孫厚亮，衡壘，張濤（江蘇省徐州腫瘤醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州221005）

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舌牽引輔助下纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管在困難氣道中的應(yīng)用

孫厚亮，衡壘，張濤
（江蘇省徐州腫瘤醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州221005）

摘要：目的經(jīng)口纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管是一項(xiàng)可行的管理困難氣道的方法。操作者時(shí)常因?qū)ふ衣曢T困難而插管受阻是目前該技術(shù)存在的問題。本研究旨在探討聯(lián)合舌牽引對于伴有困難氣道的患者經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管的效果。方法選擇40例伴有困難氣道需行擇期手術(shù)的成年患者，隨機(jī)分為兩組，對照組及實(shí)驗(yàn)組（n=20）。實(shí)驗(yàn)組患者行舌牽引下纖支鏡氣管插管，對照組患者僅單獨(dú)行纖支鏡氣管插管。觀察記錄首次嘗試插管成功率、總插管成功率及術(shù)后1 d咽喉疼痛發(fā)生率。結(jié)果與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組的總插管成功率更高，首次嘗試插管成功的可能性更大。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1 d咽喉疼痛發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論本研究證實(shí)對伴有困難氣道的患者舌牽引輔助下經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管是一項(xiàng)非常實(shí)用、有效的手段。

關(guān)鍵詞：舌牽引；纖維支氣管鏡氣管插管；困難氣道

經(jīng)口纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管（fiber-optic bronchoscope-guided intubation，F(xiàn)OI）是一項(xiàng)管理困難氣道的方法[1-2]。然而近期有研究發(fā)現(xiàn)，對于不伴有困難氣道的患者FOI首次嘗試插管的成功率僅34.1%[3]。反復(fù)嘗試插管會增加氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。因此，需要采用額外的手段輔助困難氣道的管理來降低患者氣道相關(guān)的發(fā)病率。舌牽引是喉鏡氣管插管中一項(xiàng)常見的輔助措施。它體現(xiàn)出兩大解剖優(yōu)勢：使舌體離開軟腭及懸雍垂和將會厭從咽后壁上提起[6]。舌牽引輔助下FOI常用于正常氣道伴有頸椎疾病的患者[6]，但是對于伴有困難氣道的患者FOI的效果尚未見報(bào)道。本研究設(shè)想舌牽引輔助下FOI比單獨(dú)進(jìn)行FOI可顯著提高對于伴有困難氣道患者首次嘗試氣管插管和總插管的成功率。因此，對于施行全身麻醉、伴有困難氣道的患者采用舌牽引輔助下FOI或單獨(dú)FOI進(jìn)行隨機(jī)實(shí)驗(yàn)。

1　資料與方法

1.1一般資料

對于伴有困難氣道的患者進(jìn)行隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，比較舌牽引輔助下FOI與單獨(dú)FOI兩種方法。選擇擇期需行全身麻醉下經(jīng)口氣管插管的患者，年齡>18歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級Ⅰ-Ⅲ級，手術(shù)前3～5 d對患者困難氣道進(jìn)行評估，評判標(biāo)準(zhǔn)為：頸椎活動度受限，舌體大，肥胖（體重指數(shù)>30 kg/m2），頸短粗（頸周長>47 cm），口?。ㄉ舷麻T齒間距<30 mm），甲頦距離短，Mallampati氣道分級Ⅲ級及以上，門齒突起，小下頜，下頜前突，頸部腫瘤，氣管插管困難病史，口或頸部畸形[7-9]。其中下頜骨骨折張口受限者21例；小頜畸形者3例；顳下頜關(guān)節(jié)融合者3例；上門齒前耙喉結(jié)過高者10例；舌部血管瘤者2例；強(qiáng)直性脊柱炎且喉結(jié)過高者1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期呼吸道感染者；心、腦血管疾病患者；肝腎功能不全者；鼻腔畸形及鼻腔內(nèi)組織增生者；習(xí)慣性鼻衄者，神志不清者；長期服用鎮(zhèn)靜劑者及對此類藥物過敏史者。

1.2方法

由2位麻醉醫(yī)師分別負(fù)責(zé)插管和舌牽引，患者擺半坐臥位（頭側(cè)向上傾斜30°），吸入純氧。全身麻醉誘導(dǎo)均為咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg，芬太尼1～2μg/kg，丙泊酚1~2 mg/kg，阿曲庫銨0.2~0.4 mg/kg。在患者達(dá)到完全肌松后給予患者純氧，此時(shí)，助手對實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行舌牽引，具體操作為：用手抓住干紗布包住的舌頭，將其輕柔地向前拉，直至出現(xiàn)適當(dāng)?shù)淖枇ΑＴ诓骞苓^程中，暴露會厭，將氣管導(dǎo)管順著纖支鏡鏡桿推入氣管放置在合適的位置。當(dāng)正常工作的二氧化碳CO2分析儀監(jiān)測5次以上，連續(xù)呼吸時(shí)呼氣末CO2分壓高于2.7 kPa（20 mmHg）認(rèn)為氣管插管成功。如患者在多次給氧通氣后聲門暴露不佳或監(jiān)測不到呼氣末CO2分壓則認(rèn)為插管失敗。對照組患者如首次嘗試插管失敗，可采取舌牽引方法進(jìn)行補(bǔ)救。而實(shí)驗(yàn)組患者，如首次嘗試插管失敗，可重復(fù)進(jìn)行插管。如對患者3次嘗試插管失敗需放棄本實(shí)驗(yàn)，改其他方法。

