閔瀟　焦擁政

100053　北京，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院男科[閔瀟(碩士研究生)、焦擁政]

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遲發(fā)性性腺功能減退癥證型研究評析

閔瀟焦擁政

100053北京，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院男科[閔瀟(碩士研究生)、焦擁政]

【摘要】本文從高質(zhì)量大樣本遲發(fā)性性腺功能減退癥證候?qū)W研究的結(jié)果、男科學教材中證型分布的傾向性及當代男科專家學者對該病辯證分型的理解等3個不同的角度，探討其中醫(yī)證候?qū)W規(guī)律，為該病中醫(yī)證型的客觀化及辨證治療該病臨床水平的提高提供確切的理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】遲發(fā)性性腺功能減退癥；證型；睪酮

男性遲發(fā)性性腺功能減退癥(late-onset hypogonadism, LOH)是指中老年男性隨著年齡的增加而睪酮水平進行性下降，血清睪酮水平低于健康青年男性的正常范圍，并出現(xiàn)一系列雄激素部分缺乏的臨床癥狀和體征的綜合征。其臨床癥狀可分為性與非性兩種類型：性癥狀主要包括勃起功能障礙(erectile dysfunction, ED)、陰莖晨勃頻率的減少、性的思想降低(低性欲)、達到性高潮的難度增加、性高潮強烈程度的降低；非性癥狀則主要包括乏力、注意力不集中、情志抑郁、活力和(或)幸福感下降等等。另外本病與貧血、骨量減少、骨質(zhì)疏松、腹型肥胖和代謝綜合征等也有著密切的聯(lián)系，嚴重影響生活質(zhì)量，并給多器官及系統(tǒng)的功能帶來不良影響。本病又名“男性更年期綜合征”，在中醫(yī)學上屬于“絕雄” “男子臟躁” “陽痿” “郁證”等病的范疇。

目前學界一致認為遲發(fā)性性腺功能減退癥的臨床癥狀可歸納為：性功能減退癥狀、情志精神癥狀、生理體能癥狀、血管舒縮癥狀等四組主要的癥候群。然而，對于該病的中醫(yī)證型分布卻未形成統(tǒng)一的共識，在臨床上廣泛存在僅以一些經(jīng)驗方和專方、專藥治療本病的情況，為了該病中醫(yī)證型的客觀化及為提高中醫(yī)辨證治療該病的臨床水平提供確切的理論依據(jù)，筆者現(xiàn)就遲發(fā)性性腺功能減退癥的中醫(yī)證候?qū)W規(guī)律作一闡述，希望能更好地服務(wù)于該病的治療。

1大樣本證候?qū)W研究對于LOH中醫(yī)證型分布的提示

1.1男性遲發(fā)性性腺功能減退癥證候分布

一項在云南昆明地區(qū)開展的大型LOH證候?qū)W研究中，受試者為45歲~65歲之間的男性患者，共收集到1252例有效連續(xù)病例，證候?qū)W調(diào)查結(jié)果顯示LOH主要證型有：腎陰虛證、腎陽虛證、脾陽虛證、心陰虛證、心陽虛證、心腎不交證、肝陰虛證、肝氣郁結(jié)證、濕熱瘀阻證；出現(xiàn)頻率最高的前3種證型為：心腎不交證、腎陰虛證、肝氣郁結(jié)證，頻率最低的證型為濕熱瘀阻證[1]。另一項在三峽庫區(qū)開展的研究中，對入組的423例男性遲發(fā)性性腺功能減退癥患者開展的研究顯示：LOH基本證型為腎陰虛證、腎陽虛證、心陰虛證、脾陽虛證、肝陰虛證、肝氣郁滯證、濕熱中阻證。由以上基本證型復(fù)合構(gòu)成肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、陰陽兩虛證、心腎不交證、濕熱中阻證和肝氣郁滯證6種常見證型[2]。

