李晶晶，曾政，陸普選，鄭廣平，曹義，彭宇，袁靜

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人感染H7N9禽流感病毒性肺炎影像學隨訪研究

李晶晶，曾政，陸普選，鄭廣平，曹義，彭宇，袁靜

【摘要】目的：探討人感染H7N9禽流感病毒性肺炎并發(fā)肺間質(zhì)性病變的影像學表現(xiàn)，為臨床診斷、鑒別診斷和判斷預后提供理論依據(jù)。方法：分析16例人感染H7N9禽流感病毒性肺炎患者的影像學資料，了解患者進展期的影像表現(xiàn)特點及重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和/或多器官功能衰竭綜合征（MODS）情況。由兩位放射診斷醫(yī)師對肺部間質(zhì)性病變的形態(tài)及分布等進行評價。結果：15例人感染H7N9禽流感重癥肺炎（其中合并ARDS和/或MODS者12例）進展期主要表現(xiàn)為兩中下肺多個葉段實變影及磨玻璃密度影。15例重癥型肺炎患者隨訪3～6個月內(nèi)存在不同程度的肺間質(zhì)性病變的影像表現(xiàn)，小葉間隔增厚最多（15例），其次是小片狀磨玻璃影（13例）、細網(wǎng)狀影（8例）、支氣管血管束影（8例）、胸膜下弧線影（7例）及胸膜肥厚（4例）。結論：人感染H7N9禽流感病毒性重癥肺炎患者易合并肺間質(zhì)性病變，主要見于肺實質(zhì)病變吸收后期，肺間質(zhì)性病變的程度與患者進展期肺實變、磨玻璃影的范圍及合并ARDS和/或MODS等密切相關。

【關鍵詞】禽流感；肺炎，病毒性；體層攝影術，X線計算機

人感染H7N9禽流感病毒性肺炎是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染?。?］。2013年春季首次發(fā)生在中國長江三角洲地區(qū)［2-3］。截止到2014年12月31日，共報告人感染H7N9禽流感確診病例451例，其中重癥肺炎病例常合并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress，ARDS）、感染性休克，甚至多器官功能衰竭綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），共導致176例死亡，病死率約39%。深圳市第三人民醫(yī)院于2013年12月18日-2014年4月30日共收治了人感染H7N9禽流感病毒性肺炎23例，其中16例經(jīng)過胸部CT掃描等［4-6］臨床及影像學診斷為H7N9禽流感肺炎，全部病例經(jīng)積極治療均符合出院標準痊愈出院。為了解人感染H7N9禽流感肺炎患者肺部病灶吸收轉(zhuǎn)歸及判斷其預后，筆者對16例肺炎患者出院后3～6個月內(nèi)進行胸部CT隨訪觀察，旨在分析和評價重癥肺炎患者出院后是否并發(fā)肺間質(zhì)性病變及程度。

材料與方法

1.一般資料

搜集本院2013年12月-2014年4月收治的16例確診為人感染H7N9禽流感病毒性肺炎患者的臨床和影像學資料。所有病例均經(jīng)過廣東省及深圳市疾病預防控制中心檢測為H7N9病毒核酸陽性。16例患者中男11例，女5例，發(fā)病年齡31～82歲，平均年齡52歲。伴基礎疾病6例，其中高血壓3例，糖尿病2例，肺結核1例。6例有明確活禽接觸史。所有患者均有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。其中，符合重癥H7N9禽流感肺炎診斷標準的有15例，普通型1例。15例重癥肺炎患者中，4例合并ARDS，1例合并MODS，7例同時合并ARDS和MODS。單側(cè)肺受累1例，雙側(cè)肺同時受累15例。

本組16例患者住院時間6～33d，平均16d?；颊咦≡浩陂gHRCT檢查15例表現(xiàn)出兩肺較廣泛的肺實變和磨玻璃影。16例患者出院后3～6個月內(nèi)進行胸部HRCT掃描檢查隨訪觀察。

2.檢查方法

采用Toshiba TSX-101A 64層螺旋CT進行CT檢查，管電壓135 k V，自動管電流，螺距0.9，矩陣512×512，視野320 mm×320 mm，層厚5.0～6.0 mm，層間隔1 mm，由肺尖到肺底連續(xù)掃描，掃描結束后以5 mm常規(guī)和1 mm高分辨率肺窗重建，在后處理工作站進行MPR等重建。

