李翔，劉雪宜，史振超，李華江（廣東同江醫(yī)院普外科，廣東順德528300）

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完全腔鏡下分化型甲狀腺癌根治術(shù)的臨床應用

李翔，劉雪宜，史振超，李華江
（廣東同江醫(yī)院普外科，廣東順德528300）

摘要：目的探討完全腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)的可行性及術(shù)中避免神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷的方法。方法采取完全乳暈入路、胸前及乳暈入路完成腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)69例。結(jié)果69例手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后有1例甲狀旁腺損傷，出現(xiàn)麻木及抽搐，給予鈣劑治療好轉(zhuǎn)；共有2例喉返神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)聲音嘶啞，給予理療好轉(zhuǎn)。平均恢復時間1- 4個月，1例術(shù)后出現(xiàn)分離間隙淤血，后經(jīng)穿刺抽液三次后愈，胸前水腫一個月后消褪。全部患者對切口美容效果滿意，術(shù)后隨訪1- 20個月，無復發(fā)。結(jié)論我們在熟練掌握了甲狀腺良性腫瘤病的腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合開放甲狀腺癌根治術(shù)的手術(shù)技巧，嚴格掌握手術(shù)指征，完全腔鏡下分化型甲狀腺癌根治術(shù)是安全、可靠的手術(shù)方法，且美容效果顯著。

關(guān)鍵詞：分化型甲狀腺癌；完全腔鏡手術(shù)；甲狀腺癌根治術(shù)

分化型甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，多數(shù)為中青年女性。近年來分化型甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，已成為女性常見的惡性腫瘤之一。以往的開放手術(shù)治療會留下明顯的瘢痕，美容效果差，使患者出現(xiàn)心理負擔。筆者從2008年11月開始采用完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性疾病，取得了良好的美容效果，可達到與開放手術(shù)相同的治療效果，至2014年2月已完成300余例［1］。隨著操作不斷熟練，在此基礎(chǔ)上，于2013年2月開始將此技術(shù)應用于低危分化型甲狀腺癌患者，至2015年12月完成69例，現(xiàn)總結(jié)資料報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

69例患者均為女性，平均年齡28.5歲（19～48歲），術(shù)前彩超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊，高度懷疑甲狀腺癌，腫塊均位于單側(cè)，其中48例位于右側(cè)葉，21例位于左側(cè)葉，直徑0.6-2.0 cm。術(shù)前CT檢查均無頸部淋巴結(jié)腫大，術(shù)中未出現(xiàn)瘤體破裂，術(shù)前告知患者及家屬，均有強烈美容愿望，接受腔鏡手術(shù)。均無明確的手術(shù)禁忌癥。

1.2手術(shù)方法

一般采取二種入路選擇，對于美容要求較高且乳房相對豐滿的年輕女性患者，采取完全乳暈入路，對于胸部單薄的患者采取胸前及乳暈入路（乳暈、乳溝入路）。麻醉及體位均采取氣管插管全身麻醉，取仰臥位，兩腿分開，頸肩部略墊高，使頸部稍過伸。術(shù)者站于兩腿之間，監(jiān)視器放于頭側(cè)，扶鏡助手站于右側(cè)，術(shù)者單人雙手操作。

