国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

經(jīng)陰道與腹腔鏡治療重度剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的比較研究

2016-05-14 08:10章永平
中國現(xiàn)代醫(yī)生 2016年6期
關(guān)鍵詞:修補術(shù)剖宮產(chǎn)腹腔鏡

章永平

[摘要] 目的 對比分析經(jīng)陰道和腹腔鏡治療重度剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的臨床效果及手術(shù)并發(fā)癥。 方法 研究2012年1月~2015年1月我院收治的重度子宮切口憩室住院患者58例,術(shù)前均經(jīng)陰道彩超檢查和(或)MRI提示子宮前壁剖宮產(chǎn)切口處憩室深度平均≥7.0 mm和(或)測量殘存肌層的厚度為≤2.2 mm,明確診斷為重度子宮切口憩室。并排除正在使用宮內(nèi)節(jié)育器、凝血功能障礙,均診刮排除子宮內(nèi)膜及宮頸病變。隨機分成經(jīng)陰道組和腹腔鏡組,分別行經(jīng)陰道和腹腔鏡子宮切口憩室切除手術(shù),比較兩組手術(shù)時間、出血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)等指標。 結(jié)果 經(jīng)陰道手術(shù)組平均手術(shù)時間(52.0±15.0)min,術(shù)中出血量(26.0±8.6)mL,肛門排氣時間(4.3±0.8)d,平均住院時間(4.4±1.2)d,住院費用(7818.7±923.5)元,均優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 目前經(jīng)陰道手術(shù)治療重度剖宮產(chǎn)子宮切口憩室是最佳選擇。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn);子宮切口憩室;腹腔鏡;修補術(shù)

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701(2016)06-0049-03

Comparative study of transvaginal and laparoscopic in treatment of severe previous cesarean scar defect

ZHANG Yongping

Department of Gynecology and Obstetrics, Jiangxi Provincial Peoples Hosipital, Nanchang 330006, China

[Abstract] Objective To compare and analyze the clinical effect and complications of transvaginal and laparoscopic in treatment of severe previous caesarean scar defect(PCSD). Methods A total of 58 hospitalized patients be diagnosed severe previous caesarean scar defectin(PCSD) were treated at our hospital from January 2012 to January 2015. Preoperative transvaginal color ultrasound and(or) MRI showed their anterior wall of the uterus cesarean incision diverticulum depth average 7.0 mm or higher and(or) measuring residual muscle layer thickness for 2.2 mm or less. Preoperative curettage excluded endometrial and cervical lesions. If someone using intrauterine device or coagulation disorders were excluded too. The patients were divided randomly into transvaginal or laparoscopic groups, and the results about operative time, blood loss, complications, recurrence and others were compared between the two groups. Results The mean operative time(52.0±15.0) min, blood loss(26.0±8.6)mL, flatus(4.3±0.8)d, average length of stay(4.4±1.2)d, hospitalization costs(7818.7±923.5) RMB for transvaginal surgery group, all of above were superior to the laparoscopic surgery group, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Currently, transvaginal surgical treatment of severe PCSD is the best choice.

[Key words] Cesarean section; Previous caesarean scar defect; Laparoscopy; Suture

當今居高不下的剖宮產(chǎn)率,剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥凸顯出越來越多的社會和醫(yī)學(xué)問題。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室(previous cesarean scar defect,PCSD)即為并發(fā)癥之一,發(fā)病率隨之逐年升高,有報道稱剖宮產(chǎn)子宮瘢痕愈合不良、缺陷、憩室實際發(fā)病率比PCSD更高[1]。在醫(yī)學(xué)診斷、治療技術(shù)日新月異的今天,人們不斷追求高質(zhì)量的生活,剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥PCSD日益受到患者和婦科醫(yī)生的重視。

