楊帆，楊清峰，未艷，朱弘艷，楊筱嵬，王本忠（.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院乳腺外科，安徽合肥300；.安徽省婦幼保健院乳腺科，安徽合肥30000）

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微創(chuàng)旋切術聯(lián)合皮下針梳形穿刺治療男性乳房發(fā)育癥

楊帆1，楊清峰2，未艷2，朱弘艷2，楊筱嵬1，王本忠1
（1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院乳腺外科，安徽合肥230022；2.安徽省婦幼保健院乳腺科，安徽合肥230000）

摘要：目的探討乳腺微創(chuàng)旋切術聯(lián)合皮下針梳形穿刺治療男性乳房發(fā)育癥的臨床療效。方法回顧性分析2010年5月-2015年4月于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院就診的86例男性乳房發(fā)育癥患者，隨機分為觀察組25例和對照組61例。觀察組行乳腺微創(chuàng)旋切術聯(lián)合皮下針梳形穿刺。對照組再隨機分為對照A組30例，行單純乳腺微創(chuàng)旋切術；對照B組31例，行傳統(tǒng)開放手術。比較3組手術時間、術中出血量、手術切口長度、切口個數(shù)、皮膚破損、皮膚感染、血腫、住院時間及乳房形狀，并隨訪6個月復查乳腺組織增生情況。結果觀察組術中出血量（t =11.359、9.781，P=0.031、0.000）和皮膚破損率（χ2=4.467、13.742，P=0.021、0.000）均顯著低于對照A組和對照B組。觀察組手術時間、切口長度、切口個數(shù)、住院時間、血腫和切口感染發(fā)生率與對照A組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t/χ2=0.221、0.641、0.237、0.391、2.641、5.384，P=0.371、0.550、0.411、0.079、0.530和0.058），但均低于對照B組（t/χ2=9.182、4.610、3.391、7.282、5.542、9.683，P=0.003、0.035、0.001、0.000、0.042和0.000）。86例患者術后半年復查彩超均未見乳腺下腺體增生。結論乳腺微創(chuàng)旋切術聯(lián)合皮下針穿刺治療男性乳房發(fā)育癥具有出血量少、并發(fā)癥少、美容效果好、住院時間短及恢復快等優(yōu)點。

關鍵詞：微創(chuàng)旋切術；微創(chuàng)；乳房切除術；乳腺；乳房發(fā)育癥

男性乳房發(fā)育癥（gynaecomastia，GYN）又稱男性乳房增生癥或男子女性型乳房，是指男性乳腺組織異常增生、發(fā)育。GYN是由于生理或病理性因素引起的機體內分泌失調，通常表現(xiàn)為單側或雙側乳腺無痛性進行性增大或乳暈下出現(xiàn)觸痛性腫塊，可發(fā)生在不同時期不同年齡段，在年輕男性中的發(fā)生率為30%～40%[1-2]。目前臨床采用藥物治療無效的GYN多采用外科手術治療，傳統(tǒng)開放式的手術方法切口較大，術后瘢痕給患者帶來一定的心理壓力。隨著乳腺微創(chuàng)旋切術在女性乳腺疾病中的廣泛應用，微創(chuàng)旋切術日益成熟，也逐漸應用于男性乳房發(fā)育癥患者[3]。但由于男性乳房皮下脂肪較薄，腺體較少，旋切過程中容易出現(xiàn)皮膚破損，微創(chuàng)旋切術聯(lián)合皮下針穿刺可降低術中皮膚損傷、術后乳頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率，具有美容、并發(fā)癥少等優(yōu)點。選取2010年5月-2015年4月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院就診的86例GYN患者，25例GYN患者行微創(chuàng)旋切術聯(lián)合皮下針梳形穿刺治療，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

男性乳房發(fā)育癥患者86例。年齡16～43歲，平均年齡（28±3.5）歲，70例為雙側，11例為單側。乳頭乳暈正常發(fā)育，乳房增大，質軟，與胸大肌及周圍皮膚無黏連，乳房發(fā)育癥持續(xù)時間為12個月～12年，所有患者經(jīng)詳細詢問病史、體格檢查、超聲檢查、激素6項、肝腎功能、甲狀腺功能測定檢查確診為GYN，并排除其他器官的原發(fā)病。超聲檢查結果提示所有患者均為乳頭下方的低回聲腫塊，腺體厚度0.7～1.9 cm，平均0.87 cm；乳房直徑6.5～12.6 cm，平均9.25 cm。與周圍組織分界較明顯，內部回聲不均勻，彩超提示男性乳房發(fā)育癥，部分患者經(jīng)藥物治療不明顯，均無手術史。所有患者隨機分為觀察組、對照A組和對照B組，觀察組25例行乳腺微創(chuàng)旋切術聯(lián)合皮下針梳形穿刺，雙側11例，單側14例；對照A組30例行單純乳腺微創(chuàng)旋切術，雙側12例，單側18例；對照B組31例行傳統(tǒng)開放手術，雙側8例，單側23例。

