王曉霞

沒有全民健康就沒有全面小康。擁有健康，看得起病，是每個(gè)人的基本權(quán)利。如今，在我國全面小康的征程中，健康扶貧的陽光，正更加精準(zhǔn)地聚焦在窮人身上。3月7日上午，省部級領(lǐng)導(dǎo)干部打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)專題研討班上，在介紹健康扶貧工程開展情況時(shí)，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會副主任王培安著重介紹了貴州赫章縣和湖北紅安縣的做法，傳達(dá)了讓窮人看得起病的信心和探索方案。

健康扶貧責(zé)任重

“有啥別有病，沒啥別沒錢”，貧窮與疾病總是緊密相連，惡惡相生。因貧致病，因病致貧，存在著復(fù)雜的、千絲萬縷的聯(lián)系。

偏僻山村，在家徒四壁的房屋里，在陰暗壓抑到幾乎令人窒息的氛圍里，躺著一個(gè)拖成大病的病人……這一幕，是扶貧工作者常見的一景。這一幕，也刺痛了無數(shù)扶貧工作者善良的心靈。記者采訪中，多位扶貧干部在談到這一景象時(shí)都連連嘆氣，甚至黯然落淚。

國務(wù)院扶貧辦建檔立卡數(shù)據(jù)顯示，截至2014年，因病致貧、因病返貧貧困戶有1256萬戶，占貧困戶總數(shù)的42.4%。其中，患大病的有417萬人，占4.7%；患長期慢性病的有1504萬人，占16.8%。在所有致貧原因中，因病這一因素高居首位。精準(zhǔn)扶貧工作的前提——精準(zhǔn)識別，讓我們第一次面對一個(gè)個(gè)精準(zhǔn)的數(shù)字，如此清晰、準(zhǔn)確地認(rèn)識到病與貧的關(guān)系，疾病，如一把達(dá)摩克利斯劍，時(shí)刻懸掛在我們頭頂。

曾經(jīng)，生不起病，不敢生病，成為低收入群體的隱痛?；加写蟛』蚵圆。瑢谌齻€(gè)方面導(dǎo)致或者加深貧困：病人本身因患病而減少勞動收入；看病需支付的治療費(fèi)用；親屬由于照顧病人也會消耗時(shí)間、減少收入。一人生病，全家受難，成為不少家庭的痛切感受。

由于收入低，交通不便，貧困人口生病后只能“小病扛，大病躺”，結(jié)果是“小病拖大，大病拖炸”，深陷貧病交加不能自拔。小康路上，一個(gè)不能少，既然將近半數(shù)的貧困與生病有關(guān)，那么，想方設(shè)法、千方百計(jì)保障這部分人群的健康及讓他們看得起病，使他們走出貧病交加的惡性循環(huán)，就成為扶貧工作的一道重要課題。健康扶貧工程，也因此成為一項(xiàng)備受關(guān)注的工作。

我國健康扶貧工程由國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會負(fù)責(zé)實(shí)施，其主要任務(wù)是：通過五年努力，實(shí)現(xiàn) “三保障”之一的“基本醫(yī)療有保障”，即到2020年，使貧困地區(qū)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，具體包括：基本醫(yī)療保障、基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和其他公共衛(wèi)生服務(wù)等。其中，排在首項(xiàng)的基本醫(yī)療保障主要包括：新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，以及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、醫(yī)療救助等。

在國家行政學(xué)院省部級干部打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)專題研討班上，王培安介紹說，“健康扶貧工程的核心，是要讓貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口‘看得起病、看得好病、看得上病、少生病，綜合施策，形成政策合力，有效防止因病致貧、因病返貧?！边@是多么令人振奮的規(guī)劃！對于全國五千多萬貧困人口來說，這是多么重大的好消息！

具體來說，這一規(guī)劃包含以下內(nèi)容：農(nóng)村貧困人口大病得到及時(shí)有效救治和保障，個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)大幅減輕；貧困地區(qū)重大傳染病和地方病得到有效控制，基本公共衛(wèi)生指標(biāo)接近全國平均水平，人均預(yù)期壽命進(jìn)一步提高，每個(gè)貧困縣至少有一所醫(yī)院（含中醫(yī)院，下同）達(dá)到二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，服務(wù)條件明顯改善，服務(wù)能力和可及性顯著提升；區(qū)域間衛(wèi)生資源配置和人民健康水平差距進(jìn)一步縮小，因病致貧、因病返貧問題得到有效解決。

