蘇子林 趙志和 邱吉漢 成鋮

[摘要] 經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的公立醫(yī)院如何主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)改的要求，自覺(jué)控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)現(xiàn)象，已成為所有公立醫(yī)院改革的一道難題。贛州市立醫(yī)院對(duì)此進(jìn)行了大膽嘗試，取得了較好的效果。本文詳細(xì)介紹本院控費(fèi)的做法與體會(huì)，以期為全面推廣城市公立醫(yī)院改革提供參考。

[關(guān)鍵詞] 不合理增長(zhǎng)；醫(yī)藥費(fèi)用；公立醫(yī)院；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（b）-0175-05

Practice and thinking of controlling the unreasonable growth of medical expenses in public hospital in underdeveloped area

SU Zi-lin ZHAO Zhi-he QIU Ji-han CHENG Cheng▲

Municipal Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract] How to reduce the unreasonable medical expense and voluntarily adapt the medical reform has become an important agenda for the public hospital in underdeveloped area.Municipal hospital of Ganzhou city made a daring attempt and achieve satisfactory results.This article gives detailed introduction to their cost control method and experience，and wish to contribute to the comprehensive public hospital reform.

[Key words] Unreasonable growth；Medical expense；Public hospital；Underdeveloped area

正常情況下醫(yī)藥費(fèi)用肯定是會(huì)上漲的，究其原因，一方面是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，新的治療方法和治療藥品不斷問(wèn)世，同時(shí)經(jīng)濟(jì)收入不斷增長(zhǎng)、居民健康意識(shí)不斷提高、人口老齡化加速、慢性疾病患者增多以及新發(fā)傳染病侵襲等因素都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用的自然增長(zhǎng)；另一方面，人為、主觀上也存在導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用上漲的因素，比如體制、機(jī)制、醫(yī)療道德等諸多方面都會(huì)引起醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲[1]。醫(yī)院是醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生的主要場(chǎng)所，也是控制醫(yī)藥費(fèi)用的主力軍[2]。醫(yī)藥費(fèi)用人為、主觀原因?qū)е碌牟缓侠碓鲩L(zhǎng)與醫(yī)院的醫(yī)療行為息息相關(guān)，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)離不開(kāi)醫(yī)院的自省、自覺(jué)與自律。江西省贛州市屬于原中央蘇區(qū)所在地，又是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，筆者所在的贛州市立醫(yī)院是江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)評(píng)定的三級(jí)甲等綜合性公立醫(yī)院，本院對(duì)于控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)進(jìn)行了大膽的探索與實(shí)踐，取得了良好的效果，為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)公立醫(yī)院主動(dòng)控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)提供了切實(shí)可行的借鑒經(jīng)驗(yàn)。

1 醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的主要表現(xiàn)

本地經(jīng)濟(jì)狀況的好壞直接影響著政府對(duì)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)投入的多少，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，政府財(cái)政仍屬于“吃飯”財(cái)政。醫(yī)院作為有收費(fèi)項(xiàng)目的事業(yè)單位，屬于政府硬性投入可多可少的單位。另外，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，百姓對(duì)醫(yī)院的硬件要求越來(lái)越高，醫(yī)療安全也是醫(yī)院管理者重點(diǎn)考慮的因素之一，醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展要求有大量的資金來(lái)改善硬件，添置設(shè)備；同時(shí)近年來(lái)人力資源費(fèi)用增長(zhǎng)迅速，進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)院的資金缺口，在政府無(wú)法彌補(bǔ)醫(yī)院資金缺口的現(xiàn)狀面前，創(chuàng)收、增加經(jīng)濟(jì)效益就成了所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必然選擇[3]。

1.1 濫檢查

在增加經(jīng)濟(jì)收入的利益驅(qū)使下，醫(yī)院管理者對(duì)濫檢查的態(tài)度向來(lái)曖昧，CT、磁共振、生化檢驗(yàn)等大型設(shè)備開(kāi)足馬力不停地“吸錢”。有的大醫(yī)院盡管多臺(tái)3.0的磁共振從早8：00做到第2天凌晨4：00，仍然還有不少患者在排隊(duì)等候檢查[4]。

1.2 開(kāi)大處方

醫(yī)生為了增加收入，想方設(shè)法規(guī)避有關(guān)制度的監(jiān)督和處罰，想出分解處方、強(qiáng)留患者看門診等方法，此類行為形式多樣，但只有一個(gè)目的，那就是多開(kāi)藥、得好處。