手術(shù)空間建立方法：生理鹽水500 mL，加腎上腺素1 mL。完全乳暈入路者，先在右側(cè)乳暈內(nèi)緣處皮下注射皮丘，弧形切開約1.0 cm，至皮下，用血管鉗略分離至合適層面，再用注水針向胸骨切跡下方皮下深筋膜注入膨脹液約50～100 mL。再用專用皮下分離棒在淺筋膜深層向甲狀腺方向潛行分離擬游離范圍（筆者經(jīng)驗，此范圍不宜過大，約15～20 cm直徑即可，但注意分離棒不要超過胸骨切跡），盡量吸引擠壓干凈多余液體。然后置入10 mm Trocar（加長型）套管，充入CO2氣體維持0.788 kpa。置入10 mm30度鏡，分別在左右乳暈的上緣置5 mmTrocar套管作為操作孔，分別置入抓持鉗及超聲刀（或電凝鉤），在直視下分離皮下疏松結(jié)締組織，分離層次要靠近胸筋膜，使分離間隙呈現(xiàn)“天黃地紅”狀，層次掌握好，可以避免出血。在胸骨下區(qū)域可用電凝鉤分離，速度較快，但在頸部區(qū)域應使用超聲刀，分離范圍上至甲狀腺上緣水平，外側(cè)至胸骨乳突肌。胸乳入路首先先在胸骨偏右縱向弧形切開1.0 cm，其余方法與上同。建立好皮下間隙后，尋找頸白線切開，仔細分離甲狀腺，遇腫塊較大的，在頸外縫線牽開頸前肌群，顯露腺體，在腫物周圍切開腺體，在包膜內(nèi)切除腫瘤連同部分甲狀腺正常組織。如行甲狀腺次全及近全切除時，按從上至下、中央入路切除甲狀腺，首先切斷甲狀腺峽部，掀起甲狀腺組織，以利左手鉗抓持，輕柔捉起，顯露甲狀腺下動脈，遠離喉返神經(jīng)區(qū)域，用超聲刀凝固切斷，亦可用雙極電凝預處理后切斷，但注意凝固時間不宜長，以免熱傳導損傷，然后向上內(nèi)牽拉甲狀腺，游離顯露中靜脈，凝固、切斷，在擬切除線切開甲狀腺組織，用分離棒下推包膜，游離切斷上動脈完成患側(cè)及單側(cè)的切除，同法處理對側(cè)。用上述方法可保留甲狀腺背側(cè)的完整，勿損傷甲狀旁腺。在近全切除及甲狀腺全切時，筆者用雙極電凝切開偏下方的甲狀腺被摸，用分離棒小心下推組織，可完全顯露甲狀腺，而能保留其背側(cè)完整，以保護甲狀旁腺，并采取顯露喉返神經(jīng)以避免喉返神經(jīng)損傷，可先切斷峽部腺體，顯露氣管，貼近真被膜或腺體一方縱形切斷Berry韌帶，進入背側(cè)真假被膜間的間隙，在間隙內(nèi)處理下極血管。在氣管食管溝附近鈍性分離假被膜可在后方找到神經(jīng)，辨別神經(jīng)在喉外有無分支。然后完成甲狀腺腺葉切除，切除后腫物裝入標本袋內(nèi)自觀察孔取出，較大標本在袋內(nèi)適當剪碎，常規(guī)送冰凍病理檢查。如為甲狀腺乳頭狀癌則行腔鏡下患側(cè)甲狀腺全切，對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，峽部切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，清掃氣管前，氣管食管溝及候返神經(jīng)旁淋巴脂肪組織。如為微小乳頭狀癌可僅行患側(cè)近全切除術(shù)，不必行淋巴結(jié)清掃術(shù)。仔細檢查創(chuàng)面無出血，以無菌注射用水沖洗術(shù)野，吸凈，用3-0微橋線縫合頸白線，置10-12號腦室引流管自乳暈邊緣切口引出，結(jié)束手術(shù)。

2　結(jié)果

69例患者手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。平均手術(shù)時間90 min（60～180 min），平均術(shù)中出血15 mL （5～50 mL），術(shù)后住院時間平均為5 d。術(shù)后有1例甲狀旁腺損傷，出現(xiàn)麻木及抽搐，給予鈣劑治療好轉(zhuǎn)；共有2例喉返神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)聲音嘶啞，給予理療好轉(zhuǎn)。平均恢復時間1～4個月，1例術(shù)后出現(xiàn)分離間隙淤血，后經(jīng)穿刺抽液三次后愈，胸前水腫一個月后消褪。術(shù)后患者均自述有術(shù)區(qū)麻木感，1～3個月后自行消除。全部患者對切口美容效果滿意，術(shù)后常規(guī)給予左甲狀腺素片抑制治療，隨訪1～20個月，無復發(fā)。

3　討論

完全腔鏡甲狀腺手術(shù)（totally endoscopic thyroidectomy，TET）又稱為頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)，（scarless endoscopic thyroidectomy，SET）。這一手術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比較，有美容效果好、手術(shù)視野清楚的優(yōu)勢。甲狀腺疾病是一種以年輕女性為多發(fā)疾病，傳統(tǒng)的外科手術(shù)一般采用頸前弧形切口（Kocher切口），常在術(shù)后留下明顯的手術(shù)瘢痕。Huscher等［2］于1997年首先開創(chuàng)了腔鏡下甲狀腺切除術(shù)（endoscopic thyroidectomy，ET），利用腔鏡手術(shù)圖像放大和遠距離操作的特點，不但使手術(shù)更精細，而且將手術(shù)切口微小化，可以隱蔽使頸部無手術(shù)瘢痕。國內(nèi)2001年，仇明等［3］完成了國內(nèi)首例腔鏡腺瘤切除術(shù)，之后，王存川等［4］完成了國內(nèi)首例腔鏡甲亢手術(shù)，王平等［5］報道了經(jīng)胸乳入路治療微小癌患者，取得良好的治療效果。各類以減少或頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)不斷報道及發(fā)展，已經(jīng)成為一個較成熟的技術(shù)。

