杜金明　王興宏　 陳金棟　崔　松

河北任丘市華北石油管理局總醫(yī)院　任丘　062552

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華北石油管理局參保人員腦梗死患者血脂水平及他汀類(lèi)藥物應(yīng)用調(diào)查分析

杜金明王興宏 陳金棟崔松

河北任丘市華北石油管理局總醫(yī)院任丘062552

【關(guān)鍵詞】腦梗死；血脂；他汀類(lèi)藥物

血脂異常是公認(rèn)的缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)的可控危險(xiǎn)因素之一[1]；而在缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防中，血脂水平是否達(dá)標(biāo)以及是否使用他汀類(lèi)藥物直接影響著病人復(fù)發(fā)的幾率。本文對(duì)華北石油管理局參保人員中腦梗死患者的血脂水平及他汀類(lèi)藥物應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料收集2013-01—2014-12華北石油管理局總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治(包括住院治療和門(mén)診復(fù)查)的腦梗死患者 348例，男267例，女81例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)身份確認(rèn)：華北石油管理局干部、職工及其家屬(以在華北石油管理局社保局參保為準(zhǔn))。(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)：所以入選病例均為經(jīng)CT或(和)MRI證實(shí)的腦梗死(均符合1995年第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn))，同時(shí)首次發(fā)病已超過(guò)2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)患有冠心病、血脂異常癥、血管內(nèi)支架植入術(shù)后等需要使用調(diào)脂藥治療的病人。(2)既往有腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人。

1.2標(biāo)本采集所有患者均早晨空腹(禁食12 h以上)抽取肘靜脈血5 mL送檢。采用HITACHI(7600-020型)全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)；試劑標(biāo)準(zhǔn)及操作程序均按說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

2結(jié)果

LDH-C≥1.8 mmol/L 258例(74%)，其中≥2.6 mmol/L 249例。調(diào)查時(shí)正在服用他汀類(lèi)藥物者34例(9.8%)。血脂檢測(cè)結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1　患者血脂檢測(cè)結(jié)果　

注：TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白

3討論

強(qiáng)化降低膽固醇預(yù)防卒中(Stroke Prevention by Aggressive Reduction inCholesterol Levels,SPARCL )研究[2]顯示，阿托伐他汀強(qiáng)化治療(80 mg/d)近5 a可使卒中/TIA相對(duì)危險(xiǎn)降低23%，致死性卒中相對(duì)危險(xiǎn)降低43%，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病事件相對(duì)危險(xiǎn)降低42%[1]。同時(shí)，SPARCL 研究的亞組分析亦表明不同亞型、不同性別、不同年齡、不同基線膽固醇水平的缺血性卒中患者，以及無(wú)論患者基線是否存在頸動(dòng)脈狹窄、是否存在糖尿病，均有不同程度的獲益[1]。為此，《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》中推薦：對(duì)于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無(wú)論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物長(zhǎng)期治療可減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；有證據(jù)表明，當(dāng)LDL-C下降≥50%或LDL≤1.8 mmol/L(70 mg/dL)時(shí)，二級(jí)預(yù)防更為有效(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))[3]。調(diào)查結(jié)果顯示，華北石油管理局參保人員中腦梗死患者的血脂水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到指南要求，其中LDL-C平均(3.11± 0.59)mmol/L，≥1.8 mmol/L者258例(74%)；他汀類(lèi)藥物使用率更低，僅占9.8%。

從理論上講，造成上述結(jié)果的原因有三方面的因素。

3.1醫(yī)療體系因素根據(jù)作者調(diào)查，華北石油管理局社保局及其定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)腦梗死患者的他汀類(lèi)藥物使用及其相關(guān)檢驗(yàn)檢查從未進(jìn)行限制；似乎與患者血脂水平不達(dá)標(biāo)以及他汀類(lèi)藥物使用率低的關(guān)系并不明確，但以下內(nèi)容如果是由醫(yī)療體系來(lái)完成應(yīng)該是效果更佳。