1.3 合理治療受到?jīng)_擊

濫用抗生素、靜脈點(diǎn)滴的現(xiàn)象普遍可見(jiàn)，衛(wèi)生主管部門屢禁不止。

2 控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的做法

2.1 強(qiáng)化培訓(xùn)

醫(yī)院管理者通過(guò)親自授課、主持講座與會(huì)議等多種形式，宣傳黨的衛(wèi)生政策，講清國(guó)家醫(yī)改的新規(guī)定，讓全院工作人員清楚地認(rèn)識(shí)到，公立性醫(yī)院的辦院宗旨就是要讓百姓盡量少花錢把病看好。從醫(yī)改的策略中可發(fā)現(xiàn)，國(guó)家之所以加大對(duì)醫(yī)院的投入、加強(qiáng)公立醫(yī)院的改革力度就是要解決群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題。目前，我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)日益成熟，國(guó)家仍然把醫(yī)院界定為“不以盈利為目的”的公益性事業(yè)單位，就是從體制、機(jī)制上要解決醫(yī)院、醫(yī)生逐利的問(wèn)題，這是醫(yī)改要達(dá)到的重要目標(biāo)之一[5]。只有經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間不厭其煩的培訓(xùn)與引導(dǎo)，才能使大多數(shù)醫(yī)生都逐步認(rèn)識(shí)到“控費(fèi)”不僅是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)任務(wù)，更是一項(xiàng)思想道德建設(shè)的重要內(nèi)容。只有思想達(dá)到統(tǒng)一，才能有行動(dòng)上的自覺(jué)。

2.2 制訂制度

沒(méi)有規(guī)矩，不成方圓。本院2014年初印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)2014年醫(yī)保、新農(nóng)合病人住院次均費(fèi)用控制基數(shù)的通知》，根據(jù)上級(jí)控費(fèi)的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，詳細(xì)制訂了各臨床科室、不同服務(wù)對(duì)象住院時(shí)的次均費(fèi)用控制指標(biāo)（表1）[6]，并對(duì)違背上述指標(biāo)規(guī)定的科室，按超標(biāo)總費(fèi)用的100%從科室業(yè)務(wù)收入中扣除，同時(shí)還規(guī)定如醫(yī)保主管部門例行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)科室有違反醫(yī)保、新農(nóng)合有關(guān)政策和規(guī)定的現(xiàn)象，導(dǎo)致拒付或罰款等不良后果時(shí)，由責(zé)任科室承擔(dān)拒付、罰款的全部金額，扣款從績(jī)效工資中直接扣除（表2）。

多年來(lái)，本院堅(jiān)持“處方點(diǎn)評(píng)”制度，規(guī)定每月隨機(jī)抽取上個(gè)月某一天的全部處方以及運(yùn)行醫(yī)囑5份，經(jīng)專家評(píng)定后分成兩種處方，即合理處方與不合理處方。對(duì)評(píng)定為不合理處方中的不規(guī)范處方、用藥不適應(yīng)處方及超需處方，醫(yī)院根據(jù)不合格處方的性質(zhì)給予經(jīng)濟(jì)、行政處罰（表3）。

2.3 控制用藥

一般藥品所占醫(yī)藥費(fèi)用支出的比例為50%左右，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，藥品費(fèi)用的控制就占“半壁江山”，因此只有控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)，才有可能減輕患者的看病負(fù)擔(dān)[7]。贛州市立醫(yī)院的做法如下：在全省藥品招標(biāo)的范圍內(nèi)，醫(yī)院進(jìn)藥堅(jiān)持“三做到”原則，即有國(guó)產(chǎn)藥做到不選用進(jìn)口藥，有低價(jià)藥做到不選用高價(jià)藥，有“基藥”則不選用“非基藥”。這三項(xiàng)原則的確定在源頭上為控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)起到了第一屏障的作用[8]。同時(shí)，也是臨床科室制訂藥占比控制指標(biāo)，每月進(jìn)行評(píng)比考核、處罰，解決醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)中的重要一環(huán)（表4、表5）。

2.4 加強(qiáng)監(jiān)管

在完善制度的前提下再進(jìn)行嚴(yán)格的考評(píng)與處罰才能達(dá)到預(yù)期的控費(fèi)目的[9]。2014年本院所有臨床科室均出現(xiàn)住院患者次均費(fèi)用超標(biāo)而被處罰的事件，其中處罰最重的科室曾被扣減當(dāng)月所超收費(fèi)用293 943.76元。

