黃 兵 王 立 黎 春 李宗陽

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心，廣西 百色 533000）

信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上的醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)開發(fā)及建議

黃 兵 王 立 黎 春 李宗陽

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心，廣西 百色 533000）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入進(jìn)行，醫(yī)保管理在醫(yī)院管理中的地位日益突出。文章探究信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上的醫(yī)保管理開發(fā)工作，并提出相應(yīng)建議。

信息系統(tǒng)；醫(yī)保管理；系統(tǒng)開發(fā)；建議

隨著國家醫(yī)改不斷深化，醫(yī)?？傤~預(yù)付制度的實(shí)施結(jié)束了醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目報(bào)銷的粗放式管理時(shí)期，踏入精細(xì)管理階段［1］。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)定涉及到醫(yī)院、保險(xiǎn)公司及患者三方面的共同利益，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入進(jìn)行，醫(yī)保管理在醫(yī)院管理中的地位日益突出，醫(yī)療費(fèi)用的上漲以及醫(yī)保服務(wù)流程不暢問題反映出醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制存在不足之處，需要改善。

1 醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀分析

目前醫(yī)院內(nèi)部管理中醫(yī)保管理不是很完善。醫(yī)保資金的使用有一定限額，這是因?yàn)楹芏噌t(yī)院的信息化建設(shè)還不能完全滿足醫(yī)保管理精細(xì)化要求，醫(yī)生在治病救人的同時(shí)還需要承擔(dān)監(jiān)管及節(jié)省醫(yī)保資金的問題。一般情況下，醫(yī)院藥品費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用中超過一半，而大型醫(yī)院材料費(fèi)用占有 40%，所以，以藥養(yǎng)醫(yī)是目前醫(yī)院管理中出現(xiàn)嚴(yán)重問題的關(guān)鍵所在，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，藥品供應(yīng)商以及材料供應(yīng)商不能得到有效遏制，醫(yī)用材料過度使用情況非常嚴(yán)重。且很多醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)行過程中服務(wù)流程不能很好地契合醫(yī)保管理工作要求，參保人員在掛號(hào)以及醫(yī)保結(jié)算、收費(fèi)窗口等需要等候大量時(shí)間，流程急需優(yōu)化；參保人員就醫(yī)自費(fèi)比例偏高。因?yàn)獒t(yī)療資金額度有限，而很多療效很好且價(jià)格低的醫(yī)療項(xiàng)目卻不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，所以很多患者就醫(yī)過程中自費(fèi)費(fèi)用比例很高。如做心臟支架治療等超過醫(yī)保規(guī)定費(fèi)用時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保不承擔(dān)支付責(zé)任。目前醫(yī)院信息化建設(shè)程度有待提高［2］，較低信息化水平給患者就醫(yī)帶來了很大不便，隨著科技水平的不斷提高，信息系統(tǒng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用，但是目前醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)的應(yīng)用水平還比較低，缺乏專業(yè)醫(yī)療信息化管理人才，并且很多信息化管理系統(tǒng)與醫(yī)療體制內(nèi)容存在出入。

2 信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上的醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)開發(fā)

醫(yī)保管理系統(tǒng)利用計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)通信等信息技術(shù)，通過信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基金的繳納、支付、記錄、核算及查詢等。設(shè)計(jì)醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)包含有網(wǎng)絡(luò)子系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫子系統(tǒng)、數(shù)據(jù)采集子系統(tǒng)、軟件子系統(tǒng)、應(yīng)用子系統(tǒng)及安全子系統(tǒng)等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保中心管理、實(shí)時(shí)結(jié)算、收費(fèi)管理、公共查詢及系統(tǒng)管理維護(hù)等功能。

2.1 智能化指引功能

患者的醫(yī)療費(fèi)用包括材料費(fèi)、藥品費(fèi)等眾多項(xiàng)目費(fèi)用，且醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求醫(yī)院使用自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)需由醫(yī)院工作人員向患者出示書面說明，如果相應(yīng)準(zhǔn)備工作不足，則拒付醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)生或科室工作人員承擔(dān)，造成經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品目錄數(shù)據(jù)量龐大、復(fù)雜，若每次醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑之前都需要查詢醫(yī)保目錄中的診療項(xiàng)目及藥物的相關(guān)醫(yī)保政策，則會(huì)嚴(yán)重降低工作效率，并且很容易出現(xiàn)工作失誤。

醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)保目錄將診療項(xiàng)目及藥品分為醫(yī)保范圍之內(nèi)及醫(yī)保范圍之外，并附上醫(yī)保限制類藥品使用適應(yīng)癥。在目錄庫備注中注解影響患者自費(fèi)項(xiàng)目，注解限制類藥物的限制適應(yīng)癥及自費(fèi)藥品，標(biāo)注診療項(xiàng)目及藥品費(fèi)用等級(jí)。對(duì)于大項(xiàng)費(fèi)用，如體內(nèi)置入材料等，標(biāo)注封頂線額度，且單項(xiàng)費(fèi)用超過1000元?jiǎng)t備注提醒。醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)如果有備注內(nèi)容有記錄，就會(huì)出現(xiàn)彈框提醒，提醒進(jìn)行自費(fèi)項(xiàng)目及藥品的書面告知，自費(fèi)項(xiàng)目使用量不得超過規(guī)定比例。智能指引能夠有效杜絕因?yàn)闆]有告知自費(fèi)項(xiàng)目而引起的投訴，并能有效控制自費(fèi)項(xiàng)目使用比例。

2.2 特病用藥管理及抗生素管理

醫(yī)保中的特殊病以及慢性病等有專門的用藥范圍及檢查范圍，所以醫(yī)生在開處方的同時(shí)需要考慮特定范圍，如果超過范圍則需要受到醫(yī)保監(jiān)管部門的處罰。

為避免處罰現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)院建立特殊病及慢性病項(xiàng)目目錄，醫(yī)院在開處方時(shí)，如果檢查及藥品范圍超過范圍，則會(huì)受到目錄庫限制，不能開取，能夠有效避免因?yàn)榭紤]目錄范圍花費(fèi)的額外精力。

近年國家衛(wèi)生部出臺(tái)了很多合理使用抗生素的相關(guān)文件，醫(yī)院對(duì)抗生素使用進(jìn)行分級(jí)管理制度。醫(yī)院里的醫(yī)生按職稱高低如主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師分別對(duì)應(yīng)有特殊使用級(jí)、限制使用級(jí)、非限制級(jí)抗菌藥物及相應(yīng)級(jí)別藥物使用權(quán)限。醫(yī)生下醫(yī)囑時(shí)，彈框提醒，不同級(jí)別的醫(yī)生得到不同提示權(quán)限內(nèi)容，醫(yī)生需要填寫不同使用目的、感染部位、指征及療程等資料，如使用目的中含有藥敏內(nèi)容，需在藥敏結(jié)果中選擇藥敏結(jié)果，如選擇手術(shù)，則需選擇手術(shù)記錄，同時(shí)需要選擇預(yù)防用藥時(shí)間。經(jīng)過一系列智能指引，能夠有效提高抗生素使用規(guī)范，有效降低抗生素的不合理使用，并且能夠使數(shù)據(jù)結(jié)果更加直觀，有利于事后分析查找問題原因。

2.3 藥品控制與醫(yī)保監(jiān)控

控制進(jìn)口藥品及貴重藥品，如免疫球蛋白、白蛋白等，使用時(shí)簽訂審批手續(xù)，能夠有效控制醫(yī)保資金的使用。由管理系統(tǒng)判斷后，提醒醫(yī)生填寫申請(qǐng)表，并附上檢測(cè)報(bào)告及化驗(yàn)單等，否則作自費(fèi)處理。受到監(jiān)控的輔助治療藥品也需要在醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)進(jìn)行提示，避免使用過度，遏制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)［3］。

2.4 報(bào)表分析及費(fèi)用預(yù)警

醫(yī)保協(xié)議中對(duì)門診、個(gè)人自費(fèi)率以及人次人數(shù)比等都進(jìn)行了嚴(yán)格要求。為滿足管理要求，醫(yī)院需制定相應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量報(bào)表，如門診處的處方統(tǒng)計(jì)表及匯總統(tǒng)計(jì)、出院患者是費(fèi)用明細(xì)表、慢性病及特殊病報(bào)表、醫(yī)保病種報(bào)表等，給予一定權(quán)重，設(shè)計(jì)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)分析醫(yī)保各項(xiàng) 指標(biāo)及政策規(guī)定的完成情況，分析拒付原因，控制醫(yī)療費(fèi)用，針對(duì)發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行及時(shí)處理和改進(jìn)。

對(duì)出院患者或?qū)σ寻l(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)，總計(jì)以往醫(yī)保情況。在院患者報(bào)表的制定能夠有效把握患者費(fèi)用發(fā)生情況，如總費(fèi)用、報(bào)銷金額、自付費(fèi)用等。設(shè)定費(fèi)用限額及出入院時(shí)間篩選在院患者若患者花費(fèi)金額超過 2萬且住院時(shí)間較長(zhǎng)，可根據(jù)相關(guān)要求填寫進(jìn)行高醫(yī)療費(fèi)用備案，有效掌握費(fèi)用使用情況，提高控制費(fèi)用意識(shí)。

