血液透析護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化管理可以明顯改善MHD合并高血壓患者的狀態(tài)。

關(guān)鍵詞:血液透析; 高血壓; 集束化護(hù)理

集束化護(hù)理(Bundles of Care)是指處理某種難治的臨床疾患時(shí)，集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施從而解決問題的一組方法，是最佳的實(shí)踐指南。集束化管理的核心理念是指該組措施中的每一項(xiàng)干預(yù)都是經(jīng)過臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局的[1]。維持性血液透析(MHD)患者高血壓發(fā)生率為80%～90%,高血壓是心血管事件發(fā)生和死亡的重要危險(xiǎn)因素。大量研究表明高血壓患者的殘余腎功能的損傷、心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生、生活質(zhì)量的下降、導(dǎo)致死亡及全因死亡的罪魁禍?zhǔn)资峭肝龌颊哳A(yù)后最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2]。近年來發(fā)現(xiàn)血液透析患者平均動(dòng)脈壓每上升10 mmHg、收縮壓每上升20 mmHg時(shí)，心衰風(fēng)險(xiǎn)增加44%，左心室肥厚風(fēng)險(xiǎn)增加48%[3]。對于血液透析患者而言，有效降壓治療可以降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。集束化管理(Bundle Strategy) 是將針對某種疾病各自獨(dú)立的干預(yù)手段進(jìn)行歸納、編排、優(yōu)選后，以“集束”或“捆綁”的形式，制定出詳細(xì)的方案和流程圖，將不同資源整合為整體化的“集束化管理策略”，以期最大限度地發(fā)揮綜合作用和效應(yīng)，具備循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南。本研究探討MHD合并高血壓患者經(jīng)集束化管理后舒張壓、收縮壓、脈壓差的變化，明確集束化管理對MHD合并高血壓患者的有效性，從而對血液透析護(hù)理提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院腎病科2014年1-12月進(jìn)行血液透析的MHD合并高血壓的患者160例。以2014年1-6月的80例患者為對照組，采取血液透析常規(guī)護(hù)理；以2014年7-12月的80例患者作為干預(yù)組，在血液透析常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化管理。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受MHD治療時(shí)間>3個(gè)月；(2)年齡> 18歲；(3)已診斷為MHD合并高血壓的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)低血壓患者；(2)已發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的患者；(3)精神障礙和惡性腫瘤的患者；(4)不愿參加本研究的患者。兩組患者的年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、血壓程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2血液透析患者高血壓診斷根據(jù)K-DOQI指南，血液透析患者合并高血壓定義：透析前血壓>140/90 mmHg，加速腎功能的惡化，導(dǎo)致加快CKD進(jìn)展、導(dǎo)致LVH和動(dòng)脈粥樣硬化；CVD發(fā)生率和死亡率增加。心力衰竭、腦出血、缺血性心臟病(急性心肌梗死)。

1.3常規(guī)血液透析治療及護(hù)理方法兩組透析用水均使用超純反滲水，透析機(jī)均為德國費(fèi)森尤斯 4008S 型與5008S型機(jī)器，均使用德國費(fèi)森尤斯生產(chǎn)的合成膜透析器，面積>1.4 m2，透析液成分均為碳酸氫鹽，Na+濃度為137.8 mmol/L，K+濃度為2.0 mmol/L。透析液流量為500 mL/min，血流量為250～280 mL/min，每周透析3次，每次4 h，抗凝方式為全身抗凝，使用低分子肝素。整個(gè)透析過程，透析液成分及流量、血流量無變化。

1.4集束化護(hù)理方法

1.4.1糾正血液透析患者因容量問題造成的高血壓狀態(tài)使用人體成分測量儀(BCM)檢測患者體液布局及多余水分，更科學(xué)地判斷患者干體質(zhì)量，使透析患者超濾逐步達(dá)到干體質(zhì)量。達(dá)到干體質(zhì)量后醫(yī)生與護(hù)士密切觀察患者血壓和干體質(zhì)量的變化，有些情況下血液透析合并高血壓的患者不會(huì)明顯表現(xiàn)出血容量高負(fù)荷的臨床表現(xiàn)和癥狀，醫(yī)護(hù)人員可以嘗試每次透析中以患者每10 千克體質(zhì)量多超濾0.1 kg水的方案為標(biāo)準(zhǔn)，換算出適合每位高血壓患者的超濾方案，逐步加強(qiáng)超濾。值得注意的是若患者不耐受醫(yī)護(hù)人員嘗試的方案，將方案進(jìn)行調(diào)整，對多超濾部分改為每10 千克體質(zhì)量多超濾0.05 kg，再繼續(xù)觀察患者耐受情況;若仍不能耐受者在進(jìn)行人體成分測量后，根據(jù)測試結(jié)果進(jìn)行繼續(xù)干體質(zhì)量下調(diào)，可以每次透析時(shí)超濾量在總的原干體質(zhì)量基礎(chǔ)上多超濾0.1 kg，合并高血壓患者透析中或透析后血壓沒有明顯升高，才達(dá)到干體質(zhì)量。主要觀察點(diǎn)為透析間期收縮壓改變是否以每小時(shí)以10 mmHg增加，透析后血壓高于透析前血壓。