1.3觀察指標(biāo)

記錄首次嘗試插管成功率，以咽部暴露和聲門可見、氣管導(dǎo)管插入過程順暢、不需重復(fù)嘗試氣管插管為準(zhǔn)。記錄術(shù)后1 d咽喉疼痛發(fā)生率、嘗試插管總次數(shù)、每組總成功率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料運(yùn)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，成功率數(shù)據(jù)用比數(shù)比和95%可信區(qū)間（95%CI）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者年齡性別構(gòu)成、體重指數(shù)、ASA分級、馬氏分級氣道分級的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

實(shí)驗(yàn)組首次嘗試插管成功率為92.3%，而對照組為74.4%（χ2=4.523，P=0.033）。比數(shù)顯示實(shí)驗(yàn)組首次嘗試插管成功的可能性明顯高于對照組（4.138，95%Cl=1.041～16.444，P=0.044）。如任一組首次插管失敗，所有患者在第2次或第3次嘗試或重復(fù)舌牽引時(shí)均可插管成功。對照組患者氣管插管的總成功率為66.7%，低于實(shí)驗(yàn)組90.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.20，P=0.033）。實(shí)驗(yàn)組咽喉疼痛發(fā)生率為28.3%，對照組為26.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.982，P=0.347）。見表2。

表1　兩組患者一般情況比較（n=39，±s）

表1　兩組患者一般情況比較（n=39，±s）

組別　　男/女/例（kg/m2）　ASA分級　Mallampati氣道分級年齡/歲體重指數(shù)/對照組　9/11 55.4±12.5 43.7±10.5 2.87±0.47 3.05±0.40實(shí)驗(yàn)組　10/10 56.7±13.9 40.6±7.9 2.90±0.38 2.95±0.22 P值　0.821 0.681 0.150 0.792　0.161

表2　兩組患者首次插管成功率、每組氣管插管總成功率與術(shù)后咽喉痛發(fā)生率比較　%

3　討論

圍術(shù)期氣道的管理工作中，麻醉醫(yī)師常會面臨各類困難氣道的困擾。有報(bào)道顯示，困難氣道的發(fā)生率可達(dá)1%～18%[10]，因困難氣道處理失敗造成的患者死亡數(shù)占圍術(shù)期麻醉相關(guān)死亡病例約30%。Ezri 等[11]建議在處理困難氣道時(shí)應(yīng)首先想到纖維支氣管鏡。纖維支氣管鏡因有良好的靈活性和可視性，纖支鏡插管不依賴于患者的頭頸活動度等條件，在處理困難氣道中發(fā)揮出越來越重要的作用[12-13]。然而，纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管的操作需要以良好的操作空間為前提，而多數(shù)困難氣道患者的咽后間隙相對狹小，聲門暴露困難，給纖維支氣管鏡的使用帶來一定的困難。

插管時(shí)氣道準(zhǔn)備不完善導(dǎo)致的插管失敗往往是由于聲門暴露不完全。有研究證實(shí)，抬下頜輔助FOI比起單獨(dú)進(jìn)行FOI首次嘗試插管的成功率更高（70.7% vs 34.1%）[3]。Elganzouri等[8]通過纖支鏡分別評價(jià)了抬下頜法、舌牽引法的氣道間隙，發(fā)現(xiàn)抬下頜法在將會厭從咽后壁上提起優(yōu)于舌牽引法，但是不能很好地使舌體離開軟腭及懸雍垂，影響纖維支氣管鏡和氣管導(dǎo)管的進(jìn)入。然而，上述研究均在氣道正常的患者身上進(jìn)行，將潛在困難氣道患者或已知有過困難氣管插管史的患者排除在外。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，舌牽引可使解剖結(jié)構(gòu)明顯暴露從而顯著提高困難氣道FOI首次嘗試插管和氣管插管總次數(shù)的成功率。

