葉　霞，宋　平，郭長(zhǎng)梅

作者單位：1(316000)中國(guó)浙江省舟山市，解放軍413醫(yī)院眼科；2(710199)中國(guó)陜西省西安市，第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院眼科

?

·臨床研究·

高度近視白內(nèi)障患者小切口非超聲乳化術(shù)后角膜屈光力的變化

葉霞1，宋平1，郭長(zhǎng)梅2

作者單位：1(316000)中國(guó)浙江省舟山市，解放軍413醫(yī)院眼科；2(710199)中國(guó)陜西省西安市，第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院眼科

Analysis of corneal refractive power after small incision surgery of non-phacoemmulsification for high myopic eyes with cataract

Xia Ye1, Ping Song1, Chang-Mei Guo2

1Department of Ophthalmology, the No. 413 Hospital of the People’s Liberation Army, Zhoushan 316000, Zhejiang Province, China;2Department of Ophthalmology, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi’an 710199, Shaanxi Province, China

Correspondence to:Ping Song. Department of Ophthalmology, the No. 413 Hospital of the People’s Liberation Army, Zhoushan 316000,Zhejiang Province, China. cddysp@163.com

Received：2015-12-12Accepted：2016-03-16

Abstract

?AIM: To evaluate the changes of corneal refractive power and surgically induced astigmatism (SIA) after small incision non-phacoemmulsification surgery for high myopic eyes with cataract in middle aged and senile people.

?METHODS: A retrospective study was done in 145 eyes of 103 middle aged and senile patients with high myopia and cataract who underwent small incision non-phacoemulsification surgery in our hospital. The keratometer was used to measure corneal horizontal refractive power (K1), vertical corneal refractive power(K2)and their axial on postoperative 3d, 1wk, 1 and 3mo. SIA was calculated by sine law and cosine law method.

?RESULTS: There was statistically significant difference on average corneal astigmatism at 3d and 1wk compared with that before surgeries (P<0.05). SIA were respectively +1.34±0.12, +0.89±0.27 and -0.42±0.26 at 1wk, 1 and 3mo postoperatively, and the differences were statistically significant(P<0.05). K1 increased by 1.59D and K2 decreased by 1.98D at 3d postoperatively, and there was significant difference between them (P<0.01). The difference between before surgery and after surgeries of K1 decreased in 3mo, which was also similar with the K2. The absolute value of differences between K1 in 3mo were smaller than those of K2, and there were significant differences between them at different time points (P<0.05).

?CONCLUSION: Corneal astigmatism is a little larger in short term after small incision non-phacoemulsification surgery for high myopia patients with cataract. The surgery method needed to be improved.

KEYWORDS:?high myopia with cataract;small incision;corneal refractive power;surgery

Citation:Ye X, Song P, Guo CM. Analysis of corneal refractive power after small incision surgery of non-phacoemmulsification for high myopic eyes with cataract.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):722-725

摘要

關(guān)鍵詞：高度近視白內(nèi)障；小切口；角膜屈光力；手術(shù)

引用：葉霞，宋平，郭長(zhǎng)梅.高度近視白內(nèi)障患者小切口非超聲乳化術(shù)后角膜屈光力的變化.國(guó)際眼科雜志2016;16(4):722-725

0引言

中老年高度近視患者，晶狀體的調(diào)節(jié)能力顯著減弱，難以適應(yīng)視遠(yuǎn)、視近，若合并白內(nèi)障，視力更為低下，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)(以下簡(jiǎn)稱小切口白內(nèi)障手術(shù))，目前在我國(guó)基層醫(yī)院比較普及,該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)簡(jiǎn)單、安全可靠、手術(shù)效果好，具有既能矯正屈光又能將白內(nèi)障摘除的雙重功效，但術(shù)后早期角膜散光較大,明顯影響了術(shù)眼的視力。本研究擬測(cè)量小切口白內(nèi)障手術(shù)后角膜水平屈光力(K1) 和角膜垂直屈光力(K2)的變化,探討手術(shù)源性角膜散光的特點(diǎn),為改良小切口白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)式提供理論依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析了2012-10/2015-05在我院眼科進(jìn)行小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)的中老年高度近視白內(nèi)障患者103例145眼。其中男58例76眼,女45例69眼,右眼87只,左眼58只,年齡45～78(平均53.2 ±19.7)歲。均為軸性近視，眼軸長(zhǎng)26.48～33.31(平均29.35±1.34)mm,其中26.0～27.9mm者49眼，28.0～29.9mm者57眼，≥30mm者39眼。B超顯示后鞏膜葡萄腫34眼，玻璃體后脫離32眼。角膜屈光力K1:41.24～47.73 (平均43.75±1.25)D;K2:41.74～47.89 (平均 44.01±1.34)D。術(shù)前裸眼視力3.3～4.2，矯正視力3.3～4.7(平均4.2±0.58)。近視度數(shù)(等效球鏡)為-6.0～-21.62(平均-12.3±4.26)D，散光<3.00D。眼壓為11～21mmHg。晶狀體核按LOCSⅡ分級(jí)[1]，Ⅱ～Ⅲ級(jí)核76眼，Ⅳ～Ⅴ級(jí)核為69眼。經(jīng)SRK/T公式計(jì)算人工晶狀體度數(shù)。人工晶狀體度數(shù)選擇根據(jù)患者職業(yè)年齡及日常生活需要，以欠矯為原則，保留輕度近視狀態(tài)。人工晶狀體為美國(guó)進(jìn)口折疊人工晶狀體，屈光度-5.00～+12.00D。所有患者術(shù)前常規(guī)使用檢眼鏡檢查眼底，排除視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔及嚴(yán)重視網(wǎng)膜格子樣病變患者。排除眼部手術(shù)史、外傷史、角膜病、青光眼等病史。