3.影像學評價

肺間質(zhì)病變的HRCT主要征象［7］有：磨玻璃影（ground-grass opacity，GGO），小葉間隔增厚，小葉內(nèi)間質(zhì)增生，網(wǎng)格狀影，蜂窩狀影，斑片狀影，胸膜下弧線影，牽拉性支氣擴張，胸膜增厚征，肺氣腫和肺大泡。

影像學圖像由兩位經(jīng)驗豐富的副高以上職稱的放射科醫(yī)師依據(jù)以上標準獨立分析，意見分歧時經(jīng)討論協(xié)商達成一致。

結果

1.進展期患者的胸部CT表現(xiàn)

在H7N9禽流感發(fā)展的進展期，16例患者雙肺多個葉段呈現(xiàn)出實變影及磨玻璃密度影，主要分布在雙肺下葉，以肺部實變影為主要表現(xiàn)的有9例，以磨玻璃樣密度影為主要表現(xiàn)的有7例。其中1例患者并發(fā)糖尿病和肺結核，雙肺可見多個肺大泡，6例患者有胸腔積液。隨著病情發(fā)展及治療的進行，大部分患者的胸部影像學表現(xiàn)發(fā)生變化，逐漸好轉(zhuǎn)（圖1）。

2.隨訪期患者的胸部CT表現(xiàn)

16例患者出院后3～6個月內(nèi)進行胸部HRCT檢查隨訪，其中僅有1例普通型肺炎患者實質(zhì)及間質(zhì)病變完全吸收（圖2）。其余15例仍有不同程度的肺間質(zhì)病變，單側(cè)肺受累的有3例（19%），雙側(cè)肺同時受累的有12例（75%），具體表現(xiàn)為：胸膜下弧線影（圖3）7例（44%）；胸膜增厚（圖4）4例（19%）；小片狀磨玻璃密度影（圖5）13例（81%）；細網(wǎng)狀陰影7例（44%）；支氣管血管束異常8例（50%）；小葉間隔增厚（圖6）15例（94%）。大多數(shù)患者有兩種以上肺間質(zhì)病變征象。

討 論

全球以H7N9病毒引起的人禽流感肺炎于2013年在中國首次報道。因潛伏期短、病情進展快、病死率高而受到高度重視和關注。病毒性肺炎臨床影像學診斷是診斷、鑒別診斷、指導治療和判斷預后的關鍵問題。本組16例病例中，臨床診斷為重癥H7N9人禽流感肺炎的有15例，其中有4例合并ARDS，1例合并MODS，7例同時合并有ARDS和MODS。在臨床診斷為肺炎合并ARDS（4例）和重癥肺炎同時合并ARDS及MODS（7例）的11例患者中，進展期影像學表現(xiàn)為肺實變及磨玻璃影，分布以雙肺下葉及背部為著，這與以往的研究一致［8］。因此，肺實變及磨玻璃影主要發(fā)生在雙肺下葉及背部，是人感染H7N9禽流感重癥肺炎的主要影像學表現(xiàn)，對于指導臨床診斷和治療有一定的參考價值。

本研究16例人感染H7N9禽流感肺炎治愈出院近期HRCT隨訪發(fā)現(xiàn)，肺部實變影及磨玻璃樣影的嚴重程度和范圍與隨訪出現(xiàn)肺間質(zhì)性病變密切相關。15例重癥肺炎患者中合并ARDS和或MODS有11例，均表現(xiàn)為兩肺廣泛的肺實變和磨玻璃影，HRCT隨訪則顯示小葉間隔增厚、小片狀磨玻璃密度影、細網(wǎng)狀陰影、胸膜下線、支氣管血管束異常及胸膜增厚等6種基本征象中至少存在4種肺間質(zhì)性病變的CT征象。這些征象出現(xiàn)的部位大多分布于雙肺下葉胸膜下，也是進展期肺部實變影和磨玻璃影表現(xiàn)最重的部位。15例重癥肺炎CT隨訪出現(xiàn)肺間質(zhì)性病變的6種征象中，小葉間隔增厚最多（15例），其次是小片狀磨玻璃影（13例）、細網(wǎng)狀影（8例）、支氣管血管束影（8例）、胸膜下弧線影（7例）及胸膜肥厚（4例）。小葉間隔增厚和小片狀磨玻璃樣密度影出現(xiàn)頻率高于細網(wǎng)狀陰影、胸膜下弧線影及胸膜增厚。小葉間隔增厚及小片狀磨玻璃樣密度影主要出現(xiàn)在以肺部間質(zhì)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的部位，可能是由于肺間質(zhì)病變吸收較慢，炎癥反復刺激，導致肺泡間隔纖維增生所致。出現(xiàn)最少的征象是胸膜肥厚，但復習患者住院期間影像學資料發(fā)現(xiàn)，4例患者均合并MODS表現(xiàn)為胸腔積液。提示胸腔積液的出現(xiàn)同時應注意合并MODS的可能。有作者認為在常見細菌和病毒性肺炎中，小片狀磨玻璃樣密度影、細網(wǎng)狀陰影和小葉間隔增厚是肺間質(zhì)病變的早期影像表現(xiàn)，與本研究中人感染H7N9禽流感肺炎近期隨訪發(fā)現(xiàn)有小葉間隔增厚等肺間質(zhì)性病變的結果基本一致。但上述肺間質(zhì)性病變的影像征象是否能完全吸收，還有待于繼續(xù)隨防進一步研究觀察。