PCSD是子宮切口處的黏膜向外突出,出現(xiàn)局部擴張或囊狀的突起形成。吳鐘瑜等[2]經(jīng)陰道超聲診斷將PCSD病變程度分為2度:①輕度,表現(xiàn)為子宮下段峽部瘢痕處有一圓形或橢圓形小囊性區(qū),與宮腔相通;或子宮下段峽部瘢痕處漿膜層有一小凹陷,肌層中有裂隙與宮腔相通。②重度,表現(xiàn)為憩室大,憩室深度平均≥7.0 mm(3.0~45.0 mm)。有學(xué)者報道以憩室頂部殘存肌層厚度判斷PCSD嚴重程度,本研究以選擇憩室深度≥7.0 mm和(或) 陰道超聲測量殘存肌層的厚度為≤2.2 mm為重度PCSD標準,以求探討重度PCSD較佳的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月~2015年1月我院收治的重度子宮切口憩室住院患者共58例,年齡21~43歲,平均(25.6±2.8)歲,手術(shù)方式均為子宮下段剖宮產(chǎn),1次剖宮產(chǎn)43例,2次剖宮產(chǎn)13例,3次剖宮產(chǎn)2例;最近一次剖宮產(chǎn)距出現(xiàn)癥狀時間約3個月~4年;剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)持續(xù)10~20 d不等,經(jīng)量同術(shù)前,周期規(guī)律,治療前經(jīng)期平均(15.0±5.5)d,部分患者有明顯經(jīng)期下腹脹痛不適。其中13例患者術(shù)前口服媽富?。ㄈパ踉邢?50 mg+炔雌醇30 μg,荷蘭歐加農(nóng)制藥有限公司,國藥準字號H20130491)治療3個周期[3],癥狀緩解后停藥隨訪癥狀復(fù)發(fā),且經(jīng)期延長癥狀同治療前。隨機分為兩組,經(jīng)患者同意并簽署知情同意書,經(jīng)陰道組為33例(A組),腹腔鏡組為25例(B組),兩組間年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、病史時間及經(jīng)期時間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。納入標準:術(shù)前均經(jīng)陰道彩超檢查和(或)MRI提示子宮前壁剖宮產(chǎn)切口處憩室深度平均≥7.0 mm和(或)測量殘存肌層的厚度為≤2.2 mm,明確診斷為重度子宮切口憩室,并排除患者正在使用IUD或凝血功能障礙,均行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜及宮頸病變。見表1。

表1 兩組間基本情況(x±s)

1.2 手術(shù)方法

月經(jīng)干凈 3~7 d,術(shù)前除常規(guī)經(jīng)陰道彩超或MRI外,還需完善血常規(guī)、白帶常規(guī),凝血功能、肝腎功能、胸片及心電圖檢查,無絕對手術(shù)禁忌證,簽署手術(shù)知情同意書,術(shù)前2 d給予陰道灌洗及腸道準備。

1.2.1經(jīng)陰道手術(shù)(A組) 腰麻成功后,患者取膀胱截石位,消毒外陰陰道,擴宮棒依次擴張宮頸管至F8后置入宮腔鏡檢查,明確憩室的位置、大小、深度。1∶10000腎上腺打水墊,于膀胱橫溝下弧形切開宮頸陰道黏膜,銳鈍性分離間隙,鈍性上推膀胱,向外牽拉宮頸,可見并捫及宮頸瘢痕組織處凹陷,將擴宮棒置入宮腔內(nèi)指引,擴宮棒頂端觸及瘢痕最薄弱處,再次確認子宮峽部前壁憩室位置、深度。充分暴露宮頸瘢痕處凹陷,擴宮棒指引下手術(shù)冷刀充分切除宮頸憩室及周圍瘢痕組織0.5 cm,1-0 微喬線間斷縫合關(guān)閉切口,再褥式間斷縫合加固,再行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)憩室消失,宮腔恢復(fù)正常形態(tài)。術(shù)后不常規(guī)放置引流膜于宮頸膀胱間隙,陰道留置碘伏紗條2 d。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)(B組) 全麻成功后建立氣腹,同經(jīng)陰道手術(shù)組行宮腔鏡檢查,明確憩室的位置、大小、深度,打開膀胱返折,下推膀胱,舉宮器協(xié)助暴露子宮下段菲薄處,擴宮棒引導(dǎo)下單極電鉤切除憩室及周邊瘢痕組織,如有活動性出血雙極電凝止血,1-0 微喬線連續(xù)鎖邊縫合,再行內(nèi)翻褥式縫合部分肌層及子宮膀胱反折腹膜。再次行宮腔鏡檢查,子宮下段憩室消失。兩組術(shù)后病理均報告標本為子宮肌纖維瘢痕組織。

