高曉喆

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 天津 300052）

兩例藥物臨床試驗損害賠償案例的啟示

高曉喆

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 天津 300052）

通過介紹我院發(fā)生的兩例藥物臨床試驗出現(xiàn)的損害賠償案例，分析藥物臨床試驗損害賠償?shù)臍w責(zé)原則及賠付的主體，從而得出對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及研究者的啟示，保障受試者的權(quán)益，降低臨床試驗的風(fēng)險，希望對我國藥物臨床試驗工作提供些許有益的思考。

臨床試驗 侵權(quán)責(zé)任 損害賠償

1 案例介紹

1.1 靳某訴某醫(yī)藥研發(fā)有限公司案

患者靳某,男性,30歲,2009年診斷SLE,一直規(guī)律門診治療,口服激素及免疫抑制劑。主治醫(yī)生考慮到試驗藥物可能會對患者有所幫助,建議患其參加“BEL113750”項目。經(jīng)過篩查,患者符合入組條件,于2014年1月22日簽署知情同意書后, 2月17日隨機(jī)并進(jìn)行第一次藥物輸注,至6月16日（V7訪視）第6次藥物輸注。6月24日研究者獲知化驗結(jié)果血肌酐162umol/l,報AE,并予退出該研究。6月25日復(fù)查肌酐上升,報SAE,患者于6月26日至7月10日住院治療,監(jiān)測血肌酐逐漸上升。為求進(jìn)一步治療,患者于7月10日轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院腎內(nèi)科治療,診斷為急性腎功能衰竭。經(jīng)治療,患者病情平穩(wěn)出院。此后,主治醫(yī)生多次聯(lián)系患者,其均拒絕回院做EOS及Follow up 訪視；同時,為了幫助患者進(jìn)行理賠,主治醫(yī)生已反復(fù)多次告知,需要提供就診的完整病歷資料及費用清單,作為進(jìn)一步論證是否與試驗藥物具有相關(guān)性的依據(jù),但患方始終拒絕提供?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)提出150萬余元的經(jīng)濟(jì)賠償請求,數(shù)額巨大,但因為缺少完整的就診記錄,申辦方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)均無法作出客觀公正的分析結(jié)論,因此建議患者通過法院訴訟途徑解決?；颊邔⑸贽k方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同起訴到人民法院,審理期間,經(jīng)法院委托,選擇有資質(zhì)的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療鑒定。目前,該案件正在等待醫(yī)療鑒定結(jié)論。

1.2 枸櫞酸托法替布Ⅲ期臨床試驗事件

枸櫞酸托法替布口服藥物是治療中至重度慢性斑塊狀銀屑病的國際多中心臨床試驗藥物,該藥物是一種口服的JAK 激酶家族的一種強(qiáng)效選擇性抑制劑,方案要求篩選期需對受試者進(jìn)行胸部X光片檢查。其中1名66歲男性受試者,篩選期胸部X光片檢查結(jié)果經(jīng)判斷為沒有有意義的異常。2014年3月開始隨機(jī)后,受試者銀屑病癥狀大為好轉(zhuǎn),該試驗雖為雙盲安慰劑對照,但通過受試者病情變化可初步判斷其被隨機(jī)至試驗藥物組的概率較大。2014年5月受試者發(fā)生帶狀皰疹,服用相關(guān)治療藥物2周后,癥狀消失。2014年6月受試者發(fā)生輕度咳嗽并有痰,服用相關(guān)治療藥物后癥狀持續(xù),主治醫(yī)生考慮以上癥狀與臨床試驗可能相關(guān)。2014年7月主治醫(yī)生得知受試者因胸腔積液住院治療,便上報SAE至相關(guān)部門。經(jīng)過對患者抽取的胸腔積液進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞,病理診斷為左肺上葉浸潤性腺癌。遂患者行腫瘤切除手術(shù),并輔助多期化療,但由于疾病進(jìn)展,搶救無效于2015年2月死亡。

