李顏良，張勇，程敬亮，卜春曉

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髓母細(xì)胞瘤的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI和DWI表現(xiàn)分析

李顏良，張勇，程敬亮，卜春曉

【摘要】目的：探討髓母細(xì)胞瘤3.0T磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）特征及鑒別診斷價(jià)值。方法：回顧性分析41例經(jīng)病理證實(shí)的髓母細(xì)胞瘤MRI資料。測(cè)量病變區(qū)與對(duì)照區(qū)ADC值并進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI中時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）的類型，計(jì)算并比較各型達(dá)峰時(shí)間（Tmax）、增強(qiáng)峰值（EP）、最大對(duì)比增強(qiáng)率（MCER），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：所有病灶在DWI上表現(xiàn)為相對(duì)高信號(hào)，ADC值減低（P=0.000）。其中33例（80.5%）TIC曲線類型為Ⅱ型，髓母細(xì)胞瘤TIC呈上升平臺(tái)型的95%可信區(qū)間為69.8%～91.2%，三種曲線類型之間Tmax差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中Ⅱ型曲線Tmax為（74.53±1.67）s。結(jié)論：DWI聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI應(yīng)用，對(duì)髓母細(xì)胞瘤的診斷有重要臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】髓母細(xì)胞瘤；擴(kuò)散加權(quán)成像；磁共振成像；時(shí)間信號(hào)曲線

髓母細(xì)胞瘤是兒童后顱窩常見的原發(fā)性腦腫瘤之一，少見于成人，多數(shù)起源于四腦室頂后髓帆神經(jīng)上皮細(xì)胞的殘余。本病預(yù)后差，容易發(fā)生腦脊液播散［1］，因此早期定性診斷對(duì)其治療及預(yù)后有重要意義。本研究通過分析髓母細(xì)胞瘤的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）中時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線及擴(kuò)散加強(qiáng)成像（diffusion weighted imaging，DWI）特征，探討DCE-MRI及DWI對(duì)該病的診斷及鑒別診斷價(jià)值。

材料與方法

1病例資料

搜集本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的41例髓母細(xì)胞瘤患者的MRI資料。男29例，女12例，年齡2～40歲，平均（13.1±9.1）歲，≤10歲24例，11～18歲9例，≥19 歲8例。主要臨床表現(xiàn)有頭痛、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)等。

2.檢查設(shè)備和方法

采用Siemens Verio 3.0T MR掃描儀，標(biāo)準(zhǔn)頭顱線圈?；颊呷⊙雠P位，建立靜脈通道。MR平掃序列及參數(shù)：梯度回波序列（GRE）T1WI（TR 260 ms，TE 2.46 ms）、TSE T2WI（TR 3800 ms，TE 93 ms），層厚5 mm，層距1 mm，矩陣256×256，視野240 mm× 240 mm。DWI：采用SE平面回波成像（SE-EPI）序列，TR 8000 ms，TE 102 ms，視野240 mm×240 mm，矩陣160×160，層厚5 mm，b值為0、1000 s/mm2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方法：采用橫軸面掃描，層面與平掃一致，經(jīng)肘靜脈快速（＜10 s）團(tuán)注Gd-DTPA（馬根維顯，拜耳先靈醫(yī)藥，469.01 mg/m L），劑量0.1 mmol/kg，隨后快速推注20 m L生理鹽水，采用二維擾相梯度回波序列行DCE-MRI，TR 123 ms，TE 1.83 ms，矩陣256×256，視野230 mm×230 mm，注藥前平掃1次，注藥后無間斷重復(fù)掃描5次，每次持續(xù)約22 s，每次掃描獲得20幀圖像，共持續(xù)約110 s，然后行TSE序列的橫軸面、矢狀面、冠狀面延遲掃描。