1.3 術(shù)后治療及隨訪

術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染2 d。出院3個月后常規(guī)復(fù)查陰道超聲,定期電話或復(fù)診隨訪月經(jīng)、癥狀緩解情況。

1.4 癥狀緩解診斷標準

患者月經(jīng)期較術(shù)前明顯縮短,經(jīng)期下腹脹痛不適感明顯緩解,陰道超聲檢查提示子宮前壁剖宮產(chǎn)切口處憩室深度明顯變淺或消失,和(或)測量殘存肌層的厚度為≥2.2 mm[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標比較

對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間、總治療費用等進行評價,兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標比較(x±s)

2.2 手術(shù)療效情況

A組中有2例因瘢痕組織與膀胱后壁粘連嚴重, 上推膀胱較困難,造成膀胱表淺肌層部分斷裂,術(shù)中發(fā)現(xiàn)并立即行膀胱壁修補術(shù),再行經(jīng)陰道子宮切口憩室切除術(shù),58例手術(shù)均順利,未出現(xiàn)尿道損傷、局部感染、血腫等并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后隨訪半年~1年,A組中有31 例術(shù)后癥狀明顯緩解,經(jīng)期明顯縮短,無月經(jīng)淋漓不盡。2例患者無明顯緩解,其中1例復(fù)查陰道超聲,見PCSD較術(shù)前明顯變淺。A組術(shù)后癥狀緩解率為93.9%,術(shù)后經(jīng)期較術(shù)前平均縮短(8.8±2.1)d。B組 22 例術(shù)后癥狀明顯緩解,術(shù)后癥狀緩解率為88.0%,術(shù)后經(jīng)期較術(shù)前平均縮短(8.7±2.9)d。兩組術(shù)后經(jīng)期平均縮短日數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 PCSD病因

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室與患者全身營養(yǎng)、切口感染及局部血液供應(yīng)有關(guān),也與子宮下段的形成、子宮切口的選擇、局部切口愈合情況、術(shù)者縫合技術(shù)密切相關(guān)[5,6]。

3.2 重度PCSD癥狀

重度PCSD癥狀表現(xiàn)為經(jīng)期延長較輕度PCSD更明顯,陰道超聲或MRI提示切口憩室更大,子宮收縮障礙,因而憩室積聚血液更多,即使經(jīng)期結(jié)束后憩室內(nèi)經(jīng)血仍緩慢流出導(dǎo)致月經(jīng)淋漓不盡[7]。經(jīng)期的延長,嚴重影響了患者的生活質(zhì)量,影響夫妻間和諧的生活;由于子宮內(nèi)膜長期處于炎癥狀態(tài),影響了受精卵的著床,使得一部分女性成為不育狀態(tài)[8];甚至少數(shù)再次懷孕的女性,受精卵正好種植在憩室部位,成為憩室妊娠[9,10],雖較為少見,但這部分患者以發(fā)生早中期妊娠的子宮破裂,引起嚴重的腹腔內(nèi)出血,甚至危及生命。因此重度PCSD的診斷及治療尤為重要。