2.5 病歷、處方查詢

通過在線病歷、處方查詢，可以方便、快捷查詢醫(yī)囑，了解治療手段及用藥，并且若同種處方及藥物出現(xiàn)多次，人證不符、超限超量使用等情況可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.6 查詢、服務(wù)管理

一般參?；颊弑容^關(guān)注就診中出現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用，患者及家屬可通過查詢、服務(wù)窗口了解個(gè)人信息，包括醫(yī)保政策及政策變更情況、人員類別、享受待遇、繳費(fèi)信息及歷年費(fèi)用情況等，提供住院患者的費(fèi)用預(yù)結(jié)算信息，及時(shí)了解費(fèi)用承擔(dān)情況，并能夠查詢費(fèi)用匯總明細(xì)，了解使用項(xiàng)目負(fù)擔(dān)及費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

2.7 病人住院押金管理

由于各個(gè)醫(yī)保政策、病人發(fā)生的費(fèi)用不同，所享受的待遇不同，病人住院所需自付金額也存在較大差異，系統(tǒng)可通過醫(yī)生下達(dá)的門診診斷、病種的平均費(fèi)用、病人歷次住院信息及醫(yī)保報(bào)銷比率等信息動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確的計(jì)算病人押金，合理收取住院押金，能夠有效的避免過多押金引起的糾紛或病人欠費(fèi)。

3 對(duì)醫(yī)保管理系統(tǒng)開發(fā)建議

醫(yī)保管理工作具有多樣性、嚴(yán)肅性，大量增加的醫(yī)?；颊呔歪t(yī)需求要求醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)需符合更高標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)開發(fā)過程中需統(tǒng)一、協(xié)調(diào)各部門要求，統(tǒng)一接口標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一報(bào)表統(tǒng)計(jì)、統(tǒng)一指標(biāo)注解，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后才能保證系統(tǒng)的接口對(duì)接科學(xué)、有效。所以，醫(yī)保部門需要在醫(yī)院開發(fā)醫(yī)保管理系統(tǒng)時(shí)在充分考慮自身需求的基礎(chǔ)上統(tǒng)一接口開發(fā)文檔，并預(yù)留功能模塊接口，以便后續(xù)開發(fā)［4］。

4 結(jié)束語

醫(yī)保管理系統(tǒng)的應(yīng)用， 加快了醫(yī)院和醫(yī)保中心的結(jié)算速度，提升醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員的工作效率，方便參保人員就醫(yī)，充分保證患者的利益，極大地減輕了醫(yī)保辦工作壓力。隨著醫(yī)院臨床路徑和單病種管理的逐步推廣，就醫(yī)患者醫(yī)保數(shù)據(jù)信息在不斷增加，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)化管理要求也越來越高，醫(yī)保數(shù)據(jù)蘊(yùn)含的價(jià)值越來越高，下一步將傾向于使用大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行有效挖掘及利用，提高醫(yī)保管理科學(xué)化運(yùn)行能力。

［1］ 魏俊麗，趙冠宏，嚴(yán)松彪，等.公立醫(yī)院改革形勢(shì)下北京市某醫(yī)院醫(yī)保管理工作實(shí)踐探討［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26（5）: 33-35.

［2］ 文光慧，喬嶺梅.醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（9）:72-75.

［3］ 唐麗萍，王韞秀，王波.醫(yī)院信息化推進(jìn)醫(yī)保管理的規(guī)范化科學(xué)化［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12（3）:58-60.

［4］ 江海林.基于信息系統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理開發(fā)與建議［J］.中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2014（5）:53-55.

Development and suggestion of hospital medical insurance management system based on information system

With the deepening of the reform of medical and health system， the status of medical insurance management in hospital management is becoming more and more prominent. To explore the development of medical insurance management system based on information system， and this article put forward the corresponding suggestions.

Information system； health insurance management； system development； suggestion

R197；F840.4

Α

1008-1151（2016）06-0011-02

2016-05-10

黃兵（1977-），男，廣西百色人，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心工程師，從事醫(yī)院信息系統(tǒng)管理與研發(fā)方面工作；王立（1983-），男，廣西都安人，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心助理工程師，研究方向?yàn)檐浖_發(fā)；黎春（1983-），男，廣西樂業(yè)人，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心助理工程師，研究方向?yàn)檐浖_發(fā)；李宗陽（1985-），男，廣西平果人，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心助理工程師，研究方向?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)維護(hù)。