3.圖像分析

在Syngo后處理工作站處理圖像。表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖中，參照MR平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像劃取興趣區(qū)（ROI），面積30～35 mm2，避開液化、鈣化、出血及壞死囊變區(qū)，測(cè)量b值為1000 s/mm2的ADC值，測(cè)量3次取平均值；并測(cè)量相同平面未受累小腦白質(zhì)ADC值作為自身對(duì)照區(qū)（病灶位于小腦中線時(shí)，測(cè)量未受累兩側(cè)小腦白質(zhì)，取其平均值；病灶位于一側(cè)小腦半球時(shí)，測(cè)量對(duì)側(cè)小腦半球白質(zhì)ADC值），并計(jì)算其相對(duì)ADC值（r ADC=ADC病變區(qū)/ADC對(duì)照區(qū)）。采用Mean-Curve軟件獲取MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC，對(duì)于均勻強(qiáng)化的腫瘤，將橫軸面上腫瘤全部作為ROI；非均勻強(qiáng)化的腫瘤，選擇腫瘤早期出現(xiàn)強(qiáng)化部分作為ROI。將TIC分為4型：Ⅰ型為流入型，病灶在掃描過程中信號(hào)持續(xù)上升；Ⅱ型為平臺(tái)型，病灶在早期上升后，中后期信號(hào)強(qiáng)度持續(xù)形成平臺(tái)（升高或降低在±10%之間）；Ⅲ型為流出型，注入對(duì)比劑后病灶信號(hào)強(qiáng)度上升，后期信號(hào)強(qiáng)度下降超過10%；Ⅳ型為無明顯強(qiáng)化型。計(jì)算各型達(dá)峰時(shí)間（Tmax）、增強(qiáng)峰值（enhancement peak，EP）、最大對(duì)比增強(qiáng)率（maximum contrast enhancement ratio，MCER）。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，病變區(qū)與對(duì)照區(qū)ADC值采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同組別間Tmax的比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

結(jié) 果

1.髓母細(xì)胞瘤的MRI平掃表現(xiàn)

本組41例髓母細(xì)胞瘤中，32例病灶位于小腦蚓部并突入第四腦室內(nèi)，9例位于小腦半球。腫瘤最大者51 mm×45 mm×62 mm（左右徑×前后徑×上下徑），最小者22 mm×20 mm×18 mm。平掃T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)。其中4例病灶內(nèi)出血，15例病灶內(nèi)囊變和壞死，36例并發(fā)梗阻性腦積水，15例并發(fā)間質(zhì)性腦水腫，20例合并小腦扁桃體下疝。

2.髓母細(xì)胞瘤DWI圖像和ADC值

41例髓母細(xì)胞瘤在DWI（b=1000 s/mm2）呈相對(duì)高信號(hào)，ADC值相對(duì)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（兩組ADC值方差不齊，統(tǒng)計(jì)量采用校正t值和相應(yīng)的P值，P=0.000，表1），r ADC值為0.72±0.11（95%置信區(qū)間為0.69～0.76）。

3.髓母細(xì)胞瘤強(qiáng)化方式與TIC類型

注入Gd-DTPA后，20例髓母細(xì)胞瘤輕-中度強(qiáng)化（17例云絮狀強(qiáng)化，3例均勻強(qiáng)化），15例明顯強(qiáng)化，6例輕微強(qiáng)化。本組腫瘤中，1例隨腦脊液播散至鞍上區(qū)，1例隨腦脊液播散至后顱窩腦膜，均發(fā)生強(qiáng)化，強(qiáng)化方式與腫瘤部分一致。

所有病例中，6例（14.6%，6/41）為Ⅰ型（圖1），33例（80.5%，33/41）為Ⅱ型（圖2），2例（4.9%，2/41）為Ⅲ型（圖3）。髓母細(xì)胞瘤TIC呈上升平臺(tái)型的95%可信區(qū)間為69.8%～91.2%。41例髓母細(xì)胞瘤的Tmax、EP和MCER見表2。對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，Ⅰ、Ⅱ型Tmax、EP和MCER符合正態(tài)性分布。三種曲線類型之間Tmax差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)= 739.458，P值均為0.000。

討 論

1.髓母細(xì)胞瘤概述

髓母細(xì)胞瘤是WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)Ⅳ級(jí)腫瘤［2］，75%～85%發(fā)生于兒童，發(fā)病高峰年齡為3～7歲，以男性多見［3］，本組資料顯示10歲以下患者占58.5% （24/41），與文獻(xiàn)基本一致。

髓母細(xì)胞瘤多起源于小腦蚓部或小腦半球外顆粒層多潛能神經(jīng)組細(xì)胞，是一種未分化胚胎性神經(jīng)上皮性腫瘤［4］，腫瘤生長(zhǎng)迅速，并可沿腦脊液播散轉(zhuǎn)移，本組病例中即有2例發(fā)生轉(zhuǎn)移（分別隨腦脊液播散至鞍上區(qū)和后顱窩腦膜）。本病惡性程度高，早期明確診斷對(duì)選擇治療方式及預(yù)后改善至關(guān)重要。髓母細(xì)胞瘤常規(guī)MRI表現(xiàn)在T1WI上多為低等信號(hào)，T2WI多為等高信號(hào)，增強(qiáng)時(shí)腫瘤實(shí)性部分不同程度強(qiáng)化，本組病例MRI均符合上述特征，但常規(guī)MRI對(duì)本病與第四腦室室管膜瘤、小腦星形細(xì)胞瘤常難以鑒別。

