楊素娟　趙志明　李立鵬　張若曦　郝桂敏

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影響宮腔內(nèi)人工授精臨床妊娠率的男方相關(guān)因素分析

楊素娟趙志明李立鵬張若曦郝桂敏

【摘要】目的探討男方因素對(duì)宮腔內(nèi)人工授精(IUI)臨床妊娠率的影響。方法回顧286對(duì)不孕夫婦行416個(gè)周期IUI的資料，分析夫方年齡(＜30歲，30～35歲，≥35歲)，精子正常形態(tài)百分率(正常精子形態(tài)≥15%，10%～15%，5%～10%，≤4%)及精子處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)(PTMS)［＜2×106，(2～5)×106，(5～10)×106，(10～20) ×106，≥20×106］對(duì)IUI妊娠成功率的影響。結(jié)果416個(gè)IUI周期共獲61例妊娠，病例妊娠率21.32%，周期臨床妊娠14.66%，累積臨床妊娠率35.19%。夫方年齡≥35歲IUI組妊娠率明顯下降，僅為4.44% (2/45)。重度畸形精子組周期臨床妊娠率為4.10%(3/73)低于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論當(dāng)夫方年齡≥35歲，精子正常形態(tài)百分率＜5%或PTMS＜2×106時(shí)，IUI組妊娠率下降，建議實(shí)施IVF-ET或ICSI-ET以改善妊娠結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】不育，男性;授精，人工;妊娠率;治療結(jié)果;年齡;精子

中國(guó)育齡夫婦不孕不育發(fā)生率15%，而男方因素占25%～40%［1］。其原因是多方面的，臨床上常見的精子正常形態(tài)百分率＜5%及精子處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)(processd totd motile sperm count，PTMS)下降，或有明顯的性功能障礙，如早泄、陽(yáng)痿等導(dǎo)致的不孕，應(yīng)實(shí)施宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination，IUI)。有文獻(xiàn)報(bào)道，IUI臨床妊娠率在8%～22%［2］。本研究回顧性分析就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科的286對(duì)不孕夫婦施416個(gè)周期的IUI分析，年齡、正常形態(tài)精子百分率及PTMS與方法等因素對(duì)臨床妊娠率的影響，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年1月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行IUI助孕的286對(duì)不孕夫婦，女方平均年齡(28.9±3.2)歲，男方平均年齡(32.4±5.0)歲;共416個(gè)IUI周期。其中原發(fā)不孕癥293個(gè)周期，繼發(fā)不孕癥123個(gè)周期。男方不育原因包括輕度、中度少精子癥(精子密度5×106～20 ×106)、弱精子癥(a級(jí)精子＜25%或a+b級(jí)精子＜50%)、非嚴(yán)重畸形精子癥、精子液化異常及因男方性功能障礙所致性交異常。女方大多為自然周期，少數(shù)為促排卵周期。所有患者進(jìn)入IUI治療周期前需行宮腔鏡或輸卵管造影檢查證實(shí)至少1條輸卵管通暢。

1.2方法

1.2.1選擇周期:①月經(jīng)規(guī)律有自發(fā)排卵的自然周期的患者于周期第11～13天經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡的發(fā)育。②對(duì)自然周期失敗、月經(jīng)不規(guī)則或不排卵的患者用克羅米芬(CC)和(或)促性腺激素(Gn)誘導(dǎo)排卵，具體方法:于月經(jīng)周期第第5天開始予CC 50～100 mg/d口服，連用5～6 d;或肌內(nèi)注射Gn 37.5～75 U/d，直至最大卵泡直徑達(dá)到18 mm以上或尿促黃體生成激素(LH)試紙陽(yáng)性，倘若單純用CC促排卵卵泡發(fā)育欠佳可適時(shí)加用Gn。

1.2.2精液分析:禁欲2～7 d，手淫法采精液化后檢測(cè)。使用北京偉力彩色精子質(zhì)量檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行精液分析，對(duì)精子密度、活動(dòng)率等各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，每2～3 周1次，共連續(xù)進(jìn)行2～3次。

