孫祥榮　吳碧華　張樹(shù)山　劉曙東

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　南充　637000

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川東北地區(qū)腦出血患者急性期降壓治療現(xiàn)狀調(diào)查研究

孫祥榮吳碧華張樹(shù)山劉曙東

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科南充637000

【摘要】目的觀察川東北地區(qū)高血壓腦出血患者急性期降壓治療現(xiàn)狀及其對(duì)院內(nèi)病死率的影響。方法回顧性抽樣2011-01—12在川東北地區(qū)部分醫(yī)院住院發(fā)病24 h內(nèi)高血壓腦出血患者，了解急性期降壓治療現(xiàn)狀，降壓治療對(duì)腦出血患者院內(nèi)病死率的影響。結(jié)果抽樣調(diào)查起病24 h內(nèi)腦出血患者876例，血壓升高者比例占93.2%，急性期內(nèi)啟動(dòng)降壓治療率68.6%，超早期啟動(dòng)靜脈降壓13.2%。3級(jí)血壓水平患者降壓組病死率低于非降壓組(P<0.05)，其中靜脈降壓組顯著低于非靜脈降壓組(P<0.01)；啟動(dòng)降壓≤24 h和>24 h院內(nèi)病死率亦差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腦出血患者早期血壓升高明顯；川東北地區(qū)多數(shù)腦出血患者在急性期內(nèi)啟動(dòng)降壓治療；降壓治療尤其合并超早期靜脈降壓可以降低3級(jí)血壓水平患者的院內(nèi)病死率。

【關(guān)鍵詞】腦出血；降壓治療；院內(nèi)病死率

高血壓既是腦出血的最主要的病因，也是急性期腦出血患者主要臨床表現(xiàn)，更是影響患者預(yù)后的主要指標(biāo)之一[1]。腦出血急性期內(nèi)降壓治療是目前臨床研究的熱點(diǎn)之一，盡管臨床工作中針對(duì)高血壓的降壓治療很普遍，但如何治療，治療時(shí)機(jī)、藥物、目標(biāo)均未達(dá)成共識(shí)。為此，我們對(duì)東北地區(qū)的腦出血患者的急性期降壓治療行回顧性抽樣調(diào)查研究，了解該地區(qū)治療現(xiàn)狀及該治療方案對(duì)腦出血患者院內(nèi)病死率的影響。

1材料和方法

1.1臨床資料抽樣調(diào)查2011-01—12在川東北地區(qū)二、三級(jí)醫(yī)院住院，經(jīng)CT證實(shí)并符合第4屆腦血管病分類標(biāo)準(zhǔn)的起病24 h內(nèi)的高血壓腦出血患者876例，男576例，女300例。平均年齡46.7歲。血壓3級(jí)為>180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，2級(jí)160～179/100～109 mmHg，1級(jí)140～159/90～99 mmHg，正常標(biāo)準(zhǔn)<140/90 mmHg。

1.2觀察內(nèi)容急性期腦出血患者血壓水平分布情況，不同血壓水平急性期死亡情況，入院后降壓治療情況，合并靜脈用藥情況。降壓治療對(duì)急性期院內(nèi)病死率的影響。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法抽樣采用回顧性整群抽樣調(diào)查的方法；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組內(nèi)及組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多組樣本間的比較，如組內(nèi)樣本率接近，相似組間合并后再行組間比較。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1急性期內(nèi)腦出血患者的血壓水平及降壓治療現(xiàn)狀876例發(fā)病24 h內(nèi)腦出血患者中，入院當(dāng)天僅50例血壓<140/90 mmHg(正常標(biāo)準(zhǔn))，血壓升高率93.2%。院內(nèi)啟動(dòng)降壓治療者601例，治療率68.6%，降壓藥物以口服鈣離子拮抗劑或聯(lián)合ACEI/ARB類藥物，少數(shù)患者加用利尿劑或β受體阻滯劑，其中116例超早期(發(fā)病24 h內(nèi))聯(lián)合靜脈使用硝酸甘油。

3級(jí)血壓水平患者的啟動(dòng)降壓比例和院內(nèi)病死率明顯高于其他各級(jí)血壓水平合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　急性期腦出血患者血壓、病死率、降壓現(xiàn)狀

注：同血壓2級(jí)及以下血壓水平比較，病死率較高，aP<0.01；同血壓1級(jí)及以下水平比較，早期啟動(dòng)降壓比例較高，bP<0.05；同血壓2級(jí)及以下水平比較，合并靜脈降壓的比例較高，cP<0.05

2.2降壓治療對(duì)院內(nèi)病死率的影響未分層的降壓治療組(60/601)急性期院內(nèi)病死率同非降壓治療組(18/275)比較，降壓組無(wú)論是否合并靜脈用藥(合并靜脈降壓病死14/116，未合并靜脈降壓病死46/485)，病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但血壓3級(jí)水平的患者而言，降壓治療組院內(nèi)病死率(54/296)低于未降壓治療組(18/61)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);超早期合并靜脈降壓(病死7/85)比未合并靜脈用藥早期病死率(47/211)更低(P<0.01)。

2.3不同時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)降壓治療現(xiàn)狀及對(duì)院內(nèi)病死率的影響院內(nèi)病死率在起病后≤24 h和>24 h啟動(dòng)降壓組治療比較(25/246 vs 53/355)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；就3級(jí)水平高血壓患者而言，≤24 h啟動(dòng)降壓治療組的院內(nèi)病死率與>24 h后啟動(dòng)降壓治療組比較(24/151 vs 48/154)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