1.2手術方法

觀察組患者取仰臥位，患側上肢外展90°，肩背部墊高，調整手術床使手術側抬高15°，術前用彩超對腺體位置及厚度進行定位，確定手術范圍并做好標記。常規(guī)消毒鋪巾后，采用鹽酸利多卡因行乳房后間隙局部浸潤麻醉后在以乳暈為中心的皮下組織梳形刺入4根9號神經(jīng)阻滯針，用無菌手術縫線固定皮下針，由助手協(xié)助向上提起無菌固定線。超聲探頭由無菌透明膜包裹并涂以無菌超聲耦合劑。乳房外下緣用刀片切開長約3 mm切口，在超聲引導下由該切口將美國安珂（EnCoR）旋切刀頭置入腺體的后方，胸肌筋膜層的前方，超聲引導下旋切腺體組織，臨近乳頭下腺體組織時，由助手協(xié)助用力提起固定皮下針固定線，以增大旋切空間，直至完整切除乳腺組織。術中切除的乳腺組織送病理科檢查。為防止乳頭乳暈區(qū)的缺血壞死，應在乳頭乳暈區(qū)下方保留一定厚度的腺體。操作完畢后用真空抽吸少量積血。經(jīng)超聲探查無腺體殘留后即可終止旋切，切除的組織標本送常規(guī)病理檢查。拔出皮下針，手術區(qū)域局部壓迫15 min，術后用腹帶加壓包扎。見圖1、2。

對照A組僅采用單純乳腺微創(chuàng)旋切術，無皮下針梳形穿刺（見圖3）；對照B組行傳統(tǒng)開放手術（見圖4）。所有患者在手術第2天換藥，視引流量及時拔除引流管，彈力綁帶綁扎7 d，均未使用抗生素。術后6個月B超復查乳腺增生情況。

圖1　微創(chuàng)旋切術聯(lián)合針梳形穿刺術中

圖2　微創(chuàng)旋切術聯(lián)合針梳形穿刺術后

圖3　微創(chuàng)旋切術術后

圖4　傳統(tǒng)開放式手術術后

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)（構成比）表示；3組間計量資料比較用單因素方差分析，組間均數(shù)兩兩比較用LSD-t檢驗；3組間計數(shù)資料比較用χ2檢驗，組間兩兩比較用χ2分割法，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1手術情況比較

觀察組行微創(chuàng)手術聯(lián)合皮下針梳形穿刺均獲成功，無中轉手術。術中出血量5～10 ml，切除的標本大體表現(xiàn)為數(shù)條1.5～2.0 cm條形組織，光鏡下改變?yōu)槔w維性間質中見乳腺導管和小葉結構，形態(tài)符合男性乳腺發(fā)育。

如表1所示，觀察組術中出血量顯著低于對照A組和對照B組，采用LSD-t檢驗（t=11.359、9.781，P =0.031、0.000）。觀察組手術時間、切口長度、切口個數(shù)及住院時間與對照A組比較，用LSD-t檢驗和χ2分割法，差異無統(tǒng)計學意義（t /χ2=0.221、0.641、0.237和0.391，P=0.371、0.550、0.411和0.079），但均低于對照B組（t /χ2=9.182、4.610、3.391和7.282，P=0.003、0.035、0.001和0.000）。在術后美觀滿意度調查方面，觀察組為96.0%，對照A組為83.3%；對照B組乳頭、乳暈形狀不正常，且有可見的疤痕殘留，有4例雙側胸部明顯不對稱且皮膚松弛下垂，滿意度僅為64.5%，采用χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.658，P=0.005）。

2.2術后不良反應情況比較

觀察組術后無皮膚損傷，無皮下積血積液及乳頭乳暈壞死病例，1例出現(xiàn)皮下血腫，7 d后自行消失，25例術后手術區(qū)輕微疼痛，無感染病例，未用鎮(zhèn)痛藥及抗生素。術后不良反應比較如表2所示，觀察組皮膚破損率顯著低于對照A組和對照B組，采用卡方分割法（χ2=4.467和13.742，P =0.021和0.000）。觀察組血腫和切口感染與對照A組比較，用χ2分割法檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.641 和5.384，P=0.530和0.058），與對照B組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.542和9.683，P =0.042和0.000）。總體并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組顯著低于對照A組和對照B組（χ2=9.886和19.315，P=0.020和0.005）。見表2。