1.2.3精子形態(tài)分析:精液涂片經(jīng)固定后用Diff-Quik(深圳華康生物醫(yī)學(xué)工程有限公司)法染色后進(jìn)行精子形態(tài)評(píng)價(jià)，按照WHO第5版的精液質(zhì)量分析標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)文獻(xiàn)［3，4］，計(jì)數(shù)200條精子的頭部、頸中部、尾部和胞漿小體，均檢測(cè)2次或2次以上。精子形態(tài)的判定:正常形態(tài)精子≥15%為正常組，＜15%為畸形精子癥組，又分輕度(正常形態(tài)精子10%～15%)，中度(正常形態(tài)精子5%～9%)，重度(正常形態(tài)精子＜5%)。

1.2.4精液分組:受精當(dāng)天精液采用密度梯度離心法處理后，依據(jù)PTMS分為5組:Ⅰ組: PTMS＜2×106;Ⅱ組:2×106≤PTMS＜5×106;Ⅲ組: 5×106≤PTMS＜10 ×106;Ⅳ組:10×106≤PTMS＜20×106;Ⅴ組: PTMS≥20×106。

1.2.5人工授精方法:女方最大卵泡直徑達(dá)18 mm以上、子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm、尿LH試紙陽(yáng)性的當(dāng)日即行IUI;若患者尿LH陰性則予以HCG 5 000～10 000 U肌內(nèi)注射，24～36 h后行IUI。具體方法:截石位，常規(guī)消毒鋪巾窺視宮頸消毒后，將備好的0.5～1 ml精子混懸用人工授精管注入宮腔后停留2～3 s退出。抬高臀部仰臥30 min。術(shù)后肌內(nèi)注射黃體酮20～40 mg，共14 d，于術(shù)后14～16 d后測(cè)血HCG或行尿妊娠試驗(yàn)。

1.3隨訪若血HCG測(cè)定或者尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，術(shù)后5～6周行陰道超聲檢查，如見孕囊、原始心管搏動(dòng)，則為臨床妊娠。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不孕夫婦妊娠情況286對(duì)不孕夫婦共行IUI 416個(gè)周期，其中臨床妊娠61例，占21.32% (61/286)，周期臨床妊娠率14.66% (61/416)，累積臨床妊娠率35.19%。

2.2年齡與IUI周期臨床妊娠率的相關(guān)性＜30歲組(Ⅰ組)，30～35歲組(Ⅱ組)，＞35歲組(Ⅲ組)的周期臨床妊娠率分別為18.09% (40/221)、12.66% (19/150)和4.44% (2/45)，Ⅰ組、Ⅱ組的周期臨床妊娠率明顯高于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Ⅰ組與Ⅱ組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1　夫方年齡與IUI周期妊娠率的相關(guān)性

2.3精子形態(tài)與IUI周期臨床妊娠率相關(guān)性正常形態(tài)組與輕、中型畸形組周期臨床妊娠率分別為20.00% (7/35)、17.85 (20/112)和15.81% (31/196)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而重度畸形組的周期臨床妊娠率僅為4.10%(3/73)明顯低于輕、中度畸形組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而輕、中度組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2　精子正常形態(tài)與IUI臨床妊娠率相關(guān)性

2.4PTMS與IUI周期臨床妊娠率的相關(guān)性本研究將PTMS分為5組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3　PTMS與IUI臨床妊娠率的相關(guān)性

3　討論

精準(zhǔn)的精液檢測(cè)分析，是男科實(shí)驗(yàn)室必須具備的技術(shù)，對(duì)實(shí)施IUI的臨床妊娠率有重大影響［5，6］，IUI是常用的治療不孕癥的方法之一，具有經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)單并符合正常的生殖生理過程-精子卵子自然結(jié)合而獲得妊娠，患者易于接受。