1.2方法術(shù)前3d常規(guī)給予左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼4次/d,術(shù)前1d行淚道沖洗。術(shù)前充分散瞳,4mg/mL 鹽酸奧布卡因滴眼液術(shù)前5min 表面麻醉3次,對(duì)高齡、高度緊張的患者做20g/L利多卡因和7.5g/L布比卡因等量混合液行球后麻醉約2mL。開瞼器開瞼，做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣,燒灼止血,于角鞏緣后3mm做一外口寬3～3.5mm、內(nèi)口寬4～5mm、1/2鞏膜厚度,長(zhǎng)3.5mm的鞏膜隧道切口。輔助切口位于角膜緣3∶00位,寬1.5mm,長(zhǎng)約2.5mm。前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，環(huán)形撕囊，囊下水分離、水分層，轉(zhuǎn)核至前房，劈核，圈套器娩出晶狀體核，注吸出剩余皮質(zhì),將折疊人工晶狀體植入囊袋內(nèi)。抽吸出黏彈劑。水密切口，球結(jié)膜復(fù)位遮蓋鞏膜切口。手術(shù)由同一名高年資白內(nèi)障醫(yī)師完成。

術(shù)前行裸眼視力、矯正視力、眼壓、晶狀體混濁程度(散瞳檢查)、核硬化程度分級(jí)、眼底(散瞳檢查)、角膜屈光力(水平、垂直)、眼部A、B 超、人工晶狀體度數(shù)的計(jì)算等檢查。術(shù)后3d，1wk，1、3mo行裸眼視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈、眼底、角膜屈光力的檢查。K1為測(cè)量水平徑角膜屈光力(軸位介于0°～45°或135°～180°之間)，K2為測(cè)量垂直徑角膜屈光力(軸位介于45°～135°之間),術(shù)前及術(shù)后角膜屈光力的測(cè)量均由同一個(gè)醫(yī)師測(cè)量完成。每個(gè)方位均行3次測(cè)量取平均屈光力。用手術(shù)后的角膜屈光力值減去相應(yīng)的術(shù)前角膜屈光力值求得角膜屈光力差值,并求出差值的平均值。

手術(shù)源性散光(surgically induced astigmatism，SIA)計(jì)算：采用Jaffe/Clayman的正弦定律和余弦定律計(jì)算法[2]，依據(jù)的公式: SIA=[A12+A32-2A1A3cos (2θ3-2θ1)]1/2。其中A1、A3分別為術(shù)前基礎(chǔ)散光和術(shù)后散光,由角膜曲率計(jì)所得, θ1和θ3代表術(shù)前和術(shù)后角膜散光的軸位。本法SIA是矢量值，既考慮散光度大小, 又分析了它的軸位。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)患者手術(shù)前后視力、屈光度及散光改變做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)前后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)間比較采用方差分析(ANOVA)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后視力改變所有患者術(shù)后裸眼視力均有大幅度的提高，在術(shù)后3d，1wk，1、3mo時(shí)，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪時(shí)，視力較術(shù)前提高2行以上者占85%。術(shù)后最佳矯正視力也明顯提高，平均最佳矯正視力4.7，見表1。