目前，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，城市職工、居民看病出示醫(yī)保卡，農(nóng)村居民看病有新農(nóng)合，但保障水平還有待于進(jìn)一步提高。同時(shí)，受限于醫(yī)療救助資金規(guī)模，農(nóng)村醫(yī)療救助對象主要是最低生活保障家庭成員，還沒有覆蓋農(nóng)村全部貧困人口，且實(shí)際救助水平較低。此外，患有糖尿病、高血壓、肝硬化、腎病、胃病、冠心病等長期慢性病需要長期用藥，醫(yī)治費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，也加重了這些患者家庭的脫貧難度。正所謂“辛辛苦苦奔小康，得場大病全泡湯”。

河北省阜城縣有兩個(gè)因病致貧貧困戶，劉玉嶺患大骨節(jié)病，王連甫患高血壓。當(dāng)?shù)仉m然有20種慢性病可通過特殊病種大額門診統(tǒng)籌給予補(bǔ)償，但劉玉嶺所患大骨節(jié)病，不屬于慢性病大額門診補(bǔ)償病種，王連甫所患高血壓病情未達(dá)到高血壓三級。因此，按照阜城縣門診報(bào)銷政策，二者病情都不符合慢性病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，他們?nèi)匀槐池?fù)著沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。

“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”，這在全世界來說都是一個(gè)難題。我國在全面小康進(jìn)程中要對建檔立卡貧困戶實(shí)施特惠化政策，優(yōu)先解決窮人的看病問題，盡管范圍有所縮小，但依然是一項(xiàng)艱巨任務(wù)。不過，有方向，便會有路。

三重醫(yī)療做保障

魯迅先生說：世上原本沒有路，走得多了，也便有了路。為了解決因病致貧、因病返貧這一難題，我國不少地方在醫(yī)療保障方面加大了政策調(diào)整力度，進(jìn)行了成功探索。

貴州現(xiàn)有貧困人口493萬，是我國扶貧開發(fā)工作的主戰(zhàn)場。在開展健康精準(zhǔn)扶貧中，貴州實(shí)施農(nóng)村貧困人口新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)和民政救助“三重”保障政策，使得住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例提高到90%以上。

健康精準(zhǔn)扶貧，首先是精準(zhǔn)認(rèn)定出11類健康扶貧救助對象。這11類人群有：大病患者，特困供養(yǎng)人員，最低生活保障家庭成員，享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象，計(jì)生“兩戶”家庭成員，二十世紀(jì)六十年代初精減退職老職工，艾滋病人和艾滋病機(jī)會性感染者，家庭經(jīng)濟(jì)困難的精神障礙患者、肇事肇禍精神障礙患者，低收入家庭中的重病患者、重度殘疾人以及老年人，因醫(yī)療自付費(fèi)用過高導(dǎo)致家庭無力承擔(dān)的患者，縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人群。截至2015年底，貴州省已認(rèn)定了27個(gè)縣的11類農(nóng)村醫(yī)療保障救助對象259.83 萬人，人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)覆蓋并大于因病人口，到2016年4月底，全省623萬農(nóng)村貧困人口的認(rèn)定工作將完成。

保障對象識別出來了，接著就是對這些人群因類施策。對特困供養(yǎng)人員、二十世紀(jì)六十年代初精減退職老職工、家庭經(jīng)濟(jì)困難的肇事肇禍的嚴(yán)重精神障礙患者參合，個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)用由民政部門給予全額資助；對計(jì)生“兩戶”家庭成員參合，個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)用由衛(wèi)生計(jì)生部門給予全額資助；對最低生活保障家庭成員參合，由民政部門給予人均不低于30元標(biāo)準(zhǔn)資助；對低收入家庭中的重病患者、重度殘疾人及老年人參合，由民政部門給予人均不低于10元標(biāo)準(zhǔn)資助。同時(shí)，取消建檔立卡11類貧困人口經(jīng)轉(zhuǎn)診在省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線，各地根據(jù)實(shí)際制定市、縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線減免具體政策。

