諸媛

【摘 要】近年來，大量研究表明產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中采用垂直位、臥位、手膝位、自由體位等新型不同分娩體位與傳統(tǒng)分娩體位相比，更符合產(chǎn)婦生理及心理需求，可縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，提高自然分娩率，同時(shí)有利于新生兒健康及減少產(chǎn)后出血。

【關(guān)鍵詞】分娩；體位；第二產(chǎn)程；研究

第二產(chǎn)程即胎兒娩出期，是產(chǎn)婦正常分娩的關(guān)鍵時(shí)期[1]。影響分娩的因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和精神因素。研究表明：體位影響在第二產(chǎn)程中發(fā)揮越來越重要的作用，恰當(dāng)?shù)捏w位能促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，有利于自然分娩[2]。WHO實(shí)踐指南指出，第二產(chǎn)程中采用自由體位分娩是一種值得積極鼓勵(lì)的分娩體位，可提高產(chǎn)婦分娩滿意度，促進(jìn)母兒健康[3]。國內(nèi)外學(xué)者對站立式體位、臥位、蹲式體位、手膝體位、自由體位等新型分娩體位的臨床應(yīng)用進(jìn)行了研究，效果明顯[4-6]。

1 傳統(tǒng)分娩體位在第二產(chǎn)程的應(yīng)用

仰臥膀胱截石位分娩是目前我國大多數(shù)醫(yī)院普遍采用的分娩體位，此體位有利于顯示視野，方便助產(chǎn)士的觀察和操作[7]。但該體位不符合生理特點(diǎn)，往往使產(chǎn)婦骶尾關(guān)節(jié)難以擴(kuò)張，導(dǎo)致骨盆出口狹窄、產(chǎn)程延長，胎頭下降阻力較大，不能充分運(yùn)用胎兒重力，容易消耗產(chǎn)婦體力，引起宮縮乏力，增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率[8]。同時(shí)，由于產(chǎn)婦增大的子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致回心血量減少而使產(chǎn)婦出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征、發(fā)生胎兒窘迫和新生兒窒息的幾率增加。

2 新型分娩體位在第二產(chǎn)程的應(yīng)用

近年來為改良傳統(tǒng)分娩體位在第二產(chǎn)程中的不足，許多學(xué)者采用垂直位、側(cè)臥位等新型分娩體位進(jìn)行了研究。目前，國內(nèi)外學(xué)者對垂直位、臥位、手膝位、自由體位等不同分娩體位在第二產(chǎn)程的應(yīng)用進(jìn)行了深入研究。

2.1 垂直體位

目前，關(guān)于垂直體位的臨床研究包括站立位、蹲位、半坐位。該體位有利于胎頭下降，縮短第二產(chǎn)程，增加產(chǎn)婦舒適感。有學(xué)者研究表明[9]直立位分娩的第二產(chǎn)程比傳統(tǒng)體位平均縮短4.29min，分娩滿意度顯著提高，器械助產(chǎn)及會陰側(cè)切率減少。

2.1.1 站立位

站立位是讓產(chǎn)婦站立，身體向前趴在同伴身上、較高的床上、置于床上的分娩球上、固定于墻壁的橫欄上或柜臺上，雙腿略微張開，可以左右晃動臀部。李晶等[10]對320例初產(chǎn)婦開展了站立式分娩體位的隨機(jī)對照試驗(yàn)。結(jié)果表明，立式體位可加速胎先露下降，縮短產(chǎn)程，促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，減少母兒并發(fā)癥，從而改善分娩結(jié)局。究其原因，站立位借助重力優(yōu)勢增加產(chǎn)婦向下屏氣的力量，增大骨盆入口，校正胎軸，促進(jìn)胎頭俯屈。與傳統(tǒng)體位相比減少胎先露對骶骨的壓迫而減輕骶骨疼痛，也能減輕宮縮痛并使宮縮加強(qiáng)。但該研究也發(fā)現(xiàn)，由于初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程宮縮較頻、時(shí)間較長，長時(shí)間站立會讓產(chǎn)婦感到疲憊。因此有學(xué)者指出，站立位可配合蹲位、半坐位或用分娩凳、分娩球等輔助工具聯(lián)合應(yīng)用于第二產(chǎn)程。

2.1.2 蹲位

蹲位分娩讓產(chǎn)婦雙腳平放在地板或床上，同時(shí)有同伴或者欄桿協(xié)助，或用其他方法能維持身體平衡。陳國立等[11]將222例初產(chǎn)婦隨機(jī)分為蹲式分娩體位組和半臥位分娩體位組。結(jié)果表明，蹲式分娩胎先露下降速度明顯大于半臥位分娩，第二產(chǎn)程時(shí)間比半臥位分娩的時(shí)間縮短了32.7min。該研究指出，產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程后采用蹲位符合產(chǎn)道的生理結(jié)構(gòu)，增大骨盆出口經(jīng)線，有效利用重力，促進(jìn)胎兒下降和矯正胎兒異常胎位。其次，蹲位符合產(chǎn)婦平時(shí)排便習(xí)慣，在分娩時(shí)容易掌握用力技巧，宮縮期間用力屏氣，充分發(fā)揮宮縮及腹壓作用，可縮短產(chǎn)程時(shí)間。