腦出血急性期血壓較平時(shí)明顯升高，可能與平時(shí)血壓控制不佳有關(guān)，也與出血后應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[1-3]。如本研究中876例患者，僅50例高血壓腦出血患者入院后血壓達(dá)標(biāo)，低于140/90 mmHg。急性期過(guò)高的血壓是并發(fā)血腫擴(kuò)大，神經(jīng)功能惡化和增加病死率的主要原因，約28%的患者在24 h內(nèi)發(fā)生血腫擴(kuò)大[1-2]。本研究顯示，血壓升高，尤其大于3級(jí)水平的血壓升高是院內(nèi)死亡的原因之一，血腫擴(kuò)大可能是其原因之一，同時(shí)并發(fā)腦心綜合征原因之一。而血壓水平是影響臨床醫(yī)師選擇急性期降壓治療的重要因素。INTERACT等超急性腦出血快速降壓實(shí)驗(yàn)等臨床結(jié)果顯示[4-6]，急性期靜脈降壓治療可以有很好的耐受性，減少血腫擴(kuò)大的幾率。亦有臨床研究，降壓可以改善患者預(yù)后[7]。本次臨床調(diào)查也顯示出靜脈降壓能夠降低高血壓患者的院內(nèi)病死率，可能與減少血腫擴(kuò)大及心臟梗死等并發(fā)癥有關(guān)。因此，AHA/ASA 2010及歐洲聯(lián)盟腦出血治療指南推薦意見(jiàn)：腦出血急性期收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100 mmHg應(yīng)予降壓，目標(biāo)血壓160/90 mmHg，收縮壓從150～200 mmHg快速降至140 mmHg可能是安全的[8]。從本次抽樣調(diào)查的情況來(lái)看，針對(duì)入院后血壓不是過(guò)高的患者來(lái)說(shuō)，何時(shí)啟動(dòng)口服藥物降壓治療，能否改善患者的預(yù)后，目前為止還未見(jiàn)臨床研究報(bào)道。從本抽樣回顧性研究來(lái)看，對(duì)于分層后的3級(jí)血壓水平患者，早起啟動(dòng)降壓治療尤其合并靜脈用藥，可以降低院內(nèi)病死率，但不足1/3。急性期的降壓治療沒(méi)能降低未行血壓分層腦出血患者的院內(nèi)病死率，筆者認(rèn)為本來(lái)較高水平血壓患者病死率大于血壓水平較低者，提示降壓治療已經(jīng)降低了較高血壓患者的病死率。另外，除血壓升高外，由于本研究為回顧性分析，資料收有血腫大小、位置，并發(fā)癥，年齡等混雜因素存在及出血后再損傷的復(fù)雜機(jī)制[9]，僅降壓的手段仍不能完全逆轉(zhuǎn)復(fù)雜的病情變化帶來(lái)的危害；高血壓腦出血需要更為綜合的治療手段。3級(jí)以下血壓水平的患者可能并不需要超早期積極降壓治療，過(guò)早的干預(yù)血壓可能會(huì)影響腦的代謝而加重器官損傷，增加病死率；該抽樣中患者的早期靜脈用藥為硝酸酯類，該藥物是否擴(kuò)張腦靜脈系統(tǒng)，加重腦水腫，抵消了降壓治療帶來(lái)的獲益；因此腦出血患者啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)、程度、藥物、目標(biāo)等需要進(jìn)一步大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿2015-05-20)

Present investigation on antihypertensive therapy in patients with acute cerebral hemorrhage in Northeast Sichuan

SunXiangrong，WuBihua，ZhangShushan，LiuShudong

DepartmentofNeurology，theAffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalColloge，Nanchong637000，China

【Abstract】ObjectiveTo observe the current situation of antihypertensive therapy in patients with acute hypertensive cerebral hemorrhage in Northeast Sichuan and to explore its influence on in-hospital mortality.MethodsWe retrospectively sampled patients of hypertensive cerebral hemorrhage within 24 hours of onset in part of the hospitals of Northeast Sichuan area from January 2011 to December 2011 and analyzed current status of antihypertensive treatment at acute phase and the effect of antihypertensive therapy on in-hospital mortality.ResultsOf 876 cases with cerebral hemorrhage sampled， the ratio of hypertension accounted for 93.2%， and rate of initiating antihypertensive treatment occupied 68.6% and ratio of the activation of intravenous antihypertensive therapy at super-early stage was 13.2%. Patients with stage 3 hypertension treated by antihypertensive treatment had lower in-hospital mortality compared with patients by non-antihypertensive treatment(P<0.05).Additionally，patients treated by intravenous antihypertensive therapy held remarkably statistical difference relative to those by non-intravenous antihypertensive therapy(P<0.01).And the time of 24 hours or less to antihypertensive activation had lower mortality compared with the time of more than 24 hours (P<0.05). ConclusionPatients with cerebral hemorrhage are often concomitant with hypertension， and majority of acute stoke patients are treated by early antihypertensive therapy.Moreover， antihypertensive treatment particularly combined by intravenous antihypertensive therapy can beneficially reduce the in-hospital mortality.

【Key words】Intracerebral hemorrhage;Antihypertensive treatment;Mortality

【中圖分類號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)05-0005-02

基金項(xiàng)目:2009年四川省衛(wèi)生廳科研課題項(xiàng)目(NO:090138)