高磊

美國(guó)醫(yī)院沒(méi)有等級(jí)劃分且能力均衡的原因，建立在醫(yī)療服務(wù)的全面規(guī)范化之上。同一個(gè)疾病在社區(qū)醫(yī)院的處理與大型臨床中心的結(jié)果相似，病人沒(méi)有必要千里迢迢趕著去著名的大醫(yī)院

美國(guó)路易斯安那州Ochsner健康中心心血管專家在美國(guó)，病人必須先看家庭醫(yī)生，重病才轉(zhuǎn)至專科，是這樣嗎？準(zhǔn)確地說(shuō)，這個(gè)概念是片面和錯(cuò)誤的。美國(guó)看病的過(guò)程其實(shí)是由病人的保險(xiǎn)形式所決定的。美國(guó)的醫(yī)保形式很多，其中使用較為廣泛的是健康維護(hù)組織（HMO）和優(yōu)選醫(yī)療（PPO）兩種 。

HMO要求保險(xiǎn)人選擇家庭醫(yī)生，轉(zhuǎn)診需要家庭醫(yī)生認(rèn)可和推薦，保險(xiǎn)人就診需要在保險(xiǎn)覆蓋網(wǎng)絡(luò)內(nèi)進(jìn)行。PPO不需要規(guī)定家庭醫(yī)生，轉(zhuǎn)診不需要家庭醫(yī)生推薦，但是需要保險(xiǎn)公司同意；保險(xiǎn)人可以跳出保險(xiǎn)覆蓋網(wǎng)絡(luò)就診，但是這種情況下自費(fèi)費(fèi)用會(huì)很高。總體來(lái)說(shuō)，兩種保險(xiǎn)各有利弊，保險(xiǎn)人按照自身?xiàng)l件和需求判斷哪種保險(xiǎn)形式更適合自己。

可見，美國(guó)人不是必須有家庭醫(yī)生的。但是，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，不論選擇何種保險(xiǎn)，基本上每個(gè)有醫(yī)療保險(xiǎn)的病人都有家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生可以看作是美國(guó)醫(yī)療就診制度的骨架。它的作用猶如一個(gè)門戶，它又是一個(gè)診治病人的原點(diǎn)，并由此擴(kuò)展出去。

一般來(lái)說(shuō)，體檢、疫苗接種、慢性病隨訪，家庭醫(yī)生對(duì)這些工作都是游刃有余的。如果洞察到有關(guān)?？品矫娴奶厥饧膊』蚣謫?wèn)題，家庭醫(yī)生會(huì)迅速把病人轉(zhuǎn)診給相關(guān)的?？漆t(yī)生會(huì)診。在美國(guó)，家庭醫(yī)生都經(jīng)過(guò)正規(guī)三年家庭醫(yī)學(xué)或內(nèi)科住院醫(yī)培訓(xùn)，熟悉常見疾病的處理和對(duì)臨床診治指南的掌握。由于規(guī)范的醫(yī)生培訓(xùn)制度，家庭醫(yī)生的整體能力均衡，不論是在哈佛醫(yī)學(xué)院工作，還是在田納西鄉(xiāng)村的家庭醫(yī)生，他們處理疾病的能力沒(méi)有差別，而且家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間也沒(méi)有等級(jí)差別，而是互相協(xié)作關(guān)系。很多時(shí)候?qū)？漆t(yī)生在處理復(fù)雜病例時(shí)需要家庭醫(yī)生介入，因?yàn)榧彝メt(yī)生更具有全局觀。家庭醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)金字塔結(jié)構(gòu)的堅(jiān)實(shí)底座。