根據(jù)該藥物臨床試驗的動物試驗結(jié)果以及既往研究結(jié)果,主治醫(yī)生判斷該SAE與藥物可能有關(guān)。申辦方醫(yī)學(xué)部及其投保機(jī)構(gòu)的醫(yī)療鑒定部門基于盲態(tài)治療3個月短暴露,受試者有吸煙史等相關(guān)材料,均判定該SAE與藥物的因果關(guān)系不能成立,缺乏事實和法律依據(jù)啟動賠付程序,故患者家屬提出的經(jīng)濟(jì)賠償要求未能獲得支持。在充分保障受試者權(quán)益的前提下,經(jīng)申辦方、研究機(jī)構(gòu)討論一致同意,尋求能夠被申辦方、院方、受試者家屬認(rèn)可的獨立公正的第三方機(jī)構(gòu)來進(jìn)行相關(guān)性判斷,以公開、公正、公平的原則完成相關(guān)鑒定工作,一旦患者死亡與臨床試驗的因果關(guān)系成立,申辦方將立即依法啟動理賠程序。但受試者家屬至今仍拒絕向第三方醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)申請鑒定。

2 討論與建議

2.1 藥物臨床試驗損害賠償?shù)臍w責(zé)原則

在藥物臨床試驗當(dāng)中,涉及的當(dāng)事人主體包括：申辦者、研究者、受試者。臨床試驗的風(fēng)險與收益在三者之間分配有所不同。其中,申辦者通過藥物研發(fā),應(yīng)用于受試者,雖然承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任損害賠償?shù)慕?jīng)濟(jì)風(fēng)險,但是一旦藥物通過試驗階段,獲得上市批準(zhǔn),則能獲得遠(yuǎn)期的巨大經(jīng)濟(jì)利益。相比較于申辦者,研究者承擔(dān)較小的損害賠償經(jīng)濟(jì)風(fēng)險,但若不注重規(guī)范醫(yī)療行為,給受試者造成不必要的損害,也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任,給予受試者合理的經(jīng)濟(jì)賠償。受試者通過試驗藥物的應(yīng)用,如果對自身疾病有所幫助,有所緩解,則收益于此；否則,出現(xiàn)致殘、致死事件則承擔(dān)的是危害生命健康的生存風(fēng)險。受試者的生命健康權(quán)高于一切,任何人不能以任何理由凌駕之上?！肚謾?quán)責(zé)任法》第二條規(guī)定：“侵害民事權(quán)益,應(yīng)當(dāng)依照本法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。本法所稱民事權(quán)益,包括生命權(quán)、健康權(quán)、……等人身、財產(chǎn)權(quán)益。”可見,藥物臨床試驗中受試者的權(quán)益屬于《侵權(quán)責(zé)任法》保護(hù)的范疇?！肚謾?quán)責(zé)任法》中規(guī)定的侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件有：過錯行為、損害后果、過錯行為與損害后果的因果關(guān)系。侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則包括過錯責(zé)任原則、無過錯責(zé)任原則和公平責(zé)任原則。因此,確定適用的歸責(zé)原則是侵權(quán)責(zé)任的核心,是藥物臨床試驗損害賠償案件的解決關(guān)鍵。《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》第六章申辦者的職責(zé)中第四十三條：“……,對于發(fā)生與試驗相關(guān)的損害或死亡的受試者承擔(dān)治療的費用及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補償。申辦者應(yīng)向研究者提供法律上與經(jīng)濟(jì)上的擔(dān)保,但由醫(yī)療事故所致者除外?！庇纱丝梢?在藥物臨床試驗損害賠償案件中,受試者只需要證明發(fā)生了與試驗相關(guān)的損害,即試驗與損害后果存在因果關(guān)系,申辦者就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任,而無需證明申辦者有過錯。即使受試者的損害結(jié)果,可能包含自身疾病自然進(jìn)展的結(jié)果,因果關(guān)系的參與度未必是100%,但歸責(zé)原則屬于無過錯責(zé)任原則。

2.2 藥物臨床試驗損害賠償?shù)闹黧w

針對上述兩個案例,藥物臨床試驗涉及到兩個賠償主體,分別為申辦者及研究者?！端幬锱R床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》第四十三條：“申辦者應(yīng)對參加臨床試驗的受試者提供保險,對于發(fā)生與試驗相關(guān)的損害或死亡的受試者承擔(dān)治療的費用及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補償。申辦者應(yīng)向研究者提供法律上與經(jīng)濟(jì)上的擔(dān)保,但由醫(yī)療事故所致者除外?！币虼?對于藥物臨床試驗給受試者帶來損害的,應(yīng)當(dāng)由申辦者承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補償責(zé)任。但是,在實際司法實踐當(dāng)中,存在著兩個法律關(guān)系,即違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的競合,根據(jù)受試者選擇的案由不同,承擔(dān)賠償責(zé)任的主體可能不同。