3.1夫方年齡與IUI的相關(guān)性IUI的臨床妊娠率與多種因素有關(guān)。雖然女方年齡是評(píng)估IUI妊娠成功率的因素之一，但夫方年齡對(duì)IUI的結(jié)局也有一定影響，不可忽視。乜照燕等［7，8］報(bào)道，隨著夫方年齡的增加，尤其是當(dāng)年齡超過40歲時(shí)，精子的正常形態(tài)率和前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)下降更明顯。有學(xué)者采用捐贈(zèng)卵子研究指出［9］，隨著夫方年齡增加，當(dāng)年齡超過40歲時(shí)而流產(chǎn)率增加，抱嬰率降低。也有學(xué)者認(rèn)為，夫方年齡對(duì)精液參數(shù)及IVF的結(jié)局尚需研討［2］。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著夫方年齡的增加，接受IUI助孕治療的臨床妊娠率逐漸下降，當(dāng)夫方年齡超過35歲時(shí)下降更明顯，僅為4.44%。另外，可能與隨著年齡的增加，精子DNA損傷程度增加有關(guān)［7，8］。由此可見，在實(shí)施IUI治療不孕癥時(shí)，應(yīng)重視夫方年齡對(duì)治療結(jié)局的重要性。

3.2精子正常形態(tài)與IUI相關(guān)性多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，精子形態(tài)與精卵結(jié)合力有直接關(guān)系，在受精過程中有著重要作用。在實(shí)施IUI過程中，不但重視精子密度、精子存活率及活力，而且精子形態(tài)更能作為預(yù)測(cè)男性生育能力重要指標(biāo)之一，對(duì)受精作用有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。有學(xué)者認(rèn)為，正常形態(tài)精子＞4%時(shí)行IUI治療才能獲得較高的妊娠率，已引起臨床關(guān)注［10－12］。有報(bào)道，女方年齡超過35歲或正常形態(tài)精子＜3%時(shí)，IUI很難獲得成功［13］。本研究結(jié)果表明，畸形精子癥患者中的輕、中度組與正常形態(tài)組的臨床妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但重度畸形精子癥組的臨床妊娠率仍低于正常精子形態(tài)組，其臨床妊娠率僅為4.22%，提示精子正常形態(tài)＜5%的患者行IUI治療的妊娠率下降。而輕、中度精子畸形組患者仍可實(shí)施IUI助孕;重度畸形精子癥患者，可行IVF或ICSI助孕，以改善助孕結(jié)局。

3.3PTMS與IUI相關(guān)性精液處理之前精子正常形態(tài)率、PTMS和處理后精子曲線率(VSL)等夫方因素對(duì)預(yù)測(cè)IUI成功率有重要意義。PTMS對(duì)IUI妊娠結(jié)局有較大的預(yù)測(cè)價(jià)值，這是因?yàn)镮UI只是將精子經(jīng)宮頸送至宮腔，而由宮腔至輸卵管的過程全靠精子本身前向運(yùn)動(dòng)能力來完成，可見PTMS的重要性，但PTMS的閾值尚無定論。孫源等［14］報(bào)道若PTMS超過5×106，可首選IUI治療。但也有學(xué)者認(rèn)為，只有當(dāng)PTMS≥10 ×106時(shí)，患者才能獲得較為理想的IUI妊娠成功率［15，16］。本研究按PTMS數(shù)量分5組可以看出，PTMS ＜2×106時(shí)妊娠率下降明顯，僅為4.16%。

綜上所述，進(jìn)行IUI治療的臨床妊娠率與夫方年齡、精子正常形態(tài)百分率及PTMS等因素密切相關(guān)。當(dāng)正常形態(tài)精子率＜5%或PTMS＜2×106時(shí)，IUI助孕治療的臨床妊娠率明顯下降，這部分患者可直接接受IVF-ET或ICSI-ET助孕，以改善妊娠結(jié)局［17，18］。

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·論著·

(收稿日期:2015－11－12)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.015

通訊作者:郝桂敏，050000石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科; E-mail:13932158810@163.com

【中圖分類號(hào)】R 698.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 05－0690－03

作者單位: 050000石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科(楊素娟、趙志明、李立鵬、郝桂敏) ;華北理工大學(xué)(張若曦)