表1　觀察組和對照組手術情況比較

2.3術后隨訪

術后86例患者無一例失訪，術后半年入院復查彩超均未見乳腺下腺體增生，觀察組和對照A組對術后手術外形滿意度高于對照B組，且乳頭，乳暈形態(tài)正常。

表2　觀察組和對照組術后不良反應發(fā)生情況比較　例（%）

3　討論

GYN可見于任何年齡的患者，是最常見的男性乳腺疾病，發(fā)生率可達30%～40%，近年來的調查研究表明，GYN不僅給患者帶來身體健康上的苦惱，更是在心理精神上給患者帶來極大的困擾[4]。體內雌激素水平的增高與男性乳房發(fā)育息息相關[5]，但最終造成男性乳腺增生癥的確切病因尚不清楚，患者通常表現(xiàn)為單側或雙側乳房無痛性、進行性增大或乳暈下出現(xiàn)觸痛性腫塊。依據(jù)1973年Simon等[6]的描述，將GYN的患者根據(jù)乳房的大小不同分級，乳房輕度增大沒有冗余皮膚的視為Ⅰ類；ⅡA類為乳房中等程度增大沒有冗余皮膚，ⅡB類為乳房中等程度增大伴有少量冗余皮膚；Ⅲ類為乳房明顯增大下垂并皮膚冗余顯著。對于內科治療不能有效控制的患者，或是由于自覺胸部外形女性化而導致心理障礙[7]或對日常生活有困擾的患者，該分類方法為外科治療提供了有利參考。

目前臨床上常用的手術方法有[8]：①單純進行乳房吸脂術，此方法實施簡單，術后瘢痕小，但是不能切除腺體組織；②經(jīng)乳暈橫行切口切除術，該方法切口短，缺點是術野暴露不夠充分，影響術中組織的切除；③經(jīng)腋前切口切開術，此法胸前不會遺留瘢痕，缺點是腺體切除較為困難，往往切除不夠充分[9]。手術治療的目的是切除異常的乳腺組織，將瘢痕，乳頭乳暈的畸形程度降到最低程度[10]，使患者最大程度恢復正常男性乳房外形，但是以上手術方法均無法滿足外科醫(yī)生和患者的共同追求[11]。乳腺微創(chuàng)旋切術是可以通過一個隱形切口對增生的乳腺組織進行連續(xù)旋切，術前和術中超聲準確定位異常組織，確定手術切除范圍。在本研究中，觀察組病例均在術前彩超檢查中判定為乳暈下腫塊，因此采用聯(lián)合皮下針梳形穿刺的微創(chuàng)治療方法，術中在以乳暈為中心的皮下組織刺入4根9號神經(jīng)阻滯針，使之形成一個平面，由無菌縫合線固定神經(jīng)阻滯針的兩段，在旋切刀接近皮膚時，由助手協(xié)助用力提起無菌縫線，增大旋切的空間，保留一定厚度的腺體神經(jīng)組織，保證血供，防止乳頭壞死。術后局部壓迫15 min，預防和減少局部積液、血腫、淤血等并發(fā)癥的發(fā)生。在25例患者中僅1例出現(xiàn)皮下血腫，可能是因為拆除加壓包扎腹帶過早有關，血腫的發(fā)生是微創(chuàng)旋切術后最常見的并發(fā)癥，為減少血腫的發(fā)生，結合臨床實踐，應注意以下方面，術前用超聲檢測，評估腫塊及周圍血管的情況，手術中盡量避開血管豐富的部位進針；盡量一次到位，防止反復穿刺引起的出血；術中在局部麻醉藥中加入少量的腎上腺素有助于減少出血的發(fā)生；術后所有的腫塊切除后，需擠壓所有腫塊切除部位，以盡量排盡腫塊切除部位的積血；術后壓迫很關鍵，應重點持續(xù)性壓迫創(chuàng)面至少15 min，對于易出血者可以延長壓迫時間，壓迫要確實可靠，向患者解釋壓迫的必要性，爭取患者的配合，這是預防和減少術后血腫的關鍵。