從這些高質(zhì)量大樣本的證候?qū)W調(diào)查研究結(jié)果中不難看出本病主要涉及心、腎、肝、脾四臟，病性以虛證居多，實證相對少見。

1.2LOH患者的性激素水平與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究

在一項探討LOH中醫(yī)證型與性激素水平的相關(guān)性研究中，對562例中醫(yī)辨證為腎陰虛證、腎陽虛證、心陰虛證、心陽虛證、心腎不交證、肝陰虛證、肝氣郁結(jié)證的遲發(fā)性性腺功能減退癥患者進行血清性激素測定時發(fā)現(xiàn)：調(diào)查對象中總睪酮含量以腎陽虛證最低，與其他各證型比較差異有統(tǒng)計學意義；游離睪酮含量從低到高依次為腎陽虛證、腎陰虛證、心陽虛證、肝陰虛證、心陰虛證、心腎不交證、肝氣郁結(jié)證，其中腎陽虛、腎陰虛證、心陽虛證與其他各證型比較差異有統(tǒng)計學意義；雌二醇含量以腎陰虛證最高，其次是肝陰虛證，以腎陽虛證及心陽虛證含量較低，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義；孕酮以肝氣郁結(jié)證含量最高，與其他各證型比較差異有統(tǒng)計學意義[3]。另外在上海423例男性遲發(fā)性性腺功能減退癥患者中開展的一項證候?qū)W研究顯示：以肝腎陰虛型占比最高，其余依次為腎陽虧虛型、腎虛肝郁型、心脾兩虛型和其他型。各證型臨床癥狀和睪酮水平存在一定的差異; 肝腎陰虛型以血管舒縮癥狀為主，腎陽虧虛型以性功能癥狀為主，腎虛肝郁型以精神心理癥狀為主，心脾兩虛型體能癥狀較其他證型有更嚴重的趨勢[4]。

不難看出腎陽虛證主要表現(xiàn)為總睪酮、游離睪酮水平低下和性功能障礙癥狀；血清性激素和主要臨床癥狀在不同的證型之間差異較大。

2男科學專著、教材對于LOH的中醫(yī)辨證分型研究的結(jié)果陳述

對于LOH的中醫(yī)辨證分型，男科學專著、教材較證候?qū)W研究的結(jié)果更為細致豐富，主要表現(xiàn)在：一是男性性腺功能減退癥可能與“膽”生理功能的失常也存在一定的關(guān)系；二是腎虛與男性性腺功能減退癥關(guān)系密切，但并非只有腎陰虛證、腎陽虛證，腎精虧虛和腎氣不固也是本病的證型表現(xiàn)之一。

筆者以北京中醫(yī)藥大學圖書館館藏書籍為樣本，檢索查閱了2000年至2015年間有關(guān)該病辨證分型的傳統(tǒng)醫(yī)學男科及現(xiàn)代醫(yī)學男科方面的教材、專著12本[5-16]，發(fā)現(xiàn)男科專著及各版教材在辨證分型上從5個證型到9個證型不等，共計73例證型名稱、15種證候類型。出現(xiàn)頻率較高的前六種證型依次為：心腎不交證、陰虛內(nèi)熱證(或腎陰虛證)、腎陽虧虛證、陰陽兩虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證。具體內(nèi)容見表1。

從表中可以看出男科學專著、教材中對本病證型分布與大型證候?qū)W研究所顯示的證候類型大致相同。同時，可以看出本病的發(fā)生、發(fā)展并非只涉及“心、肝、脾、腎”四臟，與六腑之一的“膽”也存在一定的聯(lián)系；在腎陰虛證和腎陽虛證之外，腎精虧虛證和腎氣不固證也出現(xiàn)在男科學專著及教材中；教材中傾向于將一些單獨的證型，根據(jù)其主要的特征歸于復(fù)合證型之中。例如：將心陰虛證歸于心腎不交證；肝陰虛證可歸于肝腎陰虛證等。最后在男科學專著及教材中也有實證證型的出現(xiàn)，如膽郁痰擾證。

表1　男科學專著及教材中LOH證型分布情況

3當代男科專家對于LOH中醫(yī)證型及病機的認識

當代男科專家普遍認為LOH的病機關(guān)鍵在于腎虛，腎虛證是LOH的基本證型，它不僅包括單純的腎陰虛證、腎陽虛證、腎精虧虛證和腎氣不固證，又涵蓋有肝郁腎虛證、肝腎陰虛證、脾腎兩虛證、腎虛血瘀證、心腎不交證等等。如李軒等[17]認為LOH患者主要病機特點為腎虛肝郁，治療當以滋腎養(yǎng)肝、條達氣機為主。金濤[18]認為本病可大致分為腎陰虛型、腎陽虛型、心脾兩虛型及腎虛肝郁型，其中以腎虛肝郁型多見。腎虛肝郁、陰陽失衡是本病重要的發(fā)病機制[19]。另外不管是主張腎精日損，天癸漸衰是本病的根本原因[20]，亦或認為腎陽虧虛、肝陰血虧才是本病主要的病機特點[21]，都體現(xiàn)出LOH病變是在腎虛的基礎(chǔ)上導(dǎo)致體內(nèi)陰陽失衡，進而影響心、肝、脾等臟腑功能，從而出現(xiàn)肝腎陰虛、心腎失濟、腎虛肝郁、脾腎陽虛等一系列的病理變化[22]。