2.2術(shù)后屈光狀態(tài)變化對(duì)于從事體力勞動(dòng)者及出租車司機(jī)(68眼)，術(shù)后理論保留-1.00D左右的低度近視，術(shù)后3mo實(shí)際矯正屈光度(等效球鏡)在預(yù)期矯正屈光度±1.00D范圍內(nèi)達(dá)58眼(85%)。對(duì)于從事近距離工作或喜歡閱讀的患者46眼，術(shù)后保留近視度數(shù)在-2.00～-3.00D，術(shù)后3mo達(dá)到預(yù)期矯正屈光度±1.00D范圍內(nèi)為41眼(89%)。術(shù)前近視度數(shù)-18.00D以上者31眼應(yīng)保留近視度數(shù)-3.00～-4.00D，術(shù)后3mo，27眼(87%)的術(shù)眼達(dá)到預(yù)期范圍內(nèi)。

2.3手術(shù)前后角膜散光變化術(shù)后3d及1wk平均角膜散光度與術(shù)前相比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3mo與術(shù)前相比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明平均角膜散光在術(shù)后早期增大，并隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸減小。術(shù)后1wk，1，3mo SIA值與術(shù)后3d比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1，3mo SIA值與術(shù)后1wk比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。說(shuō)明SIA值在亦在術(shù)后早期增大，并隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸減小。

2.4手術(shù)前后K1和K2差值時(shí)間變化曲線圖1上方曲線為術(shù)后術(shù)眼K1差值,可見術(shù)后3d K1增大,與術(shù)前差值明顯增大(1.59D),隨時(shí)間延長(zhǎng)K1 差值明顯減小(術(shù)后3mo時(shí)0.42D)，將術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的K1差值互相進(jìn)行比較,得出結(jié)果術(shù)后3d～3mo,K1差值明顯減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；下方曲線為術(shù)后術(shù)眼K2差值,可見術(shù)后3d K2變小,差值明顯增大(-1.98D),隨時(shí)間延長(zhǎng)K2 差值明顯減小(術(shù)后3mo時(shí)-0.49D)，將術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的K2差值互相進(jìn)行比較，得出結(jié)果術(shù)后3d～3mo,K2差值明顯減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1手術(shù)前后視力的對(duì)比

，D)

aP<0.05vs術(shù)前。

表2手術(shù)前后角膜散光度變化

，D)

aP<0.05vs術(shù)前;cP<0.05vs術(shù)后3d;eP<0.05vs術(shù)后1wk。

表3術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)角膜屈光力與術(shù)前差值絕對(duì)值比較

±s，D)

aP<0.05vsK2與術(shù)前差值的絕對(duì)值。

圖1術(shù)后K1和K2差值時(shí)間變化曲線。

2.5術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)角膜屈光力與術(shù)前差值術(shù)后3mo內(nèi)K1 差值的絕對(duì)值較K2差值的絕對(duì)值要小, 見表3。術(shù)后兩者之間各時(shí)間點(diǎn)差值的絕對(duì)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥術(shù)中后囊破裂1眼，植入懸吊晶狀體。術(shù)后一過(guò)性角膜水腫39眼(26．9%)，1wk后消退；暫時(shí)性高眼壓9眼(6.2%)，1d后恢復(fù)正常眼壓。

3討論

小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)具有安全、術(shù)后反應(yīng)輕、散光較小、視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)作為我國(guó)廣大基層醫(yī)院眼科醫(yī)生的常用術(shù)式，其遠(yuǎn)期療效可以與超聲乳化術(shù)相媲美[3]。高度近視白內(nèi)障患者有眼軸長(zhǎng)、球壁薄、常合并有鞏膜葡萄腫、玻璃體液化、懸韌帶松弛、前房深等病理特點(diǎn)，手術(shù)時(shí)需要克服許多難點(diǎn)，如眼壓波動(dòng)、懸韌帶的壓力、后囊薄等。小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入在高度近視白內(nèi)障中的應(yīng)用，可以達(dá)到矯正屈光不正和獲得復(fù)明的良好效果[4]。盡管此術(shù)式具有無(wú)縫線、隧道自閉式切口等優(yōu)點(diǎn),但術(shù)后短期角膜屈光力改變?nèi)暂^大。其中,主切口的角膜屈光力改變最為顯著。目前角鞏膜緣隧道方位仍以正上方為主流,隧道完成后主切口處組織張力變小,在眼內(nèi)壓的作用下,其所在子午線上角膜屈光力會(huì)減小[5-6]。本研究的結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn),即術(shù)后主切口所在方位K2 減小,隨著傷口逐漸修復(fù),K2 逐漸回升,術(shù)后3mo已接近術(shù)前水平。術(shù)中利用反眉狀切口，可以有效控制手術(shù)源性散光[7]。本次研究中，我們采取了娩核前劈核，并使用折疊人工晶狀體替代先前的硬質(zhì)人工晶狀體，亦是在減小主切口寬度和減輕術(shù)中組織創(chuàng)傷方面進(jìn)行的努力與探索。