不僅醫(yī)生之間不分等級(jí)，而且美國(guó)的醫(yī)院之間也是沒(méi)有高低之分的。那么，美國(guó)是如何讓老百姓高高興興地在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院看病，而不是擠破頭去哈佛、梅奧的呢？美國(guó)醫(yī)院沒(méi)有等級(jí)且能力均衡的原因，建立在醫(yī)療服務(wù)的全面規(guī)范化之上。同一個(gè)疾病在社區(qū)醫(yī)院的處理與大型臨床中心的結(jié)果相似，病人沒(méi)有必要千里迢迢趕著去著名的大醫(yī)院。比如，一個(gè)患肺炎的病人進(jìn)入一般社區(qū)醫(yī)院和到“高大上”的哈佛醫(yī)院，它們之間的診斷、檢查、用藥、住院時(shí)間都是一樣的。我所在的一個(gè)社區(qū)醫(yī)院是擁有151張床位的小醫(yī)院，每年施行心臟搭橋手術(shù)80～100例；另一個(gè)社區(qū)醫(yī)院有200張床位，每年心臟手術(shù)200～300例，這些手術(shù)的成功率、愈后和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣。

另一方面，雖然美國(guó)沒(méi)有像中國(guó)那樣的醫(yī)院分級(jí)制度，但是醫(yī)院之間的能力極限也是存在區(qū)別的，這個(gè)區(qū)別主要在兩方面，急診對(duì)創(chuàng)傷的處理能力不同和對(duì)疑難雜癥的處理能力不同。緊急醫(yī)療服務(wù)（EMS）會(huì)根據(jù)病人創(chuàng)傷程度把病人送至不同處理能力的急診室。在疑難雜癥上則能夠體現(xiàn)出大型臨床中心的優(yōu)越性，那里有更好的科研團(tuán)隊(duì)和更前沿的醫(yī)療技術(shù)。但是當(dāng)一項(xiàng)新技術(shù)成熟后，也會(huì)很快進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院。比如經(jīng)皮導(dǎo)管主動(dòng)脈換瓣術(shù)近幾年技術(shù)已經(jīng)成熟，去年我們當(dāng)?shù)氐囊粋€(gè)社區(qū)醫(yī)院就已經(jīng)可以單獨(dú)開展這項(xiàng)手術(shù)了。

美國(guó)每年12億人次的就診量中，有81%發(fā)生在家庭醫(yī)生的診所。那么，中國(guó)醫(yī)療與美國(guó)的差距到底在哪里？答案是規(guī)范化程度，這是國(guó)內(nèi)醫(yī)療的根本問(wèn)題——醫(yī)療行業(yè)管理的規(guī)范化、醫(yī)生培訓(xùn)的規(guī)范化、指南操作的規(guī)范化、醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化。如果我們認(rèn)認(rèn)真真做好醫(yī)療規(guī)范化建設(shè)，老百姓在縣醫(yī)院看病和去協(xié)和醫(yī)院看病效果一樣，還有人會(huì)勞民傷財(cái)?shù)胤且艿酱蟪鞘械娜揍t(yī)院?jiǎn)?？?dāng)然，在國(guó)內(nèi)醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)范化上，已經(jīng)開始起步，但是目前首先需要規(guī)范化培訓(xùn)的不是住院醫(yī)生，而是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和大部分帶教老師。

目前的中國(guó)醫(yī)改過(guò)分強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療的優(yōu)越性，把建立分級(jí)診療制度作為深化改革的重要舉措，而且往往以美國(guó)、加拿大的制度為例，認(rèn)為中外醫(yī)療差異的根源就在于國(guó)外實(shí)行分級(jí)診療制度和雙向轉(zhuǎn)診制度。而實(shí)際上，要真正學(xué)習(xí)國(guó)外，就應(yīng)該在醫(yī)療的根本問(wèn)題上下功夫。例如，要加強(qiáng)對(duì)低收入和特殊人群的醫(yī)療保障，優(yōu)化商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)國(guó)家保險(xiǎn)的彌補(bǔ)作用；打破醫(yī)院公有制大鍋飯，放開醫(yī)生執(zhí)業(yè)自由度。只有在這一切改革措施真正到位并且規(guī)范化的前提下，分級(jí)診療才可能實(shí)現(xiàn)并成為一條出路。