吳艷樂 張進軍

甲狀腺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤1例報告并文獻復(fù)習(xí)

吳艷樂 張進軍

目的 探討甲狀腺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（Mucosa-associated Lymphoid Tissue Lymphoma，MALT-L）的發(fā)病機制，臨床病理特征，診斷方法及治療方式。方法 報道我科診治的1例甲狀腺MALT-L病例并對相關(guān)文獻進行學(xué)習(xí)和總結(jié)。結(jié)果 甲狀腺MALT-L多在橋本甲狀腺炎的基礎(chǔ)上進展而來，臨床罕見，多表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大或單發(fā)/多發(fā)腫塊，術(shù)前診斷困難，常需病理加免疫組化檢查確診，治療上以局部治療為主（手術(shù)或放療）結(jié)合化療的綜合治療。結(jié)論 甲狀腺MALT-L臨床少見，早期診斷和治療預(yù)后較好，應(yīng)加強對此疾病的認(rèn)識，以提高早期診斷率。

甲狀腺；淋巴瘤；黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤

甲狀腺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT-L）是甲狀腺原發(fā)性淋巴瘤的一種亞型，來源于黏膜淋巴組織中的B淋巴細(xì)胞，臨床極為罕見，呈低度惡性，常與自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)。如能早期診斷和治療，預(yù)后較好，但其臨床表現(xiàn)無特異性，常表現(xiàn)為甲狀腺的彌漫性腫大或單發(fā)/多發(fā)性腫塊，易被漏診和誤診?，F(xiàn)將我科診治的1例甲狀腺MALT-L患者進行報道，并對國內(nèi)外相關(guān)文獻進行學(xué)習(xí)和總結(jié)，以加深我們對此疾病的認(rèn)識。

1 病例摘要

患者，女性，54歲，因“發(fā)現(xiàn)頸前腫塊10余年，平臥時憋氣半年余”入院?；颊哂?0余年前發(fā)現(xiàn)頸前腫塊，后逐漸增大，無疼痛，近半年來出現(xiàn)睡覺時憋氣感，無吞咽梗阻，無聲音嘶啞等癥狀。既往有急性心梗病史，行支架植入處理。入院查體：頸軟，雙側(cè)甲狀腺呈III度腫大，觸之質(zhì)軟，無明顯壓痛，可隨吞咽動作上下移動，雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。行頸部彩超檢查示：甲狀腺雙側(cè)葉體積明顯增大，左右側(cè)葉體積分別約為3.8 cm×2.6 cm×9.0 cm及4.3 cm×2.8 cm×9.6 cm，內(nèi)部回聲不均，峽部可見一體積約為0.90 cm×0.58×0.50 cm高回聲區(qū)，周邊可見數(shù)個小強回聲光斑。甲狀腺增強CT檢查示：甲狀腺左、右側(cè)葉及峽部彌漫性腫大，密度欠均勻，內(nèi)見多發(fā)局灶性類圓形低密度灶及異常強化灶，部分病灶呈環(huán)形強化，腫大的甲狀腺下緣達胸腔入口處，臨近結(jié)構(gòu)受壓推移改變，氣管稍變窄，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)增多，部分稍增大，多考慮彌漫性甲狀腺腫，不除外合并腫瘤可能（見圖1）。實驗室檢查：FT3、FT4、TSH未見明顯異常，抗甲狀腺球蛋白抗體及抗甲狀腺過氧化物酶抗體水平亦未見明顯異常。

患者于2015年4月6日在全麻下行手術(shù)治療，術(shù)中見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)軟，邊界清，與周圍組織無明顯粘連（見圖2），遂行雙側(cè)甲狀腺全部切除術(shù)。術(shù)后病理檢查示：甲狀腺切面灰白魚肉狀，質(zhì)軟；鏡下見：甲狀腺大部組織結(jié)構(gòu)破壞，為彌漫增生的淋巴組織所取代，間雜少量殘留的甲狀腺濾泡，上皮分化尚好，結(jié)合免疫組化和組織學(xué)特征，符合黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT-L）的病理改變（臨近區(qū)域淋巴結(jié)5枚呈反應(yīng)性增生）（見圖3）。免疫組化：瘤細(xì)胞PCK（-），TG（-），TTF-1（-），CD20（+），CD79α（+），Ki-67（20%），CD2（-），CD3（-），CD5（-），CD43（-），CD10（-），BCL-2（-），BCL-6（-），CyclinD1（-），CD21（-），Kappa（+/-），Lamda（+/-）。術(shù)后行全身PET掃描未發(fā)現(xiàn)其他部位病變，遂給予左旋甲狀腺素片100 μg，每日晨服，未給予放療和化療，密切隨訪15個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 討論