2.2.1 違約責(zé)任的賠償主體

藥物臨床試驗的啟動,首先是申辦者的試驗方案必須通過研究機(jī)構(gòu)的倫理委員會審查,再由研究者與受試者簽署知情同意書,此同意書即為合同的性質(zhì)。因為合同具有相對性的特點,受試者只能與研究者簽署合同,與申辦者之間不存在直接的合同關(guān)系。對于非合同的當(dāng)事人不能追究合同的違約責(zé)任,如果受試者受到侵害,只能追究研究者的違約責(zé)任,對申辦者沒有約束力。

2.2.2 侵權(quán)責(zé)任的賠償主體

如果受試者選擇侵權(quán)之訴,賠償義務(wù)的主體變?yōu)樯贽k者及研究者,更有利于保護(hù)受試者的權(quán)利。在實踐中,可以將申辦者及研究者列為共同被告,承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。根據(jù)獨立第三方分析得出的鑒定結(jié)論,對藥物臨床試驗給受試者帶來的損害分配參與度,各自按照參與度的比例,承擔(dān)不同的責(zé)任。受試者根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》追究申辦者及研究者的侵權(quán)責(zé)任時,還可以主張一定數(shù)額的精神損害賠償。

2.2 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及研究者的啟示

（1） 倫理委員會嚴(yán)格審查

藥物臨床試驗的機(jī)構(gòu)倫理委員會雖然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的下屬組織,沒有民事主體資格,但是其地位具有中立性和獨立性,對于是否能夠開展藥物臨床試驗具有決定權(quán)。因此,倫理委員會在審查時,應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解試驗方案、臨床試驗協(xié)議、知情同意書,以確保受試者的權(quán)益得到保障。同時,也應(yīng)當(dāng)審查申辦者與研究者的權(quán)利義務(wù)如何分配；如果出現(xiàn)不良反應(yīng)后,責(zé)任如何承擔(dān)；受試者應(yīng)當(dāng)通過何種途徑和方式維護(hù)自身的權(quán)益,如何得到救濟(jì)。

（2） 研究者完善告知義務(wù)，落實知情同意

藥物臨床試驗中,研究者應(yīng)當(dāng)更加注重受試者的知情同意,履行高度的注意義務(wù)。在開展臨床試驗過程中,研究者應(yīng)將試驗方案的詳細(xì)內(nèi)容向受試者介紹,包括可能獲得的收益及承擔(dān)的風(fēng)險、不良反應(yīng)等,充分尊重受試者的自主決定權(quán)。在此基礎(chǔ)上,雙方才能簽署知情同意書。發(fā)生損害事件后,研究者應(yīng)當(dāng)積極采取有效的救助措施,告知受試者退出研究,通過客觀的分析“相關(guān)性”,協(xié)助受試者獲得應(yīng)有的救濟(jì),將受試者的權(quán)益放在首位。

（3） 嚴(yán)格遵守GCP的規(guī)定，審慎醫(yī)療行為

藥物臨床試驗中研究者的醫(yī)療行為,與臨床工作相互交叉,在某種意義上與臨床實踐類似,既要遵守醫(yī)療法律法規(guī)及臨床操作規(guī)范,又要遵守GCP的規(guī)定,對研究者的醫(yī)療行為提出了更高的要求。一旦受試者的權(quán)益遭到損害,研究者的醫(yī)療行為也作為因果關(guān)系參與度評價的因素,即因為不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為給受試者帶來的損害,研究者也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任。

藥物臨床試驗在我國尚處于起步發(fā)展階段,某些受試者權(quán)益保障機(jī)制和體系尚未健全,但是受試者的健康權(quán)是首要的核心,將維護(hù)受試者權(quán)益落到實處,努力推動臨床試驗更好更快地發(fā)展。

［1］李雪瑩，宋民憲，楊明.藥物臨床試驗中的法律關(guān)系現(xiàn)狀［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，2（中）：14.

［2］ 楊釗，李春瀟，武志昂.關(guān)于加強(qiáng)臨床試驗中受試者權(quán)益保護(hù)的探討［J］.中國藥師，2013，16（4）：610-613.

［3］姜柏生，鄭逸飛.人體生物醫(yī)學(xué)研究知情同意書質(zhì)量分析［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（9A）：42-45.

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1674-2060（2016）03-0192-01

喆高曉（1987—），女，天津市人，研究方向：醫(yī)院管理，醫(yī)事法學(xué)。