2.1.3 半坐位

半坐位分娩可指導(dǎo)產(chǎn)婦在坐式產(chǎn)床或特制產(chǎn)凳上就坐，調(diào)整體位使產(chǎn)婦感覺舒適。半坐位在第二產(chǎn)程應(yīng)用的研究均表明，半坐位分娩相對于膀胱截石位，第二產(chǎn)程明顯縮短，自然分娩率高，產(chǎn)婦的舒適感增加，產(chǎn)后出血及新生兒窒息率低[12]。另外，坐位分娩同時(shí)配合分娩球分娩符合產(chǎn)道的生理，胎兒縱軸與產(chǎn)軸相一致，借助胎兒重力的作用，使產(chǎn)婦身體感覺舒適，全身得到充分放松，情緒得以穩(wěn)定，能更有效的用力及省力，并且分娩球能夠按摩、放松盆底肌肉，減輕疼痛感覺，分散對疼痛的注意力，宮縮間歇期時(shí)也能很好的休息，使產(chǎn)婦不至于疲勞過度，協(xié)調(diào)了母嬰共同完成分娩過程的整合性，加快胎兒娩出，縮短第二產(chǎn)程。通過實(shí)驗(yàn)觀察，分娩球跨坐用力除具備蹲坐位分娩的優(yōu)點(diǎn)外，外陰部水腫及軟產(chǎn)道裂傷率并未增加，當(dāng)胎頭露出于陰裂處時(shí)即將產(chǎn)婦送上產(chǎn)床，實(shí)行平臥位接生，解決了助產(chǎn)士操作不便的困難。

2.2 臥位

近年來，新型分娩體位研究表明，屈腿臥位使產(chǎn)婦骨盆骨盆出口徑線增寬，胎頭下降阻力減小，有利于縮短第二產(chǎn)程及降低難產(chǎn)率。

2.2.1 屈腿半臥位

屈腿半臥位時(shí)產(chǎn)婦取半臥位，上身與床夾角大于45°，產(chǎn)婦兩腿屈曲外展盡量靠近腹壁，雙手抱膝，配合官縮用力。馬力風(fēng)[13]對300例初產(chǎn)婦進(jìn)行了屈腿半臥位和傳統(tǒng)截石位隨機(jī)對照試驗(yàn)。結(jié)果表明，與傳統(tǒng)膀胱截石位相比，屈腿半臥位可縮短第二產(chǎn)程，促進(jìn)自然分娩，降低難產(chǎn)發(fā)生率，減少產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、會陰腫痛及新生兒窒息的發(fā)生。屈腿半臥位使產(chǎn)婦臀部抬高，增大了骨盆出口徑線，胎頭在恥骨聯(lián)合下以枕骨下部為支點(diǎn)不斷仰伸，有利于胎頭順利娩出，使產(chǎn)程縮短，減少了難產(chǎn)及繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)后出血量明顯減少，這種體位也有利于助產(chǎn)士更好地保護(hù)產(chǎn)婦會陰，防止會陰裂。

2.2.2 屈腿側(cè)臥位

屈腿側(cè)臥位是讓產(chǎn)婦側(cè)臥于床上，臀和膝蓋放松。雙腿之間放一枕頭或?qū)⑸蟼?cè)腿放在腿架上支撐起來。劉家瓊等[14]研究得出，產(chǎn)婦側(cè)臥位時(shí)，采取胎背對側(cè)側(cè)臥位可帶動枕部向前旋轉(zhuǎn)，同時(shí)抬高臀部使胎頭枕部受到盆底肌肉的阻力增加，以利于胎頭俯屈，幫助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)適應(yīng)中骨盆平面和出口平面前后徑大于橫徑的特點(diǎn)，有利于胎頭下降。同時(shí)，根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)的生物力學(xué)，半臥位和側(cè)臥位都能讓疲勞的產(chǎn)婦得到休息，避免對骶骨產(chǎn)生壓迫，緩解仰臥位低血壓綜合征，并在產(chǎn)程進(jìn)展較快時(shí)對抗重力，使產(chǎn)程變慢，易于管理。

2.3 手膝位

手膝位是讓產(chǎn)婦雙膝著地（戴上護(hù)膝），身體向前傾屈，雙手掌或者雙拳著地支撐自己，膝下需放置墊子。這種分娩體位有利于枕后位胎兒的旋轉(zhuǎn)， 減輕胎兒對產(chǎn)婦腰骶部壓迫，增進(jìn)產(chǎn)婦舒適感，有利于宮頸前唇的消退，利于產(chǎn)程進(jìn)展， 提高陰道分娩率，大大降低了產(chǎn)鉗助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率。該體位不足之處在于產(chǎn)婦如疼痛加劇或應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥削弱產(chǎn)婦運(yùn)動神經(jīng)的控制能力時(shí)均不能采用此體位。因此，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦自身并結(jié)合臨床實(shí)際采用適合產(chǎn)婦的舒適體位進(jìn)行分娩。

3 小結(jié)

第二產(chǎn)程采用站立位、蹲位、半坐位、手膝位、側(cè)臥位、自由體位等新型分娩體位以母嬰為主體，使產(chǎn)婦舒適，更符合生理體位，促進(jìn)自然分娩。但各種新型體位也存在自身局限性，垂直體位分娩易發(fā)生外陰部水腫、軟產(chǎn)道裂傷，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，接生人員保護(hù)會陰和處理新生兒不便。因此，新型分娩體位需要在臨床中廣泛推廣需要做進(jìn)一步的研究。如何在第二產(chǎn)程中揚(yáng)長避短，使產(chǎn)時(shí)服務(wù)更人性化，已成為目前國內(nèi)外助產(chǎn)護(hù)理發(fā)展領(lǐng)域探討和研究的主要問題之一。

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[責(zé)任編輯：湯靜]