3.3 重度PCSD診斷

隨著婦產(chǎn)科醫(yī)生對PCSD的認識逐漸提高,超聲檢查手段日新月異,診斷率和治愈率也逐漸提高,PCSD可通過超聲、MRI、宮腔鏡、子宮輸卵管造影等方法確診,其中陰道超聲是最簡便、快捷、廉價、無創(chuàng)的方法,重度PCSD的診斷較輕度診斷更容易。Fabres等[11]認為宮腔鏡是診斷剖宮產(chǎn)切口宮壁缺損的金標準,術(shù)中采用宮腔鏡定位非常必要[12]。

3.4 重度PCSD治療

目前臨床重度PCSD治療報道較少,類似于輕度PCSD,口服媽富隆可以緩解月經(jīng)淋漓不凈的癥狀, 一旦停藥癥狀復(fù)發(fā)[13],絕大多數(shù)專家仍建議以手術(shù)切除憩室作為主要治療方法。開腹手術(shù)治療重度PCSD已遭摒棄,微創(chuàng)手術(shù)是大勢所趨,其中包括:宮腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)、腹腔鏡手術(shù),以及上述聯(lián)合術(shù)式[14]。報道稱宮腔鏡下行PCSD切除術(shù)治療的有效率為 84%~92%[15],僅僅把憩室周邊削除,憩室成為宮腔的一部分,所以該法并未能真正切除憩室,尤其是重度PCSD,易引起子宮穿孔、膀胱損傷等手術(shù)并發(fā)癥。本研究采用經(jīng)陰道手術(shù)的方法治療重度PCSD 33例,術(shù)后進行了定期嚴密隨訪,該法可以達到完全治愈[16,17],術(shù)中出血少、手術(shù)時間較短、術(shù)后恢復(fù)較快、住院費用低,手術(shù)效果滿意,術(shù)后癥狀緩解率為93.9%。從本研究結(jié)果看,經(jīng)陰道手術(shù)并發(fā)癥少,即使因炎癥粘連、瘢痕組織分離過程中可能出現(xiàn)膀胱損傷,術(shù)中如能及時發(fā)現(xiàn)并經(jīng)陰道修補,仍不失為基層醫(yī)院較理想的手術(shù)方式。治療重度PCSD陰式手術(shù)具備以下優(yōu)勢:①腹腔鏡術(shù)中需要昂貴的腔鏡設(shè)備,同時對術(shù)者腔鏡手術(shù)技巧有較高要求,而陰式手術(shù)利用女性天然腔道,比腔鏡手術(shù)更加微創(chuàng)化,基層醫(yī)院也能開展;②腹腔鏡手術(shù)電刀對切口再次愈合產(chǎn)生不利影響,而陰式手術(shù)不用電刀,不產(chǎn)生電損傷,準確無誤縫合并加固,有利于瘢痕周邊切口愈合。③本研究B組未出現(xiàn)膀胱損傷,但是由于腹腔鏡手術(shù)操作的難度,仍有膀胱損傷的風(fēng)險,且術(shù)中修補較困難。而陰式手術(shù)能充分上推膀胱,充分暴露憩室,直觀直接,降低膀胱損傷的風(fēng)險,且不進腹腔操作,減少感染機率。④陰式手術(shù)具有手術(shù)時間短、出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、無體表切口、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)費用低等等優(yōu)點。綜上所述,經(jīng)陰道手術(shù)是治療重度PCSD的最佳選擇。

[參考文獻]

[1] Melo-Cerda I. Cesarean scar defect[J]. Ginecol Obstet Mex,2014,82(8):530-534.

[2] 吳鐘瑜,李慧東,張蕾. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處憩室的陰道超聲診斷[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2008,43(6):452-453.

[3] Tahara M. Preliminary report of treatment with oral contraceptive pills for intermenstrual vaginal bleeding secondary to a cesarean section scar[J]. Fertil Steril,2006,86:477-479.

[4] Chatterjee S,Dey S,Chowdhury RG,et al. Pregnancy outcome in pre-operative danazol treatment followed by laparoscopic correction ininfertility associated with endometriosis[J]. J Indian Med Assoc,2012,110(10):694-699.