同時筆者也注意到，有1位患者發(fā)病初行胸部CT檢查顯示左肺下葉外基底段少許磨玻璃樣密度影，隨著抗病毒等對癥治療，患者病情逐步好轉(zhuǎn)，肺部病灶逐漸吸收，1周即達出院標準而出院。CT隨訪兩肺顯示基本正常，未見肺間質(zhì)性病變的相關征象。病灶完全吸收與患者肺部病灶范圍局限，肺部損傷較輕，無基礎疾病，機體免疫力較強有直接關系。

總之，人感染H7N9禽流感重癥肺炎易并發(fā)ARDS和/或MODS，表現(xiàn)為兩中下肺為主的廣泛肺實變和磨玻璃影為影像學特征。近期CT隨訪見小葉間隔增厚和小片狀磨玻璃影等肺間質(zhì)性病變的影像學表現(xiàn)，肺間質(zhì)性病變的程度與患者進展期肺實變、磨玻璃影的范圍及是否合并ARDS和/或MODS等密切相關。

參考文獻：

［1］國家衛(wèi)生與計劃生育委員會.人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）［M］.北京：國家衛(wèi)生與計劃生育委員會，2014：1-9.

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［3］Wang QL，Shi YX，Zhang ZY，et al.Emerging H7N9 influenza A （novel reassortant avian-origin）pneumonia：radiologic findings ［J］.Radiology，2013，268（3）：882-889.

［4］陸普選，曾政，鄭斐群，等.人感染H7N9禽流感病毒性重癥肺炎的影像學表現(xiàn)及動態(tài)變化特點［J］.放射學實踐，2014，29（7）：740-744.

［5］黃湘榮，黃華，陸普選，等.人感染H7N9禽流感肺炎CT表現(xiàn)與病毒載量及CD4+T淋巴細胞的相關性［J］.放射學實踐，2014，29 （7）：751-755.

［6］曾政，陸普選，周伯平，等.人感染H7N9禽流感病毒致重癥肺炎的影像學表現(xiàn)［J］.結核病與肺部健康雜志，2014，3（1）：25-28.

［7］王文獻.肺間質(zhì)性病變的影像學診斷和進展［J］.中華肺部疾病雜志（電子版），2012，5（6）：543-545.

［8］黃湘榮，曾政，陸普選，等.12例人感染H7N9禽流感病毒性肺炎的臨床影像學分析［J］.中國CT和MRI雜志，2014，12（2）：8-11.

2016中國醫(yī)學影像信息技術大會暨第八屆中國PACS大會

醫(yī)學影像技術在信息技術高速發(fā)展的推動下，走向融合與共享。為了推動各類影像信息的融合及與臨床信息的集成，提高醫(yī)療機構的診療能力，中國醫(yī)學裝備協(xié)會、e醫(yī)療與中國醫(yī)學裝備協(xié)會醫(yī)學裝備信息交互與集成分會（IHE中國）將于2016年4月18日在上海國家會展中心召開2016中國醫(yī)學影像信息技術大會暨第八屆中國PACS大會。屆時中國醫(yī)學裝備協(xié)會、中華醫(yī)學會放射學分會的領導和醫(yī)學影像專家、醫(yī)學信息專家共聚一堂，就信息技術在醫(yī)學影像中的應用與發(fā)展進行深入探討。

大會主題：“互聯(lián)網(wǎng)+”下的醫(yī)學影像技術。會議主要內(nèi)容：（1）云影像；（2）遠程影像診斷創(chuàng)新服務模式；（3）區(qū)域影像中心；（4）多影像融合及流程管理；（5）IHE標準化建設；（6）3D打印技術發(fā)展；（7）利用醫(yī)學影像技術扶持基層醫(yī)院發(fā)展；（8）PACS技術發(fā)展趨勢。