目前認為腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)的主要手術(shù)適應癥有［6］（1）、年齡<45歲，無重要結(jié)構(gòu)侵犯和廣泛轉(zhuǎn)移的低危組分化型甲狀腺癌；（2）、瘤體<2 cm；（3）、沒有合并大的甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺炎，甲狀腺的體積不超過30 ml；（4）、無頸部手術(shù)史、放射治療史及增生性瘢痕；（5）、無凝血功能障礙、無嚴重心、肺功能不全等全身性疾病，可耐受CO2灌氣和手術(shù)。當然，適應癥也不是一成不變的，隨著經(jīng)驗的積累、技術(shù)的進步和器械的改進，適應癥也是可以進一步拓展的［7］。主要的相對禁忌癥［8］：（1）、有嚴重的主要臟器功能不全，全身情況差不能耐受全麻者；（2）、有難以糾正的嚴重凝血功能障礙者；（3）、有頸部放療史，甲狀腺炎、甲狀腺術(shù)后復發(fā)的比較大而固定的實質(zhì)性腫物，以及甲狀腺惡性腫瘤需要擴大切除及淋巴結(jié)清掃者；（4）、Ⅲ度以上的甲狀腺功能亢進；（5）、胸骨后巨大甲狀腺腫；（6）、有影響術(shù)后恢復的疾病如糖尿病、肝硬化等。

我們體會，手術(shù)操作的難點就是操作空間的建立，我們大多采取“水分離”，也有一部分直接分離，掌握好層面是關(guān)鍵技術(shù)。在進行皮下分離前向分離區(qū)皮下注射“膨脹液”，注射約100～200 mL，根據(jù)情況可少至20～50 mL，有利于分離，又明顯減少出血。掌握分離層次很重要，要在深筋膜的淺層，且靠近胸筋膜，可以不損傷較多的皮下脂肪，又不能傷及胸肌造成出血。在分離胸骨切跡以下時，用單極電凝可明顯加快速度，但在頸部分離時，要用超聲刀，游離范圍不要太大，約15～20 cm直徑可滿足手術(shù)操作。置入Trocar后，氣壓要維持0.788 kpa。

TET手術(shù)的一大優(yōu)勢就是可以利用腔鏡的放大作用做到精細的操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組無喉返神經(jīng)及甲狀腺旁腺永久性損傷，一過性的聲嘶考慮為超聲刀熱傳導造成，正確使用熱能手術(shù)器械，可以避免發(fā)生。無論是開放還是腔鏡手術(shù)，目前甲狀腺外科手術(shù)的模式是要重點保護甲狀旁腺及血供，兼顧保護喉返神經(jīng)［9］。我們的體會是：在甲狀腺非全切除手術(shù)時應注意保持腺體后被膜的完整性，在切除腺體時，采取中間入路，首先切斷甲狀腺峽部及其器官之間的纖維組織（氣管前筋膜），顯露氣管前方，貼近真被膜或腺體的一方縱行Berry韌帶，進入真假被膜的間隙，并切斷懸韌帶，在間隙內(nèi)的甲狀腺的血管分支，切斷，這樣可以最大限度保留旁腺的完整性與血供，掀起甲狀腺，在氣管食管溝附近鈍性分離假被膜，后方可以找到神經(jīng)，同時辨別神經(jīng)在喉返外有無分支，再根據(jù)需要，切除腺葉或近全切除。在腔鏡下行全腺葉切除或中央組淋巴結(jié)清掃時，關(guān)鍵是要暴露并保護喉返神經(jīng)，我們體會，在接近喉返神經(jīng)入喉前容易顯露神經(jīng)，盡量鈍性解剖，并用紗布條覆蓋，使超聲刀功能頭距離神經(jīng)0.3 cm以上，縮短切割時間，并且在靠近后方及背側(cè)時使用雙極電凝，可以減少熱傳導損傷。在非全切手術(shù)，也可采取包膜內(nèi)切除的方法，游離清楚腺體后，離開背側(cè)切開被膜，下推，在包膜內(nèi)“楔形”切除腺體。由于喉返、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺均于甲狀腺包膜（真被膜）外，因此包膜內(nèi)甲狀腺切除可完全避免重要的術(shù)后損傷。