2.1 概述

原發(fā)于甲狀腺的淋巴瘤（Primary Thyroid Lymphoma，PTL）較為少見，國內(nèi)外僅見散在病例報道，約占所有甲狀腺惡性腫瘤的0.6%～5%，占所有淋巴瘤的1%～2.5%，多發(fā)生于中老年女性，是非霍奇金氏B淋巴瘤的一種［1-2］。其主要分為以下幾種類型：（1）彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（Diffuse Large B-cell Lymphoma，DLBCL）最為多見，呈高度惡性；（2）單純性MALT-L較為少見，呈低度惡性，常合并橋本甲狀腺炎；（3）MALT-L伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化型；（4）濾泡性淋巴瘤（Follicular Lymphoma，F(xiàn)L）最為少見［3-4］。本例屬于雙側(cè)甲狀腺單純性MALT-L，病理不合并橋本甲狀腺炎。

圖1 腫瘤的CT表現(xiàn)

圖2 腫瘤的大體表現(xiàn)

圖3 腫瘤的鏡下表現(xiàn)

2.2 發(fā)病機制

迄今為止，甲狀腺MALT-L的發(fā)病原因及發(fā)生機制尚未完全明確。MALT-L來源于黏膜淋巴組織中的B淋巴細(xì)胞，因此該疾病常發(fā)生于淋巴組織豐富的胃腸道，約占所有MALT淋巴瘤的50%。而正常情況下，甲狀腺是幾乎不含黏膜淋巴組織的。但其可因炎癥、自身免疫等而“獲得”黏膜相關(guān)淋巴組織，繼而發(fā)生MALT-L［5］。因此，多數(shù)甲狀腺MALT-L組織學(xué)上常可見到橋本甲狀腺炎改變［3-6］。故部分學(xué)者認(rèn)為［7］，甲狀腺MALT-L來源于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的活躍淋巴細(xì)胞，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎激活B細(xì)胞分泌自身抗體，引起甲狀腺淋巴細(xì)胞增生，進而發(fā)生惡變，因此認(rèn)為橋本氏甲狀腺炎是甲狀腺MALT-L的前期病變。但是，仍有一部分甲狀腺MALT-L患者并不合并橋本甲狀腺炎改變，如本例患者，因此，甲狀腺MALT-L的發(fā)生可能存在其他的機制。目前已證實，胃MALT-L與幽門螺桿菌感染密切相關(guān)［8］，推測甲狀腺MALT-L的發(fā)生除了與橋本甲狀腺炎相關(guān)外，尚可能與細(xì)菌、病毒感染等因素有關(guān)，尚待進一步的研究。

2.3 病理特點

Isaacson和Wright于1983年首次提出“黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT-L）”這一概念［9］，并于1988年得到國際認(rèn)可，指由抗原長期刺激誘導(dǎo)免疫應(yīng)答和局部炎癥反應(yīng)，進一步誘導(dǎo)淋巴組織產(chǎn)生，淋巴細(xì)胞免疫性增殖，直至出現(xiàn)異常克隆而轉(zhuǎn)化為惡性，導(dǎo)致MALT-L的產(chǎn)生。MALT-L曾長期被稱為“假性淋巴瘤”，以往的淋巴瘤分類及工作分類均未將其單獨歸類。直至2001年新WHO分類［10］將其單獨列為一個獨立類型，并命名為MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MALT-L），同時將其定義為由不同形態(tài)小淋巴細(xì)胞（小淋巴細(xì)胞、邊緣區(qū)細(xì)胞和單核細(xì)胞樣細(xì)胞）構(gòu)成的一種發(fā)生于淋巴結(jié)外的淋巴瘤，內(nèi)可散在免疫母細(xì)胞及中心母細(xì)胞樣細(xì)胞，并可伴有不同程度的漿細(xì)胞分化。MALT-L的病理學(xué)診斷依據(jù)主要有以下三個方面［11］：（1）邊緣區(qū)B細(xì)胞克隆性增殖是最為重要的組織學(xué)改變；（2）淋巴上皮病變，即指腫瘤細(xì)胞侵入淋巴上皮并不同程度破壞上皮；（3）淋巴濾泡克隆化，指增殖的腫瘤細(xì)胞侵入濾泡區(qū)及生發(fā)中心并取而代之，形成大量假濾泡樣結(jié)構(gòu)。

