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125I粒子治療白血病干細胞移植后并發(fā)肺癌1例報道并文獻復(fù)習(xí)

劉瑞青劉健曹廣劭曹會存

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 介入診療中心/腫瘤及綜合介入河南 鄭州450000)

【關(guān)鍵詞】白血??；干細胞移植；小細胞肺癌；125I粒子

1病例介紹

患者男，41歲，2012年9月因“頭痛、腹瀉伴發(fā)熱”入院，查血常規(guī)示W(wǎng)BS：46.5×109/L，HB：54g/L，PLT：97×109/L。骨髓穿刺活檢：骨髓增生明顯活躍，G=1.6%，E=3.2%，原幼細胞占83.2%。白血病免疫分型：表達：CD7，CD117，CD123，CD38，CD64，CD2，CD3，HLA-DR；部分不表達：CD33，MPO；不表達：CD10，CD14，CD16，CD56，CD19，CD34，CD9，CD11b，CD4，CD8，CD5，CD3。 染色體檢查：46XY。診斷為急性混合性細胞白血病，行“IDA(去甲柔紅霉素+阿糖胞苷)”化療1個療程骨髓達到完全緩解，后又給予“HAA(高三尖杉酯堿+阿克拉霉素+阿糖胞苷)”、“MA(米托蒽醌+阿糖胞苷)”等方案化療，與胞妹行HLA-Ⅰ/Ⅱ類配型10/10相合，于2013年3月8日行“異體造血干細胞移植”，術(shù)后服用“環(huán)孢素”等藥物。期間出現(xiàn)肺部真菌感染，對癥處理后好轉(zhuǎn)，后定期復(fù)查。2014年3月20日肺部CT提示：右下肺門占位(圖1)，在CT導(dǎo)向下行肺占位穿刺活檢術(shù)，病理示：(右肺)惡性腫瘤，符合小細胞癌，免疫組化：CK(+)，CD56(+)，CgA(+)，SYN(+)，P40(-)，CK7(-)，NapsinA(-)，TTF-1(+)，CD3(-)，CD20(-)，Pax-5(-)，CD43(-)，CD10(-)，Bcl-6(-)，Mul-1(-)，MPO(-)，CD34(-)，TdT(-)，CD15(-)，CD68(-)，Cyclin-D1(-)，BCL-2(+)，CD30(-)，ALK(-)，CD5(-)，Ki67(約85%+)。明確遠處無轉(zhuǎn)移，采用CT引導(dǎo)下腫瘤內(nèi)125I粒子植入術(shù)治療腫瘤，手術(shù)過程順利，患者無明顯不良反應(yīng)，2個月后返院復(fù)查，腫塊幾乎消失(圖2)，但出現(xiàn)雙肺炎癥，給予相應(yīng)抗炎治療。2014年8月28日隨訪時患者出現(xiàn)胸腔積液，在當(dāng)?shù)貙ΠY治療。

2討論

腫瘤的發(fā)病率逐漸上升，隨著科學(xué)技術(shù)的進步，抗腫瘤治療的方法不斷在改進，使得腫瘤患者的生存期不斷提高。但伴隨著生存期的延長，抗腫瘤治療的并發(fā)癥也接踵而來，其中對生命威脅最大的當(dāng)屬繼發(fā)腫瘤。目前白血病患者采用干細胞移植可延長患者生存期，5年生存率達39%～68%[1]，但是接受全身放療以及大劑量化療后或干細胞移植后繼發(fā)腫瘤的現(xiàn)象越來越常見。白血病患者接受化療的強度較大，骨髓抑制重，免疫功能差，而接受干細胞移植后，要服用免疫抑制劑來抗排斥，免疫功能進一步下降，失去了正常機體對腫瘤細胞的免疫監(jiān)視作用。文獻顯示，白血病并發(fā)腫瘤并不少見，合并如淋巴瘤[2-3]，全身化療后出現(xiàn)肺癌[4]，以及接受干細胞移植后出現(xiàn)乳腺癌[5-6]，可能是因為白血病導(dǎo)致機體免疫功能特別是細胞免疫失調(diào)，使機體抗腫瘤能力大大降低，導(dǎo)致了實體瘤的發(fā)生。

