劉盈，向欣，徐子剛

兒童醫(yī)院皮膚科院內(nèi)會(huì)診疾病譜分析

劉盈，向欣，徐子剛

目的調(diào)查兒童醫(yī)院皮膚科會(huì)診患者的臨床資料，了解住院皮膚病患者的疾病譜分布情況，為臨床會(huì)診提供參考依據(jù)。方法采用回顧性分析的方法，對(duì)2015 年10 月—2016 年3月北京兒童醫(yī)院住院患者皮膚科會(huì)診患者的臨床資料用JMP10 軟件記錄并統(tǒng)計(jì)，分析總結(jié)其特點(diǎn)。結(jié)果在6個(gè)月時(shí)間跨度內(nèi)，皮膚科會(huì)診患者共686例（776例次），行皮膚組織病理檢查48例、真菌鏡檢4例。會(huì)診科室以呼吸內(nèi)科 121 例次(15.59% )、感染內(nèi)科103例次(13.27% )和風(fēng)濕免疫科79例次(10.18% )為主；皮膚科會(huì)診疾病的構(gòu)成比以變態(tài)反應(yīng)性皮膚病、病毒感染性皮膚病、結(jié)締組織病分別占前3位。其中在變態(tài)反應(yīng)性皮膚病中，藥疹僅次于濕疹、特應(yīng)性皮炎比例，占8.2%。結(jié)論兒童疾病譜和成人存在差異，疾病構(gòu)成較成人疾病譜更為豐富。皮膚科會(huì)診患者仍以變態(tài)反應(yīng)性皮膚病為主，其中藥疹比例較高，提示臨床上對(duì)于兒童患者需加強(qiáng)合理用藥，減少藥疹的發(fā)病率。

會(huì)診,皮膚科；兒童醫(yī)院；疾病譜

[J Pract Dermatol, 2016, 9(6):359-362]

會(huì)診制度是醫(yī)院最基本的核心制度之一，與病房日常診療工作密不可分。各科室住院患兒均有可能出現(xiàn)皮膚疾患，且最容易被觀察到，或既往有皮膚疾病史，或是住院期間首次出現(xiàn)皮膚癥狀，或是全身的系統(tǒng)疾病與皮膚科病變相關(guān)，因此都會(huì)要求皮膚科會(huì)診。有關(guān)皮膚科會(huì)診資料的文章相對(duì)較少，且主要集中在成人綜合醫(yī)院，針對(duì)于兒童醫(yī)院皮膚病會(huì)診資料更是少見(jiàn)報(bào)道。兒童處于人體生長(zhǎng)發(fā)育期，各器官和系統(tǒng)不斷發(fā)育變化，疾病譜和成人也存在很大差異。作者收集了北京兒童醫(yī)院2015年10月—2016年3月皮膚科會(huì)診患兒的臨床資料，對(duì)兒童醫(yī)院院內(nèi)會(huì)診疾病譜進(jìn)行分析，總結(jié)其疾病構(gòu)成及特點(diǎn)，希望對(duì)綜合醫(yī)院皮膚科醫(yī)師及兒科醫(yī)師的臨床工作有所幫助。

1 資料與方法

收集2015年10月1日—2016年3月31日在北京兒童醫(yī)院住院的皮膚科會(huì)診的患兒。已發(fā)會(huì)診單而實(shí)際會(huì)診時(shí)患兒已出院或死亡予以剔除。臨床計(jì)數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用JMP10軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在6個(gè)月時(shí)間內(nèi)，皮膚科會(huì)診患兒共686例（776例次），月平均會(huì)診129.3例次。其中男430例，女256例，男女比例1.68:1；年齡：出生3 h～18歲，平均(3.74±3.97)歲。我院編制病床970張，同期住院患兒37 030例次，月平均會(huì)診患兒114例，會(huì)診比例為2.1%。