2.DWI與ADC值特征

DWI可在體評(píng)價(jià)組織內(nèi)水分子擴(kuò)散情況，DWI 及ADC值常被用來描述組織內(nèi)擴(kuò)散梯度的作用下其內(nèi)水分子擴(kuò)散大小的定量指標(biāo)［5］。

本組41例髓母細(xì)胞瘤DWI（b=1000s/mm2）均表現(xiàn)為相對(duì)高信號(hào)，ADC值減低，平均為（0.55± 0.08）×10-3mm2/s，95%置信區(qū)間為（0.52～0.58）× 10-3mm2/s，可能是髓母細(xì)胞瘤細(xì)胞排列密集、核漿比增高，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水分子擴(kuò)散受限，腫瘤組織較周圍正常腦組織呈相對(duì)信號(hào)增加，ADC值減低，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6］。Yamashita等［7］研究顯示髓母細(xì)胞瘤DWI呈高信號(hào)，ADC值低于0.70×10-3mm2/s［范圍（0.36～0.55）×10-3mm2/s］，而室管膜瘤和星形細(xì)胞瘤ADC值均大于0.70×10-3mm2/s。Pierce等［8］研究顯示，髓母細(xì)胞瘤平均ADC值、r ADC值分別為0.54×10-3mm2/s、0.70；當(dāng)以ADC值0.66× 10-3mm2/s為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷髓母細(xì)胞瘤的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及符合率分別是86%、97%、93%。

3.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征

MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是一種經(jīng)靜脈高壓快速注射對(duì)比劑、同時(shí)采用快速成像序列進(jìn)行多次連續(xù)掃描的成像方法。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期，對(duì)比劑多存在于血管內(nèi)，腫瘤內(nèi)信號(hào)改變主要依賴于組織毛細(xì)血管的數(shù)量以及血液灌注的情況；而動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后期，腫瘤內(nèi)信號(hào)改變主要與對(duì)比劑在血管外間隙的積聚有關(guān)［9］。

本文采用60s、90s為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Tmax大小確定曲線類型。41例髓母細(xì)胞瘤中33例TIC曲線為上升平臺(tái)型，EP出現(xiàn)在60～90s，隨后維持平衡；2例TIC曲線表現(xiàn)為下降型，EP出現(xiàn)在50～70s。有研究表明，Tmax與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）相關(guān)，VEGF表達(dá)能反映血腦屏障破壞，可反映腫瘤組織的生物學(xué)特性，即Tmax出現(xiàn)越早，腫瘤惡性程度越高［10］。

總之，DWI結(jié)果提示髓母細(xì)胞瘤與后顱窩其他腫瘤水分子擴(kuò)散存在顯著差異，間接反映腫瘤細(xì)胞密集程度，有利于本病的診斷與鑒別診斷。髓母細(xì)胞瘤TIC曲線呈上升平臺(tái)型，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)相關(guān)參數(shù)也具有一定特征，有助于進(jìn)一步明確診斷。

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·中樞神經(jīng)影像學(xué)·

Analysis of dynamic contrast-enhanced MRI and DWI findings in medulloblastoma

LI Yan-liang，ZHANG Yong，CHENG Jing-liang，et al.Department of Magnetic Resonance，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

【Abstract】Objective：To study the characteristics of dynamic contrast-enhanced MRI and DWI in medulloblastomas with a 3.0T MR equipment，and to assess the value in differential diagnosis.Methods：MRI materials of 41 patients with pathology proven medulloblastoma were retrospectively analyzed.ADC values of the lesion and the control area were measured and compared.The types of time-signal intensity curve（TIC），time to peak（Tmax），enhanced peak（EP）and maximum contrast enhanced rate（MCER）were calculated and compared.Results：Of all the medulloblastomas，high signal intensity were revealed on DWI and ADC value decreased（P=0.000）.TIC typeⅡwas assessed in 33 cases（80.5%），and the TIC of medulloblastoma showed as ascended platform type with 95%confidence interval was 69.8%～91.2%.The difference of Tmax among three kinds of TICs was statistically significant.Tmax of typeⅡTIC was（74.53±1.67）s.Conclusion：The combination of DWI with dynamic contrast-enhanced MRI showed significant application value for the diagnosis of medulloblastoma.

【Key words】Medulloblastoma；Diffusion weighted imaging；Magnetic resonance imaging；Time-signal intensity curve

收稿日期：（2015-08-06）

通訊作者：張勇，E-mail：zhy6290＠163.com

作者簡(jiǎn)介：李顏良（1991-），女，河南焦作人，碩士研究生，主要從事中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)診斷工作。

DOI：10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.03.005

【中圖分類號(hào)】R445.2；R739.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1000-0313（2016）03-0214-05

作者單位：450052 鄭州，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科