本研究中,K1術(shù)后增大,而后逐漸減小。有學(xué)者認(rèn)為:所有角膜上方的無(wú)縫線切口均易產(chǎn)生逆規(guī)性散光，顳側(cè)無(wú)縫線切口易產(chǎn)生順規(guī)散光，即切口子午線上角膜曲率易變扁平，水平方向上輔助切口較小, 影響散光的主要是垂直方向的主切口，垂直方向的張力變化導(dǎo)致眼球的張力重分布,致K1增加,產(chǎn)生逆規(guī)散光[5,8]。本研究也證實(shí)了上方的主切口術(shù)后短期會(huì)導(dǎo)致逆規(guī)散光加大, 3mo 后基本恢復(fù)。但中老年高度近視白內(nèi)障有其年齡因素造成的特點(diǎn),因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng),眼瞼變松弛，減少了對(duì)角膜垂直徑線的壓力，而內(nèi)外直肌對(duì)角膜球面的長(zhǎng)期牽引使水平徑線上的屈光度變大，以及其他因素諸如前房深度、晶狀體厚度等綜合作用所致[9-10]。Heidary等[11]認(rèn)為散光發(fā)生與否與近視程度并不相關(guān)，而近視程度越重，角膜散光對(duì)總體散光的貢獻(xiàn)越小，說(shuō)明患者自身的高度近視對(duì)術(shù)后K值的變化影響不大。但由于高度近視患者常并發(fā)一定程度的散光，術(shù)前可根據(jù)個(gè)體散光的差異制定手術(shù)中主切口的部位,提高術(shù)后效果[12]，李金穎等認(rèn)為手術(shù)切口選在角膜曲率最大的子午線上，可矯正術(shù)前已有散光并獲得更好的術(shù)后視力[4]。

如何確定人工晶狀體的屈光度，使術(shù)后達(dá)到理想的屈光狀態(tài)，是手術(shù)的難點(diǎn)之一。術(shù)前評(píng)估患者人工晶狀體屈光度時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的文化、生活習(xí)慣、職業(yè)、年齡及術(shù)眼的眼軸、角膜曲率等參數(shù)進(jìn)行綜合考慮，保留較小度數(shù)的近視，讓患者術(shù)后擁有較高的視覺質(zhì)量[13]。在高度近視合并白內(nèi)障眼計(jì)算人工晶狀體屈光度時(shí)，第三代計(jì)算公式較第二代計(jì)算公式準(zhǔn)確，SRK/T與Holladay1公式準(zhǔn)確性最高，在臨床中應(yīng)盡量采用[14-16]。

在此次研究中,術(shù)后1mo的平均視力為4.6,平均最佳矯正視力為4.7，大部分患者均對(duì)手術(shù)效果表示滿意，充分證明小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的開展將是基層廣大高度近視白內(nèi)障患者的福音。但術(shù)后短期內(nèi)角膜屈光力變化較大,手術(shù)方式仍需進(jìn)一步綜合改進(jìn)以盡可能減少其對(duì)術(shù)后視覺功能的影響 。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.34

收稿日期：2015-12-12 修回日期： 2016-03-16

通訊作者：宋平，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、視神經(jīng)損傷修復(fù).cddysp@163.com

作者簡(jiǎn)介：葉霞，副主任醫(yī)師，眼科主任， 研究方向：白內(nèi)障、角膜病。

目的:探討中老年高度近視白內(nèi)障患者小切口非超聲乳化術(shù)后角膜屈光力的變化及手術(shù)源性角膜散光(SIA)的特點(diǎn)。

方法:回顧性分析我院中老年高度近視白內(nèi)障行小切口非超聲乳化患者103例145眼，角膜曲率計(jì)測(cè)量術(shù)前及術(shù)后3d，1wk，1、3mo的角膜水平屈光力值(K1)、垂直屈光力值(K2)及其軸位,采用正弦定律和余弦定律計(jì)算法計(jì)算SIA值。

結(jié)果:術(shù)后3d,1wk平均角膜散光度與術(shù)前相比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1wk，1、3mo SIA值分別為+1.34±0.12，+0.89±0.27和-0.42±0.26，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與術(shù)前相比較，術(shù)后3d, K1 增大1.59D, K2 減少1.98D,兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01);術(shù)后3mo內(nèi)K1和K2與術(shù)前的差值均迅速減小,術(shù)后3mo內(nèi)K1差值比K2 差值絕對(duì)值小,兩者之間各時(shí)間點(diǎn)差值的絕對(duì)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

結(jié)論:中老年高度近視白內(nèi)障患者小切口非超聲乳化術(shù)后短期角膜散光較大,手術(shù)方式需進(jìn)一步改進(jìn)以減少散光。