2.2 各科室會(huì)診情況

全院除眼科和口腔科外，其余24個(gè)擁有病房的科室均對(duì)皮膚科發(fā)出過(guò)會(huì)診邀請(qǐng)。列前10位邀請(qǐng)會(huì)診的科室依次為呼吸內(nèi)科 121 例次（15.59%），感染內(nèi)科103例次（13.27%），風(fēng)濕免疫科79例次（10.18%），神經(jīng)內(nèi)科67例次(8.63% )，新生兒內(nèi)科58 例次（7.47%），消化內(nèi)科51 例次（6.57%），兒科重癥監(jiān)護(hù)病房49例次（6.31%），血液科46 例次（5.93%），心臟內(nèi)科44 例次（5.67%）和內(nèi)分泌科30 例次（3.87%）。

2.3 復(fù)診或多次會(huì)診統(tǒng)計(jì)

絕大多數(shù)患兒僅需會(huì)診1次即可確診，有50例（7.3%）進(jìn)行了復(fù)診。其中18例患兒（2.6%）進(jìn)行了3次或以上的會(huì)診，最多1例患兒會(huì)診了7次。

2.4 會(huì)診疾病分類

皮膚病按照中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[1]分類，會(huì)診診斷共有26種皮膚病，其中變態(tài)反應(yīng)性皮膚病394例次（包括各種類型濕疹和特應(yīng)性皮炎185例次、各型藥疹及藥物超敏反應(yīng)綜合征（DRESS）103例次、蕁麻疹39例次、丘疹樣蕁麻疹29例次、接觸性皮炎19例次、尿布皮炎9例次、血管性水腫5例次、口周皮炎2例次、脂溢性皮炎2例次和糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎1例次）；病毒感染性皮膚病63例次（病毒疹22例次、傳染性單核細(xì)胞增多癥14例次、單純皰疹8例次、水痘8例次、傳染性軟疣7例次、麻疹2例次、幼兒急疹和跖疣各1例次）；結(jié)締組織病40例次（包括幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎和各種類型紅斑狼瘡各11例次、硬皮病6例次、重疊綜合征1例次）；因診療水平有限或其他各種原因未能明確診斷44例次。會(huì)診疾病種類詳見(jiàn)表1。

2.5 藥疹患兒病情分析

所有會(huì)診患兒中，共診斷各型藥疹患兒56例（DRESS患兒15例），主要分布在心臟內(nèi)科11例（DRESS 1例）；感染內(nèi)科11例（DRESS 6例）；呼吸內(nèi)科9例（DRESS 2例）；PICU 8例（DRESS 5例）；神經(jīng)內(nèi)科6例；消化內(nèi)科5例（DRESS 1例）；血液科3例；骨科、腫瘤外科及泌尿外科各1例。

表1 會(huì)診疾病種類前10類及明細(xì)分布 （例）

引起或可能引起藥疹的藥物共有7類19種，單一用藥患兒42例，聯(lián)合用藥患兒14例，其中疑似藥疹與抗生素有關(guān)44例（包括頭孢菌素類19例、糖肽類10例、氧頭孢烯類抗生素8例、碳青霉烯抗生素類5例和青霉素類2例）；解熱鎮(zhèn)痛類14例；鎮(zhèn)靜催眠及抗癲癇類11例。15例DRESS中，9例由單獨(dú)一種藥物引起（頭孢菌素類5例，苯巴比妥2例，萬(wàn)古霉素1例，哌拉西林1例），6例是同時(shí)可疑兩種藥物過(guò)敏，其中3例是頭孢菌素類及解熱鎮(zhèn)痛類（主要是氨酚黃那敏）各一種；另外2例是2種鎮(zhèn)靜催眠及抗癲癇類藥物，最后1例是2種解熱鎮(zhèn)痛類藥物。

