李敏芳

摘要：在新醫(yī)改的深入推動(dòng)下醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制成為了醫(yī)院所面臨的主要問題。本次研究結(jié)合宜興市醫(yī)療保險(xiǎn)支付現(xiàn)狀，分析了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革問題，為完善宜興市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用制度奠定理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用 支付方式 宜興市 改革

當(dāng)前，看病難與看病貴是社會(huì)所關(guān)注的主要問題，為進(jìn)一步改善這一局面國(guó)家相繼頒布了相關(guān)的規(guī)章制度，旨在為群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在發(fā)揮醫(yī)療保障功能的同時(shí)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)、患、保三者之間的和諧發(fā)展。其中醫(yī)療費(fèi)用支付方法是調(diào)節(jié)三者之間的重要機(jī)制，在新形勢(shì)下，加強(qiáng)對(duì)其研究，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式。

一、宜興市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式概述

在本次研究中，筆者著重分析住院醫(yī)療支付方式，在2012年依據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)[2012]11號(hào)、《省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省物價(jià)局省人力資源和社會(huì)保障廳等部門關(guān)于全省縣級(jí)公立醫(yī)院價(jià)格綜合改革試點(diǎn)和完善醫(yī)保支付方式指導(dǎo)意見的通知》（蘇政辦發(fā)[2012]165）等文件精神，對(duì)住院醫(yī)療制度方式進(jìn)行規(guī)劃，對(duì)二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總量控制的單一結(jié)算辦法，每月按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的95%進(jìn)行結(jié)算，預(yù)留5%進(jìn)行年度考核結(jié)算；對(duì)一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施總量控制，按照工作量彈性考核的復(fù)合結(jié)算辦法，對(duì)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施“總量控制、質(zhì)量管理、按月實(shí)結(jié)、季度考核、年終決算、超支分擔(dān)”的結(jié)算方式；對(duì)于市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行次均定額付費(fèi)的結(jié)算方式，次均定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按住院總醫(yī)療費(fèi)用除以住院結(jié)算人次數(shù)計(jì)算。每年年初一次性測(cè)算并下達(dá)全年度住院醫(yī)療費(fèi)用次均定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用未超出次均定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算；超出次均定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)10%以內(nèi)部分，由醫(yī)?；鸷投c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按8：2的比例分擔(dān)；超過次均定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)10%以上20%以下的部分，由醫(yī)?；鸷投c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按5：5的比例分擔(dān)；超過次均定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)20%以上的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行消化。另外，在宜興市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用改革進(jìn)程中，出現(xiàn)了其它類型的支付方式，如按照服務(wù)項(xiàng)目支付方式、按照服務(wù)單元定額結(jié)算方式、按照總額預(yù)付結(jié)算方式等，雖然這幾種結(jié)算方式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的深化，但是從整體性分析，其中仍舊存在諸多缺陷與不足，不僅會(huì)導(dǎo)致參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)加重，甚至?xí)绊戓t(yī)院的健康發(fā)展與進(jìn)步。

二、深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革

宜興市醫(yī)療保險(xiǎn)改革在不斷深化中得到完善，但是從整體角度分析因醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式比較簡(jiǎn)單，結(jié)算配套的管理指標(biāo)比較粗放，導(dǎo)致醫(yī)?；鹗褂寐瘦^低，在這種發(fā)展趨勢(shì)下需要做到兩點(diǎn)：

第一，要進(jìn)一步完善住院醫(yī)療費(fèi)用支付辦法。單一的總額預(yù)算結(jié)算辦法無法滿足宜興市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要，在依據(jù)相關(guān)文件規(guī)定中需采取總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費(fèi)相關(guān)的結(jié)算方式。這種結(jié)算方式可有效緩解宜興市在幾年前所采取的按服務(wù)項(xiàng)目支付方式、按服務(wù)單元定額結(jié)算方式、總額預(yù)付結(jié)算方式所存在的缺陷，并且還可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與管理之中，能夠在自我管理、自我約束中改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，獲得更大的經(jīng)濟(jì)效益。

第二，要對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用支出加以限制。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)基金籌資水平有限，很多參保人員的醫(yī)療水平是比較大的，現(xiàn)如今宜興市醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍不斷擴(kuò)大，這在一定程度上影響了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。另外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障是最基礎(chǔ)的醫(yī)療權(quán)利，需要有政府的引導(dǎo)，能夠讓參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用，在這一發(fā)展趨勢(shì)下，需要從兩方面出發(fā)：一方面是藥品目錄與醫(yī)用材料的設(shè)定的時(shí)候需要體現(xiàn)出“低保障”的基本原則，并依據(jù)不同的比例鼓勵(lì)參保人員選擇合適的藥品與材料；另一方面是要不斷調(diào)整政策，避免患者將醫(yī)院當(dāng)做養(yǎng)老金，避免出現(xiàn)過度使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象。如此一來，才能真正提高宜興市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的有效性與實(shí)效性。

總而言之，宜興市在深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的時(shí)候需要從實(shí)際角度出發(fā)，遵循相關(guān)原則與標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)有效的制定符合宜興市醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，這樣才能真正提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的權(quán)威性。

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