[5] 丁景新,陳建亮,張宏偉,等. 宮腹腔鏡聯(lián)合修補剖宮產(chǎn)術(shù)后,子宮切口憩室[J]. 復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,39(5):506-510.

[6] Bij de Vaate AJ,van der Voet LF,Naji O,et al. Prevalence,potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following cesarean section:Systematic review[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2014,43(4):372-382.

[7] 汪希鵬,陶潔,姚敏,等. 經(jīng)陰道修補剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室手術(shù)體會[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2013,22(10):827-830.

[8] Florio P,F(xiàn)ilippeschi M,Moncini I,et al. Hysteroscopic treatmentof the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility[J]. Curr Opin Obstet Gynecol,2012,24(3):180-186.

[9] Klemm P,Koehler C,Mangler M,et al. Laparoscopic and vaginal repair of uterine scar dehiscence following cesarean section as detected by ultrasound[J]. J PerinatMed,2005,33(4):324-331.

[10] Donnez O,Jadoul P,Squifflet J,et al. laparoscopic repair of wide and deep terine scar dehiscence after cesarean section[J]. Fertil Steril,2008,89(4):974-980.

[11] Fabres C,Aviles G,De La Jara C,et al. The cesarean deliveryscar pouch:Clinical implications and diagnostic correlation between transvaginal sonography and hysteroscopy[J]. Ju Ultra-sound Med,2003,22(7):695-701.

[12] 牛剛,羅璐. 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室經(jīng)陰道切除 34 例臨床分析[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(3): 209-211.

[13] Tahara M,Shimizu T,Shimoura H. Preliminary report of treatment with oral contraceptive pills for intermenstrual vaginal bleeding secondary to a cesarean section scar[J]. Fertil Steril,2006,86(2):477-479.

[14] Surapaneni K,Silberzweig JE. Cesarean section scar diverticulum:Apperrance on hysterosalpingography[J]. Am J Roentgeno,2008,190(4):870-874.

[15] Shimizu Y,Kitahara H,Yamaguchi W,et al. Three-dimensionalcomputed tomography combined with hysterosalpingography isuseful for both diagnosis and treatment of iatrogenic diverticulum of the uterus[J]. Fertil Steril,2010,93(3):1084-1085.

[16] Demers S,Roberge S,Bujold E. Laparoscopic repair of post-cesarean uterine scar defect[J]. J Minim Invasive Gynecol,2013,20(4):537.

[17] Marotta ML,Donnez J,Squifflet J,et al. Laproscopic repair of post-cesarean section uterine scar defects diagnosed in nonpregnant women[J]. J Minim Invasive Gynecol,2013,20(3):386-391.

(收稿日期:2015-11-30)

猜你喜歡
修補術(shù)剖宮產(chǎn)腹腔鏡
致敬甘肅省腹腔鏡開展30年
一胎剖宮產(chǎn),二胎必須剖嗎
剖宮產(chǎn)之父
Lichtenstein修補術(shù)并發(fā)癥的防治體會
腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用于二次剖宮產(chǎn)的療效觀察
旋切器在腹腔鏡下脾切除術(shù)中的應(yīng)用體會
腹腔鏡肝切除術(shù)中出血的預(yù)防及處理
完全腹腔鏡肝切除術(shù)中出血的控制與處理
肝臟刀刺傷修補術(shù)后黃疸一例
二次剖宮產(chǎn)與首次剖宮產(chǎn)的對比分析
竹北市| 措勤县| 白朗县| 华池县| 凤阳县| 忻州市| 三都| 玉门市| 惠安县| 黄骅市| 延长县| 吉安市| 平武县| 疏附县| 仪征市| 贵溪市| 凤阳县| 寻乌县| 抚州市| 随州市| 郸城县| 东源县| 泸西县| 双流县| 漯河市| 崇仁县| 麻阳| 石渠县| 双峰县| 炎陵县| 肇东市| 肃北| 洛南县| 桦甸市| 晋中市| 宾阳县| 肇东市| 绍兴市| 信丰县| 颍上县| 六安市|