表1　兩組一般資料比較/例(%)

1.4.2進(jìn)行可調(diào)鈉透析遵醫(yī)囑, 將透析機(jī)電導(dǎo)度中的鈉曲線設(shè)定成階梯型,開始時(shí)Na+的濃度設(shè)定為 145 mmol/L,降至137 mmol/L,血流量設(shè)定200～280 mL/min,透析液流量500 mL/min。

1.4.3加強(qiáng)血液透析濾過(HDF)和血液透析合并血液灌流(HD+HP)治療血液透析、超濾和藥物都無法控制的頑固性高血壓患者，進(jìn)行連續(xù)4 w的HDF、HD+HP后，血壓均可以恢復(fù)正常。

1.4.4個(gè)性化護(hù)理對個(gè)別超濾不耐受者或體質(zhì)量增長過多患者，在一系列措施后仍無法改進(jìn)的患者盡量延長透析時(shí)間，增加透析頻率，必要時(shí)可每周透析次數(shù)增加為4次或進(jìn)行每日透析。

1.4.5宣教宣教并實(shí)施低鹽飲食，食用鹽量為每日控制在4～6 g為宜。使用控鹽工具，盡可能減少烹飪用鹽量，用醋、辣椒、大蒜、蔥、花椒、姜代替食用鹽提味，減少食用味精、雞精、醬油量。使用低鈉鹽，其含氯化鈉為65%、氯化鉀為25%。發(fā)放低鈉食品食譜，引導(dǎo)患者飲食習(xí)慣。教會(huì)患者家屬識別“藏起來的”鹽，如：腌制品、熟肉制品、方便快餐食品、各種零食等，盡量避免在外進(jìn)餐。

1.4.6延伸服務(wù)之家居用藥護(hù)理醫(yī)護(hù)人員定時(shí)與患者進(jìn)行交流,使用電話回訪、微信平臺、微信群聊等方式提醒患者遵醫(yī)囑服藥，不可隨意增減藥物種類及用量，了解其用藥情況和血壓控制情況,保證藥物的有效時(shí)間，教會(huì)并叮囑患者家屬按時(shí)測量血壓及進(jìn)行簡單記錄,以保證藥物的治療效果和血壓穩(wěn)定。教會(huì)家屬居家測量血壓的方法和觀察患者血液變化的要點(diǎn)。

1.4.7通過信息化網(wǎng)絡(luò)平臺堅(jiān)持進(jìn)行持續(xù)無縫隙的健康教育主管護(hù)士對負(fù)責(zé)患者進(jìn)行健康教育后記錄，由質(zhì)控小組定期檢查記錄。護(hù)理人員通過多種形式的健康教育進(jìn)行形象、具體的干預(yù)，如定期組織患者座談會(huì)、公休會(huì)時(shí)增加控制血壓的內(nèi)容等；通過微信平臺、電話回訪、微信群聊等方式，及時(shí)了解患者的身體情況、血壓變化及服藥情況；利用平板電腦循環(huán)播放健康教育資料，灌輸血液透析患者合并高血壓基本知識，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、居家監(jiān)測血壓的要點(diǎn)和細(xì)節(jié)、戒煙戒酒對控制血壓的好處、保持情緒穩(wěn)定的方法以及對血壓產(chǎn)生的影響等知識；發(fā)放宣傳冊、導(dǎo)航卡，告知患者若出現(xiàn)不良癥狀隨時(shí)與透析中心聯(lián)系、到醫(yī)院就診的注意事項(xiàng)等。

1.4.8適量的活動(dòng)患者可以根據(jù)自己的身體狀況和興趣愛好按照運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行訓(xùn)練。建議血液透析合并高血壓患者進(jìn)行有氧訓(xùn)練，如步行、慢跑、跳舞、太極拳、游泳、降壓體操等。運(yùn)動(dòng)前后測量血壓，運(yùn)動(dòng)持續(xù)期間要隨時(shí)測量血壓并進(jìn)行詳細(xì)記錄。持續(xù)一段時(shí)間的運(yùn)動(dòng)后，查看以往血壓記錄，如果血壓一直處于上升趨勢，考慮逐漸減少運(yùn)動(dòng)量，減少運(yùn)動(dòng)量后血壓上升，可以停止運(yùn)動(dòng)。平日對血壓進(jìn)行記錄，再與運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓記錄進(jìn)行比較，如果血壓一直較穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)對血壓沒有造成太大波動(dòng)時(shí)才能順利進(jìn)行高血壓的運(yùn)動(dòng)治療。Ⅱ、Ⅲ級高血壓患者運(yùn)動(dòng)最好在專業(yè)康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行，以免自作主張運(yùn)動(dòng)方式方法不當(dāng)，如用力過猛、憋氣用力等，導(dǎo)致發(fā)生意外，而出現(xiàn)其他并發(fā)癥。勿過量或太強(qiáng)太累，要采取循序漸進(jìn)的方式來增加活動(dòng)量。注意氣候變化，穿著舒適吸汗的衣服，選棉質(zhì)衣料。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，切記不能空腹，以免發(fā)生低血糖。生病或不舒服時(shí)應(yīng)不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中有任何不適現(xiàn)象不可以立即停止，要遵守運(yùn)動(dòng)程序的步驟。