2.6 皮膚輔助檢查及治療

根據(jù)診斷需要，對(duì)48例患兒進(jìn)行了皮膚組織病理檢查，其中23例診斷為結(jié)締組織病，9例診斷為皮膚腫瘤，6例診斷為血管炎。依靠真菌鏡檢診斷4例，行擠疣治療7例，冷凍治療1例。

3 討論

會(huì)診是指在臨床診療過(guò)程中邀請(qǐng)具有一定資歷的醫(yī)師共同診斷疑難病癥、確定診療意見(jiàn)的醫(yī)療過(guò)程。住院患者出現(xiàn)與本專業(yè)疾病以外的其他系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí)，均需要相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助診療?？梢哉f(shuō)會(huì)診質(zhì)量的高低直接決定醫(yī)療質(zhì)量的高低。皮膚是人體最大的器官，涉及皮膚病的種類多達(dá)上千種。住院患兒皮損的分布和規(guī)律與皮膚科門診所見(jiàn)病譜大相徑庭。在兒童醫(yī)院住院的患兒多是幼兒，不能準(zhǔn)確的表述病情，臨床醫(yī)師多數(shù)時(shí)候無(wú)法與患兒直接溝通，給臨床診斷增加了難度；且兒童皮膚病疾病譜完全不同于成年人，疾病發(fā)展迅速，因此，更需要皮膚科會(huì)診醫(yī)師能從皮膚細(xì)小變化判斷病情，及時(shí)協(xié)助診療。

因?yàn)榛鶎觾嚎漆t(yī)療匱乏，綜合醫(yī)院兒科萎縮，以至于患兒不論大病小病都“扎堆”前往數(shù)量有限的兒童醫(yī)院就診。隨著二胎政策的放開(kāi)，各地兒童醫(yī)院更加高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。但是也應(yīng)積極的看到，大量的患者也提供了兒科醫(yī)師技能培訓(xùn)的平臺(tái)，多樣化的病種不斷豐富著臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。會(huì)診例數(shù)的多少能夠部分反應(yīng)醫(yī)院的病房規(guī)模及疾病的復(fù)雜程度。筆者所在醫(yī)院是集醫(yī)療、科研、教學(xué)、保健于一體的三級(jí)甲等綜合性兒科醫(yī)院，編制病床970張，年門診量321萬(wàn)例次，年住院病人7萬(wàn)余人次，并率先在國(guó)內(nèi)將兒科就診年齡擴(kuò)大到18歲。本文研究期間，6個(gè)月時(shí)間跨度內(nèi)全院總住院患者37 030人次，皮膚科對(duì)24個(gè)科室進(jìn)行科間會(huì)診686例（776例次），月平均會(huì)診例數(shù)（114例）及會(huì)診比例（2.1%）均高于成人綜合醫(yī)院數(shù)據(jù)[2]（分別為83.3例和1.4%），且也高于國(guó)外兒童資料。如西班牙兒童醫(yī)院2000—2009年9年間院內(nèi)皮膚科會(huì)診患者387例（606例次）[3]，美國(guó)羅切斯特市梅奧診所兒童皮膚科2009—2010年會(huì)診患兒僅為83例次[4]。由此可以看出當(dāng)前國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)療任務(wù)繁重，相應(yīng)也必然存在較高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，需要醫(yī)生提高醫(yī)技水平。