3.1.1健康教育問(wèn)題：近10 a來(lái)，卒中的健康教育在各級(jí)醫(yī)院得到逐步重視，且形式多樣[4-5]，但患者依從性仍未有明顯提高。研究[6]說(shuō)明，正確實(shí)施健康教育能顯著提高患者對(duì)用藥的依從性，是一種投入低、見(jiàn)效快并十分有效的干預(yù)手段，也是全民健康促進(jìn)措施。借鑒Hohmann等[7]的研究結(jié)果結(jié)合本調(diào)查結(jié)果分析認(rèn)為,腦梗死患者的二級(jí)預(yù)防健康教育應(yīng)從住院期間開(kāi)始，提高患者及其家屬對(duì)預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)重要性的認(rèn)識(shí)，普及其對(duì)他汀類(lèi)藥物療效、療程、注意事項(xiàng)、停藥換藥指征的知識(shí)，提高其對(duì)服藥的依從性。同時(shí)患者出院后也應(yīng)定期參加社區(qū)健康教育，提高服藥的持續(xù)性。

3.1.2檢驗(yàn)報(bào)告問(wèn)題：目前華北石油礦區(qū)各級(jí)醫(yī)院的檢驗(yàn)報(bào)告單均有LDL-C“參考值0～3.7 mmol/L”的字樣，這樣很容易誤導(dǎo)患者認(rèn)為L(zhǎng)DL-C≤3.7 mmol/L便是正常，進(jìn)而放棄他汀類(lèi)藥物的使用。建議在此項(xiàng)后加上“腦梗死患者參考目標(biāo)值≤1.8 mmol/L”的字樣。

3.2醫(yī)生因素(1)《他汀類(lèi)藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專(zhuān)家共識(shí)》、《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》以及《中國(guó)成人血脂異常防治指南》雖早已公布，但是華北石油管理局系統(tǒng)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對(duì)這些“共識(shí)”和“指南”的學(xué)習(xí)、理解和重視程度如何目前還是個(gè)未知數(shù)；建議由各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)主管部門(mén)牽頭，對(duì)接診腦梗死患者的全體醫(yī)生(包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，簡(jiǎn)易門(mén)診醫(yī)生，一、二級(jí)醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生)進(jìn)行“共識(shí)”和“指南”的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，尤其對(duì)LDL-C“目標(biāo)值”和他汀類(lèi)藥物的使用適應(yīng)癥要求人人掌握。(2)據(jù)作者調(diào)查，目前腦梗死患者的出院小結(jié)中多寫(xiě)明出院后服藥的品種、劑量、頻次，而對(duì)藥物使用的療程忽略不寫(xiě)；建議醫(yī)生將藥物的療程寫(xiě)明?；颊咿D(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院康復(fù)或門(mén)診復(fù)診時(shí)，建議接診醫(yī)生認(rèn)真參考出院醫(yī)囑用藥。(3)研究[8]顯示，患者與醫(yī)師接觸時(shí)間、頻率、交流方式，以及醫(yī)師的人際交往模式對(duì)患者用藥依從性的影響強(qiáng)于患者的性別、年齡、教育水平、健康狀況等自身的情況。建議醫(yī)生們要努力提高自身的醫(yī)德修養(yǎng)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，進(jìn)一步取得患者的信任，加強(qiáng)與患者的溝通和交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系；主動(dòng)給患者及其家屬講解腦梗死的治療和預(yù)防知識(shí)，增強(qiáng)患者的調(diào)脂用藥信心。

3.3病人因素各國(guó)指南均指出，腦卒中或TIA患者規(guī)范的二級(jí)預(yù)防藥物治療能夠顯著降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、改善臨床預(yù)后，但患者是否具有良好的藥物依從性是能否持續(xù)二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵。

研究[9]顯示，停用降脂藥的前3位原因是不知道服藥療程(53.5%)、檢查指標(biāo)正常自行停藥(33.1%)、忘記服藥(23.2%)?；颊叩挠盟幹鲃?dòng)性、用藥觀念、用藥知識(shí)、社會(huì)及家屬的支持程度等也同樣影響著患者的用藥依從性，而解決辦法需要復(fù)雜的綜合措施。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿2015-05-27修回2015-12-17)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0094-02