1.4.9戒煙或減少吸煙次數(shù)很多患者吸煙史很久，要求戒煙不合乎常理，也沒有監(jiān)督力度。所以加強(qiáng)對患者及家屬的教育，建立共同合作模式，共同監(jiān)督戒煙情況。做到單個(gè)患者減少吸煙次數(shù)也是有效措施。

2結(jié)果

實(shí)施集束化護(hù)理后干預(yù)組患者收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓變化明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表 2。

表2　集束化護(hù)理后兩組患者血壓指標(biāo)對比(±s， mmHg)

3討論

根據(jù)2008年某市由11家醫(yī)院組成的多中心的研究對1 000多例維持性血液透析患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，血液透析合并高血壓的發(fā)生率占總患者數(shù)的86.3%，治療率比較理想占96.8%，但控制率僅占25.5%。表明血液透析患者的高血壓診治、控制現(xiàn)狀仍然是不理想的，有待繼續(xù)研究[4]。而在血液透析合并高血壓的糾正工作中，防止和控制血液透析患者的高血壓應(yīng)該遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先于治療。

引起血液透析前后的血壓波動(dòng)較大的原因主要有：(1)水鈉潴留；(2)對干體質(zhì)量的重視度不夠；(3)膳食中鈉含量高；(4)透析模式單一導(dǎo)致大分子毒素聚集；(5)情緒波動(dòng)；(6)促紅素使用量不合理；(7)運(yùn)

動(dòng)后未等待平息時(shí)間就測量血壓，血壓測量時(shí)計(jì)袖松緊、大小不合適；(8)測量血壓時(shí)患者講話；(9)當(dāng)日進(jìn)行血液透析前抽煙或飲用咖啡；(10)甲狀旁腺激素高。

本研究結(jié)果顯示 ,接受集束化管理的干預(yù)組患者收縮壓和舒張壓均明顯下降 ,而對照組收縮壓和舒張壓并未發(fā)生明顯變化。集束化護(hù)理對接受維持性血液透析的高血壓患者具有改善血壓的作用,能夠明顯降低患者血壓 ,但目前尚缺少長期臨床效果觀察。

綜上所述，高血壓是血液透析患者最常見的并發(fā)癥之一，有效控制血壓對改善預(yù)后極為關(guān)鍵?！凹o(hù)理”措施的實(shí)施將概念及指南轉(zhuǎn)化為具體臨床實(shí)踐，是最佳政策的實(shí)施的結(jié)果，同時(shí)可以改善患者預(yù)后及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對整個(gè)學(xué)科乃至醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生積極有效的影響。

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(本文編輯楊晨晨)

The effect of bundles of care on hemodialysis patients with hypertension

LI Yufang1， Paredanmu Tohuti1， XUE Sumei2

(1DepartmentofNephrology,2DepartmentofNursing,theFirstAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the effect of on the maintenance hemodialysis (MHD) patients with high blood pressure. Methodw160 patients with hypertension were divided into two equal groups. In the control group, 80 patients received routine education and hemodialysis treatment; 80 patients in the intervention group adopted the bundles of care，besides the same treatment and the care as the control group. The blood pressure of the patients in two groups were compared after 6 months. ResultsAfter 6 months, the systolic blood pressure, diastolic blood pressure and pulse pressure of patients in intervention group were lower than that of the control group，and the difference had statistical significance (P<0.05). ConclusionOn the basis of hemodialysis, the management of cluster can significantly improve the symptoms of MHD patients with hypertension.

Keywords:hemodialysis; hypertension; Bundles of Care

[收稿日期：2015-11-20]

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2016.04.032

中圖分類號：R248.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-5551(2016)04-0512-04

作者簡介：李玉芳(1967-)，女, ?？?，副主任護(hù)理師，研究方向:血液凈化管理。通信作者：薛素梅，女，主任護(hù)師，研究方向：護(hù)理管理，E-mail：1105522567@qq.com。

基金項(xiàng)目：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)基金(2015ZRQN16)