2.4 診斷及鑒別診斷

甲狀腺MALT-L缺乏特異性的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查指標(biāo)及影像學(xué)檢查手段，故術(shù)前診斷較為困難?？偨Y(jié)其常見的臨床癥狀如下：（1）多表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺的彌漫性腫大或單發(fā)/多發(fā)性腫塊，漸進性或快速增大；（2）部分患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀，如呼吸困難、吞咽梗阻感及聲音嘶啞等癥狀，可伴有疼痛感；（3）少數(shù)患者可合并頸部淋巴結(jié)腫大；（4）實驗室檢查可見血清甲狀腺激素正?；蚪档停偌谞钕偌に兀═SH）常升高，亦可合并甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）或過氧化物酶抗體（TPOAb）水平升高；（5）影像學(xué)檢查常表現(xiàn)為質(zhì)地不均勻腫塊，無特異性。本例患者表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性的甲狀腺腫大，伴睡覺時憋氣感，實驗室檢查無明顯異常，易被誤診為單純性甲狀腺腫，其診斷有賴于手術(shù)病理加免疫組化檢查。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對于術(shù)前判斷甲狀腺腫塊性質(zhì)是最為方便和準(zhǔn)確的檢查手段，但由于其取材的局限性，亦無法確定淋巴瘤的具體類型。近期，我科開展的甲狀腺粗針穿刺活檢術(shù)取得了一定效果，有希望成為甲狀腺淋巴瘤術(shù)前診斷的一種可靠方法。甲狀腺MALT-L需與橋本甲狀腺炎、甲狀腺其他類型淋巴瘤及甲狀腺的其他惡性腫瘤相鑒別，此主要依賴于病理學(xué)及免疫組化檢查。

2.5 治療及預(yù)后

甲狀腺MALT-L侵襲性弱，呈低度惡性。研究顯示，甲狀腺MALT-L常是局限性的，治療以局部治療為主，包括手術(shù)及放療。Thieblemont等［12］報道顯示對于病變局限于甲狀腺的MALT-L患者單純行手術(shù)切除治療，術(shù)后5年生存率達100%。同時也有研究［13］發(fā)現(xiàn)對于局限于甲狀腺內(nèi)的MALT-L通過局部放療，其5年生存率也可達90%～100%。而對于合并有DLBCL的患者，則預(yù)后較差，此時需要采用手術(shù)與放化療結(jié)合的綜合治療方案。

3 總結(jié)

甲狀腺MALT-L臨床極其罕見，呈低度惡性，多在橋本甲狀腺炎的基礎(chǔ)上進展而來，常表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大或單發(fā)/多發(fā)腫塊，術(shù)前診斷困難，常需病理加免疫組化檢查確診，治療上以局部治療為主（手術(shù)或放療）結(jié)合化療的綜合治療。本病例患者病理診斷為單純性MALT-L，病變局限于甲狀腺內(nèi)，術(shù)后全身檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位存在病變，同時患者合并有局部壓迫癥狀，因此手術(shù)完整切除甲狀腺組織是其最優(yōu)的治療方式，既可根除病灶，同時又能解除局部壓迫癥狀。術(shù)后僅給予左旋甲狀腺素片替代治療，未行放療和化療，密切隨訪至今未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，亦進一步提示單純性MALT-L預(yù)后良好。

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Mucosa-associated Lymphoid Tissue Lymphoma of Thyroid：One Case Report and Review of Literature

WU Yanle ZHANG Jinjun Department of Thyroid and Breast Surgery，Tongji Hospital Affiliated of Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Techonology，Wuhan Hubei 430030，China

Objective To explore the pathogenesis，clinicopathological characteristics，diagnosis and treatment of Mucosa-associated Lymphoid Tissue Lymphoma（MALT-L）of Thyroid． Methods One patient with MALT-L of thyroid treated in our department was reported，and the corresponding papers were reviewed． Results MALT-L of thyroid was a rare tumor and generally devoloped from Hashimotos thyroiditis． The clinical features were atypical，and it was difficult to diagnose before operation． The final diagnosis always depended on the histopathological and inmmunohistomechemical findings． Therapy should include operation as well as radiotherapy and chemotherapy． Conclusion MALT-L of thyroid is a rare tumor，and early diagnosis and treatment will result in a good prognosis． So we should pay more attention to it，to reduce the chance of missed diagnosis and misdiagnosis．

Thyroid，Lymphoma，Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma

R733

A

1674-9316（2016）22-0083-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．22．049

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院甲乳外科，湖北武漢430030

張進軍，E-mail：shuizhongyuer@126．com