腔鏡甲狀腺癌根治手術(shù)備受關(guān)注的焦點主要集中于切除的范圍是否能達到根治的要求、切除的過程是否會導致腫瘤細胞的種植和轉(zhuǎn)移。目前一般認為：對于年齡≤45歲、分化型甲狀腺癌且病灶直徑＜1.5 cm、腫瘤未侵及甲狀腺包膜、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移的低危的分化型甲狀腺癌，施行患側(cè)葉及峽部切除、對側(cè)葉次全切除的改良根治術(shù)，可取的與根治術(shù)相似的療效，是目前臨床常用的手術(shù)方式之一。甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站常位于中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)），對于術(shù)前影像學檢查未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大的病例，術(shù)中是否常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，目前仍有不同意見。一般認為不要求常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，但也有學者認為，無論是否發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)應作為甲狀腺癌根治術(shù)的常規(guī)［10］。隨著腔鏡技術(shù)的日趨成熟，腔鏡手術(shù)已完全能達到分化型低危甲狀腺癌的根治性手術(shù)的要求，對于有較多腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生，施行患側(cè)葉腺葉切除、對側(cè)葉次全切除加峽部切除術(shù)已無技術(shù)障礙。Miccoli等［11］認為早期甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌患者，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)有明確的包膜外浸潤，無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可用腔鏡完成手術(shù)。目前已有學者嘗試行腔鏡頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)，并取得了較為滿意的療效［12］。術(shù)中應注意“無瘤”原則，精細操作，避免瘤體破碎或與器械直接直接接觸，切除的標本常規(guī)使用標本袋取出，術(shù)中沖洗創(chuàng)面，避免腫瘤細胞脫落種植、散播的風險。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺癌手術(shù)能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷程度，可以使頸部外觀不受影響，，有著顯著的美容優(yōu)勢和心理微創(chuàng)優(yōu)勢。但是腔鏡甲狀腺癌手術(shù)有一定的操作難度，特別是對頸部淋巴結(jié)清掃時有較高的風險，需要比開放手術(shù)更多的時間，要求術(shù)者有更高的耐心及精細度。我們在熟練掌握了甲狀腺良性腫瘤的腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合開放甲狀腺癌根治術(shù)的手術(shù)技巧，加之正確使用腔鏡下能量器械，嚴格掌握手術(shù)指征，尊重患者意愿，完全腔鏡下分化型甲狀腺癌根治術(shù)是安全、可靠的手術(shù)方法，且美容效果顯著。但是術(shù)者需要豐富的甲狀腺外科的臨床經(jīng)驗與較嫻熟的腔鏡技術(shù)。

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【責任編輯：鄧軍文dengjunwen69@126.com】

Clinical application of radical operation of
differentiated thyroid carecinoma with endoscope

LI Xiang，LIUXue- yi，SHI Zhen- chao, LI Hua- jiang
（General Sungery Department, Guangdong Tongjiang Hospital, Shunde, 528300 China）

Abstract:Objective To discuss the feasibility of thyroid surgery with endoscope and method of avoiding nerve injury and parathyoid injury during operation. Method Take a completely breast areola approach, chest and areola approach to complete 69 cases of thyroid carcinoma under endoscope. 69 cases were all success, no converted to open surgery. 1 case of parathyroid injury happened, coma and convulsions, giving calcium to improve. 2 cases of laryngeal recurrent nerve paralysis occured, voice hoarse, giving physical therapy to make better. It took an average recovery time about 1- 4 months, 4 cases of postoperative blood separation clearance, after a month. All patients were satiefied with the cosmetic effect of incision. no recurrence in the postoperative follow- up within 20 months/ Conclusion on the basis ofskillfullymatered the endoscopysurgeryofthyoid benign tumor disease, combined with thyroid cancer radical operation skills, and mastered the operation indications strictly, radical operation of differention thyroid carcinoma with endoscope is safe and reliable, and the cosmetic effect is remarkable.

Keywords:differentiated thyroid carcinoma; endoscope; thyroid carcinoma

作者簡介：李翔（1969-），男，遼寧沈陽人，廣東同江醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士。

收稿日期：2016-01-20

文章編號：1008- 0171（2016）02- 0072- 04

中圖分類號：R736.1

文獻標志碼：A