參會人員：（1）醫(yī)學影像專家；（2）各醫(yī)院主管裝備和信息技術的領導；（3）各醫(yī)院放射科室主任；（4）各醫(yī)院信息科室負責人；（5）醫(yī)學影像、信息技術方案提供商。

參會代表可獲得國家Ⅱ類繼續(xù)教育學分4分。不收取任何參會費用，參會所涉及食宿、差旅費用自理。

征文內(nèi)容：（1）醫(yī)學影像、信息技術為分級診療提供落地方案；（2）云影像；（3）醫(yī)學影像技術發(fā)展趨勢；（4）影像數(shù)據(jù)中心建設；（5）跨設備數(shù)據(jù)融合及應用；（6）深度臨床影像數(shù)據(jù)挖掘及應用；（7）3D打印技術發(fā)展及應用；（8）區(qū)域PACS建設與應用；（9）影像科流程管理；（10）PET-CT信息技術發(fā)展；（11）PACS發(fā)展趨勢；（12）大型綜合醫(yī)院利用醫(yī)學信息技術扶持基層醫(yī)院發(fā)展；（13）醫(yī)學影像與臨床信息集成——醫(yī)院集成平臺建設。

征文評選及獎勵辦法：會議組委會將組成征文評選專家組，本著科學、公平、公正的精神對征集的論文進行評審，選出優(yōu)秀論文若干篇。

征文要求：尚未公開發(fā)表，具有科學性，觀點鮮明，數(shù)據(jù)可靠。篇幅在6000字以內(nèi)，以WORD文檔存儲。論文注明作者單位、地址、聯(lián)系電話、電子郵箱等信息。

參會代表報名聯(lián)系人：孟為民 13701073150，010-88393653，13701073150@139.com

孫軍蘭 13488852204，010-65157887-643，sun_junlan@chip.cn

征文投稿與企業(yè)商務合作聯(lián)系人：龐濤：15810262823，010-65157887-681，pang_tao@chip.cn

（丁香園）

·胸部影像學·

Clinical imaging follow-up study of H7N9 avian influenza virus infection pneumonia in human beings

LI Jing-jing，ZENG Zheng，LU Pu-xuan，et al.Department of Radiology，Shenzhen Third People's Hospital，Guangdong 518112，China

【Abstract】Objective：To study the imaging characteristics of pneumonia infected by H7N9 subtype avian-origin influenza virus in human beings accompanied with pulmonary interstitial disease，and to provide the scientific evidence for clinical diagnosis，differential diagnosis and prognosis prediction.Methods：The clinical and imaging materials of 16 patients with pneumonia infected with H7N9 subtype avian-origin influenza virus were analyzed，to investigate the imaging features in advanced phase and severe pneumonia accompanied with ARDS and/or MODS.The imaging manifestations and distribution were analyzed and evaluated by two radiologists.Results：Severe pneumonia was assessed in 15 patients infected by H7N9 subtype avian-origin influenza virus（12 patients complicated with ARDS and/or MODS）in advanced phase.Lesions mainly manifested as GGO and consolidation in multiple segments of bilateral lower and middle lung lobes.15 patients with severe pneumonia had different degrees of imaging features of pulmonary interstitial disease within 3 to 6 months'follow up，including intralobular interstitial thickening（15 cases），patchy ground-glass opacities（13 cases），fine reticular appearances（8 cases），thickening of bronchovascular bundles（8 cases），subpleural lines（7 cases）and pleural thickening（4 cases）.Conclusion：Severe pneumonia of human infection with H7N9 subtype avian-origin influenza virus was prone to complicate with pulmonary interstitial disease，mainly appeared in the later phase of absorption in pulmonary parenchyma，there were close relation between the extent of pulmonary interstitial disease and advanced pulmonary consolidation，GGO involvement and complicating with ARDS and/or MODS.

【Key words】Influenza in birds；Pneumonia，viral；Tomography，X-ray computed

收稿日期：（2015-07-15）

基金項目：深圳市知識創(chuàng)新計劃重點項目（JCYJ201304011647500 06；JCYJ20150207181301）

通訊作者：陸普選，E-mail：lupuxuan＠126.com

作者簡介：李晶晶（1982-），男，湖北十堰人，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事胸部及腹部影像診斷工作。

DOI：10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.03.008

【中圖分類號】R814.42；R563.19

【文獻標識碼】A

【文章編號】1000-0313（2016）03-0228-04

作者單位：518112 廣東，廣東醫(yī)學院附屬深圳市第三人民醫(yī)院放射科