在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷上，實(shí)施“三重醫(yī)療保障”兜底政策?！暗谝恢亍笔峭晟菩罗r(nóng)合普惠報(bào)銷政策，提高11類農(nóng)村貧困人口門診報(bào)銷水平，提高住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例，增長幅度不低于5個(gè)百分點(diǎn)；“第二重”是全面實(shí)施大病保險(xiǎn)政策，降低11類農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線（具體標(biāo)準(zhǔn)由各地自行制定），在新農(nóng)合報(bào)銷基礎(chǔ)上再提高10個(gè)百分點(diǎn)以上的比例；“第三重”是在落實(shí)前兩種報(bào)銷政策后，仍不能解決剩余醫(yī)療費(fèi)用的11類農(nóng)村貧困人口，實(shí)行計(jì)生醫(yī)療救助和民政醫(yī)療救助?！叭蒯t(yī)療保障”兜底政策實(shí)施半年來，已有23.55萬農(nóng)村貧困人口享受到政策補(bǔ)償，住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到90%以上，其中，新農(nóng)合報(bào)銷65.8%，大病保險(xiǎn)報(bào)銷13.2%，醫(yī)療救助再報(bào)銷11%。由于設(shè)計(jì)科學(xué)，政策實(shí)施以來，貴州省各地新農(nóng)合基金和民政醫(yī)療救助基金都保持在合理支出范圍內(nèi)。

2015年5月，國務(wù)院副總理汪洋在貴州赫章縣水塘鄉(xiāng)馬圈巖村調(diào)研時(shí)，看望了兩戶貧困戶陸正方和陸文顯，這兩戶貧困戶都在近幾年赫章縣的醫(yī)療制度改革中大大受益。2013年4月，70歲的陸正方因心肌梗塞、支氣管炎分別在赫章縣人民醫(yī)院、赫章縣水塘衛(wèi)生院住院，兩次產(chǎn)生醫(yī)療總費(fèi)用7586.19元，只自付了保外的34.47元。68歲的陸文顯于2014年6月因睪丸炎在赫章縣人民醫(yī)院住院，共產(chǎn)生醫(yī)療總費(fèi)用2498.41元，最終只自付了4.23元。汪洋對貴州實(shí)施“三重醫(yī)療保障政策”、實(shí)現(xiàn)兜底保障給予充分肯定。

健康扶貧新探索

紅安縣，誕生了223位將軍，為新中國的成立犧牲了14萬英雄兒女，犧牲之重、貢獻(xiàn)之大，全國罕見，紅安縣由此被譽(yù)為“中國第一將軍縣”。然而，新中國成立六十多年來，這個(gè)總?cè)丝?6.5萬的國家扶貧開發(fā)工作重點(diǎn)縣，仍深深被貧與病的惡性循環(huán)困擾著，因病致貧返貧人口占到全縣貧困人口的61%。

2015年冬，湖北省紅安縣的53855名健康扶貧對象每人收到了一封信，這封信向他們詳細(xì)講解了健康扶貧政策和就診流程，意味著只要是紅安縣的健康扶貧對象，今后生病住院將不需籌借押金，無論生什么病，無論住幾次院，一年中個(gè)人支付的住院費(fèi)用最多不超過5000元。

這封“致紅安縣精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療救助對象的一封信”，溫暖了位于大別山南麓的這個(gè)老區(qū)縣，也為我國健康扶貧的精準(zhǔn)化做出了大膽探索。

55歲的萬建民是紅安縣七里坪鎮(zhèn)馬崗村二組村民，全家4口人中，萬建民和女兒都身體不好，屬于典型的因病致貧家庭。早在20多年前，萬建民就患有腰椎間盤突出癥，但因家庭經(jīng)濟(jì)困難，這位堅(jiān)強(qiáng)的漢子一直忍痛未進(jìn)行有效治療，以致小病拖大，最終不得不長年臥病在床，基本喪失勞動能力。2016年1月，作為重點(diǎn)貧困戶救助對象，萬建明在紅安縣健康扶貧定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行了腰椎間盤手術(shù)治療，住院總費(fèi)用為65860元，個(gè)人只支付了5000元，其余全部報(bào)銷。術(shù)后，萬建民恢復(fù)良好，現(xiàn)已能從事輕度的體力勞動。