圖1 小細胞肺癌

圖2　術(shù)后2個月復(fù)查腫塊幾乎消失

對于該患者繼發(fā)小細胞肺癌可能歸于以下幾個方面：首先白血病可導(dǎo)致機體免疫功能特別是細胞免疫失調(diào)，使機體抗腫瘤能力大大降低，導(dǎo)致實體瘤發(fā)生；其次針對白血病高強度的化療導(dǎo)致免疫功能低下，最后該患者接受干細胞移植后服用抗排斥藥物將近1 a時間，免疫功能再次被抑制，期間反復(fù)出現(xiàn)肺部真菌感染。推測繼發(fā)的小細胞肺癌與免疫功能低下、機體喪失免疫監(jiān)控以及反復(fù)炎癥刺激有關(guān)。

既往白血病合并實體瘤因為考慮患者機體免疫力低下，不主張強烈化療，很多患者繼發(fā)腫瘤，直接放棄治療。有報道同時發(fā)現(xiàn)白血病和胃癌，行高劑量化療，出現(xiàn)真菌感染[7]，白血病經(jīng)過骨髓移植后并發(fā)乳腺癌，行手術(shù)切除以及放療[6]，關(guān)于白血病干細胞移植術(shù)后繼發(fā)肺癌較少見，有報道出現(xiàn)肺癌后行全身化療，生存期為10個月[8]。

該例患者白血病干細胞移植后繼發(fā)小細胞肺癌，小細胞肺癌對放化療敏感，靜脈化療或者放療是該疾病最基本的一項治療手段[9]，但由于患者接受干細胞移植術(shù)后一直服用抗排斥藥物，如果給予高劑量化療或放療，有可能出現(xiàn)骨髓抑制而導(dǎo)致難以控制的感染或者放射性肺炎等一系列不良反應(yīng)，因此此次選用微創(chuàng)且副作用小的125I粒子控制腫瘤。腫瘤內(nèi)植入放射性粒子是近距離治療的一種形式，目前常用的125I粒子便是其中一種，將其植入到腫瘤組織內(nèi)通過發(fā)射低能量伽馬射線進行持續(xù)性的、最大程度的毀滅性殺傷腫瘤細胞，同時由于具有內(nèi)照射射線劑量小、輻射半徑小(2 cm)，對周圍正常組織損傷極小，并且具有作用時間長、治療定位更準(zhǔn)確、對腫瘤局部作用均勻等優(yōu)點，相對于傳統(tǒng)的放療以及全身化療，該治療方法沒有嚴(yán)重的消化道反應(yīng)、骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。125I粒子植入對于肺癌有較好療效[10]，該患者腫塊位于局部，遠處未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，局部植入125I粒子進行內(nèi)放射即可達到控制腫瘤生長的目的，同時又避免了靜脈大劑量化療或者外放療可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

該患者的病理診斷與治療均在CT導(dǎo)向下進行，在CT導(dǎo)向下采用直徑約1 mm的穿刺針或粒子槍，取得組織獲得病理診斷以及將125I粒子植入腫瘤體內(nèi)。CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)是一項相對安全、并發(fā)癥少的操作，并且成功率高[11]，此患者腫塊位于肺門處，周圍緊鄰有大血管，并且患者正在服用抗排斥藥物，免疫功能低下，行外科手術(shù)或胸腔鏡均有較高出血和感染等風(fēng)險， CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)基本可以避免以上風(fēng)險，成功穿刺取得組織，未出現(xiàn)氣胸、出血等不良反應(yīng)。同時由于穿刺針或粒子槍的直徑很小，發(fā)生針道轉(zhuǎn)移的概率也很小，術(shù)后幾乎沒有切口，感染風(fēng)險較小。

白血病繼發(fā)實體瘤的病例越來越多，需要加強隨訪，對于局部腫瘤，可采用微創(chuàng)且不良反應(yīng)小的125I粒子植入瘤體內(nèi)控制腫瘤生長。

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(收稿日期：2015-07-11)

【中圖分類號】R 733.7

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.035

通訊作者：曹會存，E-mail：yuxue9692@126.com。