綜合當代男科專家對于本病的認識，可以得出一個大概的共識意見為：腎虛是LOH的啟動因素，腎虛證是本病關(guān)鍵的證候類型，由于腎虛進而導(dǎo)致的肝氣郁滯是LOH重要的致病之樞?？傊静《嘁蚰昀夏I衰，天癸將竭，精血不足，陰陽失調(diào)引起，并可累及心、肝、脾諸臟功能失調(diào)。

4結(jié)語

從上述高質(zhì)量大樣本證候?qū)W研究的結(jié)果、男科學教材中證型分布的傾向性及當代男科專家學者對于本病辨證分型的理解，可以大致得出以下認識。

男性遲發(fā)性性腺功能減退癥的發(fā)生發(fā)展與心、肝、脾、腎的生理功能紊亂有著密切的關(guān)系。腎虛是LOH的啟動因素，男子“五八”之后，肝腎之氣逐漸衰少，天癸將竭，精血日趨不足，陰陽平衡失調(diào)，腎陰、腎陽漸衰，從而引起其他臟腑功能失常。如腎水不足，則肝失所養(yǎng)，木失條達，致肝郁氣滯，從而出現(xiàn)情緒和認知功能下降，或缺乏生活激情，情志不舒，焦慮憂郁，多愁善感；或煩躁易怒，或自卑膽怯，驚恐健忘，注意力不集中，記憶力減退，缺乏自信，自我感覺不佳等。若脾病及腎或腎病及脾，導(dǎo)致脾腎兩虛，又可導(dǎo)致體能及精力下降，食欲不振、腹型肥胖、肌量及肌力下降、瘦體量減少、乏力，腰膝等骨骼和關(guān)節(jié)酸軟疼痛等生理體能癥狀的出現(xiàn)。同時腎陰虧損不能上濟心火，水火不濟，心火獨亢引起心腎不交之證，又可導(dǎo)致潮熱、出汗、心悸等血管舒縮癥狀，及難以入寐，失眠多夢等癥。

LOH雖主要涉及心肝腎脾四臟，但同時與“膽”生理功能異常也存在一定的聯(lián)系?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“膽者，中正之官，決斷出焉?！蹦懼鳑Q斷，調(diào)節(jié)情志，與人體情志活動密切相關(guān)。同時，本病雖以虛證居多，實證相對較少，在治療上要注重滋腎、疏肝、調(diào)養(yǎng)心脾等，但也要注意不能一味地給予補益之品，濕熱阻滯、膽郁痰擾、肝郁膽熱也可能是本病重要的病理環(huán)節(jié)。

在辨證論治本病時要注意到各證型在血清性激素指標和主要臨床癥狀上存在一定的差異及相關(guān)性，四大證候群主要涉及的臟腑不一，在證型表現(xiàn)上傾向性明顯。例如：血管舒縮癥狀主要與腎陰虛證、肝腎陰虛證有關(guān)；性功能減退癥狀則主要與腎陽虛證有關(guān)；精神心理癥狀主要與肝郁腎虛證、肝郁脾虛證、肝郁膽熱證、心腎不交證有關(guān)；生理體能癥狀主要與心脾兩虛證、腎陽虛證有關(guān)；同時睪酮水平低下可能主要與腎虛有關(guān)，而腎陽虛證可能表現(xiàn)為總睪酮(total testosterone, TT)及游離睪酮(free testosterone, FT)水平的低下，腎陰虛證則主要以游離睪酮(FT)低下為主，總睪酮(TT)水平下降不甚明顯為特點等等。

總之，中醫(yī)中藥在男性遲發(fā)性性腺功能減退癥的治療上存在較大的價值，探討其證候?qū)W規(guī)律有利于加深對本病的認識，更好地為臨床服務(wù)。特別是對于血清T、FT水平正常，卻出現(xiàn)LOH臨床癥狀的患者及血清總T水平介于8~11 nmol/L(或200~400 ng/dL)灰色地帶的患者，以及有睪酮替代治療(testosterone replacement therapy，TRT)明顯禁忌癥及療效不明顯的患者，中醫(yī)中藥治療是代替睪酮治療的重要方法手段。

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(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-12-07)

【中圖分類號】R588

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.039

作者簡介：閔瀟(1990- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：男性遲發(fā)性性腺功能減退癥及糖尿病勃起功能障。E-mail： minxiao0828@163.com通訊作者： 焦擁政(1972- )，博士，教授，中國中西醫(yī)結(jié)合男科學會秘書長。研究方向：中西醫(yī)男科疾病臨床與基礎(chǔ)研究。 E-mail： yzhjiao@126.com