兒童不是縮小版的成人，兒童與成人的差別不只是大小的區(qū)別，最主要的是兒童的各個(gè)器官和系統(tǒng)還沒(méi)有發(fā)育成熟，因此易患內(nèi)科疾病。且內(nèi)科系統(tǒng)疾病亦多與皮膚科表現(xiàn)相關(guān)，故科間會(huì)診患兒也集中于此，明顯高于外科系統(tǒng)，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致。但具體科室會(huì)診比例構(gòu)成與綜合醫(yī)院明顯不同。在綜合醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)中，感染內(nèi)科及風(fēng)濕免疫科請(qǐng)求會(huì)診的患者相對(duì)較多[2,5]。而本調(diào)查結(jié)果顯示兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科申請(qǐng)會(huì)診的比例高于感染內(nèi)科及風(fēng)濕免疫科，這是因?yàn)閮和粑到y(tǒng)的發(fā)育沒(méi)有成人那么完善，兒童的鼻道比較短，幼兒鼻毛比較少，這樣造成其對(duì)一些有害物質(zhì)的過(guò)濾沒(méi)有成人那么好，容易發(fā)生呼吸系統(tǒng)的疾病。另外兒童的咽部、喉部還有氣管和支氣管相對(duì)成人來(lái)說(shuō)比較細(xì)小，而且血管網(wǎng)比較豐富。這樣在發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病的時(shí)候就很容易出現(xiàn)呼吸困難，在發(fā)病時(shí)出現(xiàn)全身癥狀。

《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》將皮膚病分為33類，本次會(huì)診疾病譜上顯示會(huì)診診斷共有26類皮膚病，疾病譜較綜合醫(yī)院（10～12類）[2,5]更為豐富。其中毛發(fā)與甲病、色素性皮膚病以及遺傳及先天性皮膚病在兒童醫(yī)院會(huì)診患兒中較綜合醫(yī)院比例略高，這與患病人群特點(diǎn)不同有關(guān)。在所有會(huì)診患兒中，以變態(tài)反應(yīng)性皮膚病中的各種類型濕疹、特應(yīng)性皮炎為主，比例高達(dá)23.8%，與國(guó)內(nèi)外綜合醫(yī)院報(bào)道相似，這符合門診皮膚病的發(fā)病率。未能明確診斷的44例患兒，分析原因：第一可能是首次會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師多是主治醫(yī)師，診斷水平有限，時(shí)常有漏診誤診發(fā)生；其次可能是疾病本身是復(fù)雜的綜合征或相關(guān)基因缺陷等一類的疑難病，僅僅依靠皮膚表現(xiàn)不可能做出診斷，需要多學(xué)科合作并結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果才能作出明確的診斷。

臨床上其他科室申請(qǐng)皮膚科會(huì)診一個(gè)重要的目的就是協(xié)助判斷皮損是否是藥疹，以決定抗感染治療方案。國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有皮膚科會(huì)診報(bào)道中，藥疹的比例均在會(huì)診病例的前3位，占10%左右。如南非10.5%[6]，美國(guó)8.8%～12.1%[4,7]，印度9.1%[8]，西班牙7.4%[3]，北京協(xié)和醫(yī)院6.94%[2]，邵陽(yáng)市中心醫(yī)院皮膚科會(huì)診病例中，藥疹比例高達(dá)20%[5]。本研究顯示各型藥疹及藥物超敏反應(yīng)綜合征占13.3%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致。藥疹的發(fā)生率在各個(gè)科室之間的差異很大，主要分布在內(nèi)科系統(tǒng)，而DRESS患兒主要分布在感染內(nèi)科及PICU，這與這兩個(gè)科室接收患兒病情復(fù)雜，在疾病治療過(guò)程中普遍聯(lián)合使用多種藥物有關(guān)。引起藥疹的藥物種類很多，常見(jiàn)的致敏藥物有以下4種：解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類、安眠鎮(zhèn)靜藥及抗生素。本研究顯示，常見(jiàn)的致敏藥物中抗生素占首位，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致。鑒于兒童群體的特殊性，喹諾酮類、氯霉素、氨基糖苷類及磺胺類藥物在臨床上基本不使用，故兒科常見(jiàn)的致敏抗生素主要是頭孢菌素類、糖肽類、氧頭孢烯類和碳青霉烯抗生素類藥物。在兒童患者中，解熱鎮(zhèn)痛類藥物中阿司匹林過(guò)敏常見(jiàn)，提醒心內(nèi)科醫(yī)師注意，在治療川崎病時(shí)，如使用阿司匹林后出現(xiàn)皮損要警惕本藥過(guò)敏的可能。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)師對(duì)DRESS的認(rèn)識(shí)逐步提高，本病的診斷率逐年增加。本研究顯示發(fā)生DRESS的15例中，3/5的患兒均由頭孢菌素類藥物引起，這與臨床上大量使用頭孢菌素類藥物有關(guān)。藥疹一旦發(fā)生，可使原病情加重、病程延長(zhǎng)。由于住院患兒大多存在聯(lián)合用藥的情況，一旦發(fā)生藥疹，對(duì)確定可疑致敏藥物造成一定困難，其次針對(duì)于兒童患者，能夠使用的抗生素種類本來(lái)就很局限，藥疹發(fā)生后對(duì)原發(fā)病的治療造成一定的影響，嚴(yán)重者威脅患兒生命。因此，各級(jí)臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素使用適應(yīng)證，有些藥物應(yīng)按規(guī)定做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，皮試陰性時(shí)仍可發(fā)生藥疹，在臨床上應(yīng)提高警惕，應(yīng)綜合分析。對(duì)于住院患兒在治療過(guò)程中應(yīng)注意早期癥狀，如局部或全身發(fā)癢，出現(xiàn)皮損，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)皮膚科會(huì)診協(xié)助診治；若有原因不明的發(fā)熱以及少數(shù)紅斑、丘疹或風(fēng)團(tuán)等也要及時(shí)停藥，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡量降低藥疹對(duì)原疾病的影響。

