單亞男　孫西慶

【摘 要】 介紹孫西慶教授從濕熱辨治急性難治性呃遞驗案一則，其定位濕熱居于少陽經(jīng)腑與陽明腑之間，以柴胡劑和解樞紐，轉(zhuǎn)旋邪熱外達(dá)，腑氣得清。

【關(guān)鍵詞】 呃逆；濕熱；中風(fēng)；氣機(jī)；驗案

【中圖分類號】R256.31 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）05-0038-01

呃逆是一種神經(jīng)反射活動，其低級中樞位于第3、4節(jié)頸髓，膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)刺激膈肌、肋間肌、喉頭肌等呼吸肌陣發(fā)性痙攣、收縮[1]。呃逆輕者偶爾發(fā)作，止后無恙，重者頻繁劇烈不能自制。腦卒中急性期，由于病灶刺激呼吸中樞，神經(jīng)肌肉反射活躍，橫膈膜肌肉痙攣，出現(xiàn)應(yīng)激性呃逆。膈肌收縮劇烈時可使喉頭肌肉痙攣，甚至呼吸暫停。腦卒中后并發(fā)頑固性呃逆如持續(xù)48h以上不能緩解，可引起失眠、脫水、電解質(zhì)紊亂、情緒緊張及煩躁，并加重腦卒中病情，甚者可導(dǎo)致死亡。

山西中醫(yī)院教授孫西慶曾治療中風(fēng)的 ，體現(xiàn)了其較之的辨論水平，特批復(fù)如下：

1 病例情況

患者姚某，男，63歲，2015年4月因左側(cè)肢體活動不利，加重伴呃逆3天入院?；颊?0天前出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦梗死”，住院治療好轉(zhuǎn)后出院。出院后在家中行肢體功能鍛煉時癥狀再次加重，并出現(xiàn)頻發(fā)劇烈呃逆，遂入院治療。入院癥見：左側(cè)肢體活動不利，言語謇澀，呃逆，呃聲響亮，連續(xù)不止，晝夜不停，呃逆嚴(yán)重時憋悶不能呼吸、嘔吐?？诳?，咽部不適，時咳嗽，咳吐痰涎，納少，眠差，大便黏滯，2至3日一行。面色青，舌紫暗，苔黃膩，左右寸關(guān)脈弦滑?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上重點(diǎn)治療呃逆?；颊哌滥姹飷?，甚則嘔吐，給予胃復(fù)安、鹽酸異丙嗪肌注均未見效。給予針刺百會、攢竹、梁丘、血海、足三里、外關(guān)、太沖，針刺一日亦未見收效。遂給予中藥大柴胡湯合旋覆代赭湯加減治療。組方：柴胡10g，白芍15g，枳實20g，大黃10g，黃芩12g，清半夏20g，柿蒂30g，旋覆花15g，黨參15g，厚樸20g，丁香5g，日1劑，水煎服，7劑。 患者服藥2劑即顯效，呃逆已不影響呼吸，嘔吐基本消失，7付后呃逆減大半，無惡心、嘔吐，患者舌苔厚膩，口苦、咽中有痰，更方：溫膽湯加減，組方：黃芩15g，清半夏15g，橘紅20g，茯神30g，竹茹20g，川芎20g，石菖蒲20g，五加皮20g，天麻20g，枳殼30g，桃仁15g，紅花10g，生白術(shù)15g，薏苡仁30g，日1劑，水煎服，4劑。服藥4日后患者呃逆已除，左側(cè)肢體仍活動不利，舌質(zhì)紫暗，苔薄，調(diào)方以血府逐瘀湯加減，組方如下：柴胡10g，枳殼20g，赤芍10g，當(dāng)歸12g，川芎20g，白術(shù)15g，紅花10g，桃仁15g，桔梗5g，牛膝5g，山楂20g，小茴香10g，日1劑，水煎服，7劑。服藥7劑后，患者恢復(fù)良好，面和氣清，未訴不適，出院3月后電話回訪，訴四肢活動自如，左右基本無異。

按語：呃逆，又可稱噦，《靈樞經(jīng)》言：“六府氣，胃為氣逆噦”，《此事難知·嘔吐噦胃所主各有治平》：“噦屬少陽，無物有聲，乃氣病也”。中焦為氣機(jī)升降之樞紐，正常情況下，甲木左升，乙木右降，己土升清，戊土降濁，金氣肅降，若中焦樞紐失運(yùn)，清氣不升，濁者不降，氣機(jī)壅滯上中二焦，氣逆而沖上，遂生呃逆。胃主受盛水谷，甲木乘胃，胃腑之氣郁遏，受盛失職，水谷莫容，腑氣上逆作噦也?；颊唠p寸關(guān)弦滑，氣逆甚則不能呼吸，乃氣機(jī)壅遏不降所致。

2 討論

方用大柴胡湯和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)，和下并施。少陽主樞，不僅調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入，亦可調(diào)節(jié)陰陽，陰陽交濟(jì)，上下交通則升降有常。方加旋覆、代赭石降氣消痰、散結(jié)止嘔，厚樸、枳實、大黃組方小承氣瀉陽明內(nèi)熱，柿蒂重用配伍小劑丁香寒熱兼濟(jì)，降氣止呃，患者呃逆不止，水谷難進(jìn)，用黨參復(fù)健脾胃，益氣生津。痰氣膠固阻礙氣機(jī)，與熱邪互結(jié)難解，痰去則熱邪有降逆之通路。故全方重用半夏降逆消痰，開泄走下。半夏可治寒嘔、熱嘔以及停飲嘔吐，《本經(jīng)別錄》半夏“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛堅痞，時氣嘔逆”[2]。一診方清熱降氣，嘔吐止后水谷納入，胃氣漸復(fù)，中焦樞機(jī)得以運(yùn)轉(zhuǎn)。二診以溫膽湯加減化痰除濕，醒胃開郁，加白術(shù)、薏苡仁健脾除濕，治生痰之源，天麻、石菖蒲消風(fēng)化痰、清利頭目、寬胸利膈，桃仁、枳殼、紅花、川芎行氣活血通絡(luò)，全方清熱利濕、豁痰祛瘀，使阻滯胸膈、妨礙氣機(jī)升降之結(jié)滯得以清除，由此可以見二診方實為一診、三診之過渡?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗吩唬骸盎饘傺?，為實而有物，其所附麗者，非痰即滯，非滯即瘀，非瘀即蟲，但清其火，不去其物，何以奏效，必視其附麗者為何物，而于清火諸方加入取消痰滯瘀積蟲等物，效始能捷?！比\方血府逐瘀湯臨床應(yīng)用廣泛，亦常用于中風(fēng)后瘀血阻膈之頑固性呃逆等癥。此處用以行氣活血、祛瘀散結(jié)、上開下行，使氣機(jī)調(diào)和，血脈流暢，經(jīng)脈調(diào)達(dá)，不治呃 ，亦治呃逆。

參考文獻(xiàn)

[1]魏俊杰.腦卒中后呃逆臨床研究進(jìn)展[J].人民軍醫(yī)，2015，58（5）：579-581.

[2]張亞春，馮雷，潘曉莉.張仲景運(yùn)用半夏止嘔論析[J]. 中醫(yī)研究，1995，8（5）：11-12.

（收稿日期：2015.12.14）