一項(xiàng)惠民政策，讓一個(gè)男人重新站立起來。那么，是什么樣的制度設(shè)計(jì)，使萬建民們能獲得如此高的報(bào)銷比例？

2015年，紅安縣針對因病致貧返貧人口占比高的縣情，在湖北省率先探索推行健康扶貧“4321”的“紅安模式”，即：落實(shí)四定原則（定救助對象、定就診機(jī)構(gòu)、定兜底標(biāo)準(zhǔn)、定報(bào)賬方式），推行三大舉措（入院不繳費(fèi)、報(bào)賬一站式、結(jié)算一次性），強(qiáng)化兩項(xiàng)保障（健康全管理、就醫(yī)全兜底），達(dá)到一個(gè)目標(biāo)（絕不讓一個(gè)貧困戶再因病致貧、因病返貧），把健康扶貧作為精準(zhǔn)扶貧的關(guān)鍵一招，取得階段性成效。

精準(zhǔn)扶貧的前提是精準(zhǔn)識別。在2014年建檔立卡的基礎(chǔ)上，紅安縣扶貧攻堅(jiān)領(lǐng)導(dǎo)小組經(jīng)過進(jìn)一步精準(zhǔn)識別，確定了53855人為健康扶貧重點(diǎn)對象?？h政府與人保財(cái)險(xiǎn)簽署了《紅安縣精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療救助補(bǔ)充保險(xiǎn)協(xié)議書》，投入2442萬元為這53855人購買了醫(yī)療救助補(bǔ)充保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)的健康扶貧對象若發(fā)生住院治療費(fèi)用，在新農(nóng)合政策報(bào)銷后，報(bào)銷比例仍未達(dá)到90%的，剩余部分由保險(xiǎn)公司賠付。當(dāng)健康扶貧對象當(dāng)年自費(fèi)累計(jì)超過5000元時(shí)，超過部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，再由保險(xiǎn)公司賠付。

不單單是住院報(bào)銷的高比例，紅安縣還為這53855人的住院治療提供了諸多方便。比如，健康扶貧對象可以入院不繳費(fèi)，“先診療、后付費(fèi)”。他們到定點(diǎn)醫(yī)院就診，無需繳納入院押金，只需提供身份證和精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療救助證，并與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂協(xié)議即可入院診療，極大減輕了就醫(yī)中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。出院時(shí)，只需要在定點(diǎn)醫(yī)院的精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療救助服務(wù)窗口出示三個(gè)證件：精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療救助證、紅安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證和身份證，就可一次性結(jié)清自付部分，而自付部分一年累計(jì)不會超過五千元。紅安縣還為健康扶貧對象開通了“就診直通車”，他們到醫(yī)院就診時(shí)，可直接進(jìn)入就醫(yī)綠色專用通道，省、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診、分級診療，縮短了就診等候時(shí)間。

記者在這次研討班上還了解到，衛(wèi)生計(jì)生委在健康扶貧工程中，2016年將對建檔立卡貧困人口實(shí)行“兩提高、兩降低”傾斜政策，即提高新農(nóng)合門診報(bào)銷水平，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)以上，降低病殘兒童、重度殘疾人以及大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線，降低農(nóng)村貧困人口大病費(fèi)用個(gè)人實(shí)際支出。2016年大病保險(xiǎn)人均籌資新增10元經(jīng)費(fèi)重點(diǎn)向農(nóng)村貧困人口傾斜，降低農(nóng)村貧困人口大病報(bào)銷起付線50-60%。先期選擇疾病負(fù)擔(dān)重、社會影響大、治療效果確切、診療路徑清晰的大病，實(shí)行單病種付費(fèi)，控制費(fèi)用總額，并明確基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、大病醫(yī)療救助聯(lián)動報(bào)銷比例，以大大降低大病患者的實(shí)際自付費(fèi)用。這對全國建檔立卡貧困戶中患可治療的大病患者來說，無疑是極大的利好消息。