綜上所述，皮膚科會(huì)診是皮膚科工作的重要組成部分。兒童是一個(gè)完全異于成人的特殊群體，兒童皮膚病有其獨(dú)特性，希望各科醫(yī)師能夠通過(guò)本文對(duì)住院患兒皮損有進(jìn)一步了解，也為綜合醫(yī)院皮膚科會(huì)診醫(yī)生進(jìn)一步拓展臨床視野。

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Disease spectrum analysis of inpatient dermatological consultation in a children's hospital

LIU Ying, XIANG Xin, XU Zi-gang
Department of Dermatology, Beijing Children’s Hospital, Capital Medical University, Beijing 100045, China

ObjectiveTo study the disease spectrum of inpatient dermatological consultation in a children’s hospital.MethodsThe data of inpatient dermatological consultation from October 2015 to March 2016 in Beijing children’s hospital were retrospectively analyzed by JMP10 software.ResultsA total of 686 requests generated 776 visits, 48 biopsies and 4 fungal microscopic examinations in half a year's time span. Respiratory department(15.59%), Infection department (13.27%)and Rheumatic Immunology department(10.18%) were the most common consultation requesting departments. Allergy dermatologic disease, viral infectious dermatologic disease and autoimmunity dermatologic disease were the main indications for dermatological consultation. In allergy dermatologic disease, drug eruption(8.2%) was second frequent after eczema/atopic dermatitis.ConclusionThere is a difference between the spectrum of diseases in children and adults, diagnoses of specific cutaneous disease from children’s hospital were more abundant. Allergic dermatisis, especially various kind of drug dermatitis, was still the main type of disease in inpatient dermatological consultation, which reminds us to pay more attention to medication safety.

Consultation，dermatologic；Children's hospital；Disease spectrum

R751

A

1674-1293(2016)06-0359-04

2016-07-28

2016-09-10）

（本文編輯 耿建麗）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160603

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目（ZYLX201601）；北京市醫(yī)院管理局“青苗”計(jì)劃專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目（QML20151101）；北京兒童醫(yī)院臨床科研苗圃項(xiàng)目（BCHYIPA-2016-11）

100045 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科（劉盈，向欣，徐子剛）

劉盈，主治醫(yī)師，研究方向：兒童感染性皮膚病及濕疹/特應(yīng)性皮炎的臨床與基礎(chǔ)研究，E-mail: ying_lemon@ aliyun.com

徐子剛，E-mail: zigangxu@yahoo.com