男性乳房由于皮下腺體及脂肪較少，在旋切過程中易引起皮膚破損，或者由于旋切過多的腺體組織，影響皮膚血供，引起乳頭壞死，微創(chuàng)旋切術聯(lián)合皮下針的應用增大旋切空間，保留一定厚度的腺體，減少術中皮膚破損及術后乳頭壞死的發(fā)生機率。本研究觀察組患者無皮膚破損出現(xiàn)，顯著低于單純微創(chuàng)旋切術和傳統(tǒng)開放手術患者發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義。有報道認為[12]，乳腺微創(chuàng)旋切術僅適用于乳房直徑小于5 cm者，另一項微創(chuàng)旋切術應用于中重度男性乳房發(fā)育癥治療中，其患者乳房腺體平均厚度0.85 cm，平均直徑8.36 cm，行微創(chuàng)旋切術后獲得滿意的效果，筆者認為乳腺微創(chuàng)旋切術治療中重度（本研究中度乳腺直徑為6～8 cm，重度>8 cm）男性乳房發(fā)育癥完全可行[13]。根據(jù)本研究手術結果，單獨應用微創(chuàng)旋切術組對平均腺體厚度0.87 cm，平均直徑9.25 cm患者可順利實施乳房切除，在手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、美觀滿意度及術后不良反應發(fā)生率方面均顯著優(yōu)于開放式手術組，且術后半年隨訪未見腺體增生。本研究觀察組25例患者行乳腺微創(chuàng)旋切術聯(lián)合皮下針梳形穿刺治療后無論是皮膚破損、術中出血量、切口個數(shù)還是患者滿意度方面均優(yōu)于單純應用微創(chuàng)旋切術，說明針梳形穿刺的聯(lián)合應用在防止乳頭壞死、增加旋切空間有利于完全切除增生組織、減少反復進退旋切刀、降低出血量等方面發(fā)揮了重要作用。

乳腺微創(chuàng)旋切術聯(lián)合皮下針梳形穿刺應用于乳腺疾病的治療，不僅僅為乳房疾病的治療增加一種新的方法，而且乳腺外科向微創(chuàng)、美容方向發(fā)展，同樣將微創(chuàng)手術應用于治療于男性乳房發(fā)育癥，可減少術中痛苦，術后恢復快同時也取得較好的美容效果，減輕了患者的思想負擔，值得在臨床應用推廣。

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（張西倩編輯）

Minimally invasive surgery combined with hypodermic needle comb puncture for treatment of gynecomastia

Fan Yang1,Qing-feng Yang2,Yan Wei2,Hong-yan Zhu2,Xiao-wei Yang1,Ben-zhong Wang1
(1.Department of Breast Surgery,the First Affiliated Hospital,Anhui Medical University,Hefei,Anhui 230022,China; 2.Department of Breast Surgery,Maternal and Child Healthcare Hospital of Anhui,Hefei,Anhui 230000,China)

Abstract:Objective To investigate the clinical efficacy of minimally invasive surgery combined with hypodermic needle comb puncture in gynecomastia.Methods A retrospective analysis of 86 patients with gynecomastia undergoing the surgery in our hospital from May 2010 to April 2015 was carried out.They were randomly divided into observation group and control group (including control A group and control B group).The observation group included 25 patients with gynecomastia who underwent the minimally invasive surgery combined with hypodermic needle comb puncture,the control A group (30 patients) and the control B group (31 patients) were conducted the minimally invasive surgery only and conventional open excision respectively.The patients were followed up for 6 months.The surgical duration,intraoperative blood loss,the size of incision,skin damage,wound infection,hematoma,time of hospital stay,breast deformation and breast tissue regeneration were compared.Results There were significantly less intraoperative blood loss (t = 11.359 and 9.781,P = 0.031 and 0.000) and lower skin damage rate (χ2= 4.467 and 13.742,P = 0.021 and 0.000) in the observation group than in the control A group and the control B group.The surgical duration,the size of incision,the number of incision,wound infection,hematoma,and the time of hospitalbook=109,ebook=114stay in the observation group had no differences from those in the control A group (t/χ2= 0.221,0.641,0.237,0.391,2.641 and 5.384; P = 0.371,0.550,0.411,0.079,0.530 and 0.058),but were significantly different from those in the control B group (t/χ2= 9.182,4.610,3.391,7.282,5.542 and 9.683; P = 0.003,0.035,0.001,0.000,0.042 and 0.000).None of the patients experienced breast tissue regeneration with ultrasonography after six months.Conclusions The minimally invasive surgery combined with hypodermic needle comb puncture for treatment of gynecomastia has the advantages of less blood loss,better cosmetic effect,shorter hospital stay and faster recovery.

Keywords:minimally invasive surgery; minimally invasive; mastectomy; breast; gynecomastia

[通信作者]王本忠，E-mail：Wangbenzhong2459@126.com；Tel：0551-62963524

收稿日期：2015-10-26

文章編號：1005-8982（2016）06-0108-05

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.06.023

中圖分類號：R737.9

文獻標識碼：B