盡管舌牽引輔助下FOI在管理困難氣道方面有優(yōu)勢，但也存在一些缺點(diǎn)。牽拉舌頭以及插入纖支鏡和氣管導(dǎo)管會造成舌損傷，進(jìn)而伴隨疼痛、出血、感染以及其他潛在的并發(fā)癥。此外，該技術(shù)操作時(shí)需1位助手幫忙，可以是麻醉護(hù)士、外科醫(yī)生或其他人員。負(fù)責(zé)插管的麻醉醫(yī)生要求經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長纖支鏡氣管插管。舌牽引是否同樣利于不太擅長纖支鏡氣管插管的麻醉醫(yī)生進(jìn)行操作這一點(diǎn)有待進(jìn)一步研究。即便如此，舌牽引仍是一項(xiàng)簡單、快速管理困難氣道的方法。

綜上所述，對伴有困難氣道的患者舌牽引輔助下經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管是一項(xiàng)非常實(shí)用、有效的手段，具有重要的臨床意義和推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1] Rosenstock CV,Th覬gersen B,Afshari A,et al.Awake fiberoptic or awake video laryngoscopic tracheal intubation in patients with anticipated difficult a irway management:a randomized clinical trial[J].Anesthesiology,2012,116(6):1210-1216.

[2]潘云萍.纖維支氣管鏡在困難氣道中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(9):567.

[3] Han SH,Oh AY,Jung CW,et al.The effect of the jaw-thrust manoeuvre on the ability to advance a tracheal tube over a bronchoscope during oral fibreoptic intubation[J].Anaesthesia,2013,68(5):472-477.

[4] Mort TC.Emergency tracheal intubation:complications associated with repeated laryngoscopic attempts[J].Anesth Analg,2004,99 (2):607-613.

[5] Crosby ET.An evidence-based approach to airway management:is there a role for clinical practice guidelines[J].Anaesthesia,2011,66(2):112-118.

[6] Rewari V,Ramachandran R,Trikha A.Lingual traction:a useful manoeuvre to lift the epiglottis in a difficult oral fibreoptic intubation[J].Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(5):695-696.

[7]王曉陽,王常松,李恩有.困難氣道評估方法的研究進(jìn)展[J].國際麻醉與復(fù)蘇,2014,35(6):543-545.

[8] Elganzouri AR,Mccarthy RJ,Tuman KJ,et al.Preoperative airway assessment:predictive value of a multivariate risk index[J].Anesth Analg,1996,82(6):1197-1204.

[9] Moon HY,Baek CW,Kim JS,et al.The causes of difficult tracheal intubation and preoperative assessments in different age groups[J].Korean J Anesthesiol,2013,64(4):308-314.

[10] Shiga T,Wajima Z,Inoue T,et al.Predicting difficult intubation in apparently normal patients:a meta-analysis of bed-sidescreening test performance[J].Anesthesiology,2005,103(2):429-437.

[11] Ezri T,Szmuk P,Warters RD,et al.Difficult airway management practice patterns among anesthesiologists practicing in the United States:have we made any progress[J].J Clin Anesth,2003,15(6):418-422.

[12]楊可,張三紅.右美托咪定聯(lián)合蘇芬太尼在清醒經(jīng)鼻氣管插管中的應(yīng)用分析[J].中國基層醫(yī)藥,2015(7):1076-1078.

[13]林獻(xiàn)中,高友光,林財(cái)珠,等.光導(dǎo)纖維支氣管鏡氣管插管在頸椎手術(shù)患者的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(12):1060-1061.

（張西倩編輯）

Effect of lingual traction on success rate of fiberoptic bronchoscopeguided intubation in difficult airways

Hou-liang Sun,Lei Heng,Tao Zhang
(Department of Anesthesiology,Xuzhou Cancer Hospital,Xuzhou,Jiangsu 221005,China)

Abstract:Objective To determine the effect of incorporating lingual traction on the success rate of fiberoptic bronchoscope-guided intubation in patients with anticipated difficult airways.Methods In this prospective randomized cohort study,40 adult patients with anticipated difficult airways were enrolled and scheduled for elective surgery.They underwent fiberoptic bronchoscope-guided orotracheal intubation alone (contrast group,n = 20) or with lingual traction by an individual anesthesiologist (experimental group,n = 20) after induction of general anesthesia and neuromuscular blockade.The primary endpoint was the successful rate of the first attempt intubation.The secondary outcome was overall successful rate of tracheal intubation.Finally the sore throat grade was observed on the 1st post-operative day.Results Fiberoptic intubation with lingual traction compared to fiberoptic intubation alone resulted in a higher successful rate and greater odds for successful first attempt intubation.The overall successful rate of tracheal intubation in the experimental group was higher than that of the contrast group.Sore throat incidence on the post-operative day 1 was not significantly different between two groups.Conclusions In this study,lingual traction is shown to be a valuable maneuver for facilitating fiberoptic bronchoscope-guided intubation in the management of patients with anticipated difficult airways.

Keywords:lingual traction; fiberoptic bronchoscope-guided intubation; difficult airway

收稿日期：2015-10-27

文章編號：1005-8982（2016）06-0090-03

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.06.019

中圖分類號：R719.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B