2014年度醫(yī)院合理用藥監(jiān)督小組對(duì)開(kāi)具不合格處方445人次的醫(yī)生進(jìn)行了處罰，處罰金額達(dá)110 260元。2015年1～6月共進(jìn)行6次處方點(diǎn)評(píng)，涉及開(kāi)具不合格處方的醫(yī)生292人次，處罰金額22 150元。2015年還連續(xù)2次對(duì)被查出開(kāi)具大處方的某副主任醫(yī)師實(shí)行待崗3個(gè)月、調(diào)離原崗位的處罰。

2.5 常抓不懈

醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有頑固性和反復(fù)性的特點(diǎn)。2014年6月本院在管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有些條款在執(zhí)行之中存在不好掌握、失之以寬等現(xiàn)象，于是重新修訂《贛州市立醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度》《合理用藥管理規(guī)定》《抗生素等臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則》等規(guī)章制度[10]。

隨著政策的調(diào)整和醫(yī)院實(shí)際情況的變化，2014年10月醫(yī)院再次修訂和印發(fā)《贛州市立醫(yī)院大處方管理規(guī)定》，將包括“單張?zhí)幏匠^(guò)400元”“超5種藥品”“超7日用量”等17種情況列入《大處方管理規(guī)定》進(jìn)行嚴(yán)格管理，決不松懈。

3 控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的體會(huì)

3.1 轉(zhuǎn)變觀念是關(guān)鍵

醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院決策者來(lái)說(shuō)是一件兩難的事情。一方面，醫(yī)院的生存與發(fā)展必須要有良好的經(jīng)濟(jì)實(shí)力做基礎(chǔ)；另一方面，贛南是原中央蘇區(qū)、經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，老百姓生活不富裕，一個(gè)家庭可能會(huì)因?yàn)橐粋€(gè)人生病而倒退到貧困家庭的行列，因此，在大局面前，本院班子一致認(rèn)為為患者減輕看病負(fù)擔(dān)是醫(yī)院管理者的職責(zé)所在，更是良心的體現(xiàn)。在這對(duì)矛盾中，醫(yī)院的決策者態(tài)度堅(jiān)決明了地選擇了為蘇區(qū)人民在2020年與全國(guó)人民共同邁進(jìn)小康社會(huì)做貢獻(xiàn)[11]。醫(yī)院自身生存與發(fā)展的問(wèn)題應(yīng)該主要通過(guò)改善服務(wù)態(tài)度、提高醫(yī)療技術(shù)水平、吸引更多患者來(lái)院就醫(yī)、把基數(shù)做大、減輕運(yùn)行成本等方法來(lái)解決，而不是用“殺雞取卵”的辦法來(lái)解決經(jīng)濟(jì)困難。這一認(rèn)識(shí)得到全院職工的一致認(rèn)可，各種“控費(fèi)”政策與要求一如既往地高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求落實(shí)到位。

3.2 嚴(yán)格監(jiān)管是重點(diǎn)

濫檢查、大處方、過(guò)度醫(yī)療等不規(guī)范的醫(yī)療行為在不知不覺(jué)中增加了患者的負(fù)擔(dān)，其中受影響最大的就是老百姓。加上受不良風(fēng)氣的影響，藥品、耗材回扣不同程度的存在，部分醫(yī)生存在多開(kāi)藥、多用耗材的潛意識(shí)[12]。為此，要長(zhǎng)期、持續(xù)地達(dá)到醫(yī)藥費(fèi)合理增長(zhǎng)或不增長(zhǎng)的效果，有待于規(guī)章制度的建立和完善，更依賴按規(guī)定要求持續(xù)不斷的教育、監(jiān)控與處罰。只有在嚴(yán)懲重處的高壓狀態(tài)下，才能達(dá)到控費(fèi)的預(yù)期目的。

3.3 規(guī)章制度是保障

控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)關(guān)乎著醫(yī)院和職工的切身利益。在愈發(fā)多元化的社會(huì)生活中，寄希望于全靠自覺(jué)自律、僅靠理想信念來(lái)解決個(gè)人與單位的切身利益問(wèn)題是不切合實(shí)際的。只有靠周密而且嚴(yán)厲的約束機(jī)制，即規(guī)章制度的建立與落實(shí)，才有可能解決問(wèn)題。本院十分注重管理規(guī)章制度的健全與完善，而且堅(jiān)持不斷地修訂與持續(xù)改進(jìn)，才使控費(fèi)工作在各種困難中仍往前推進(jìn)[13]。

3.4 領(lǐng)導(dǎo)重視是前提

院領(lǐng)導(dǎo)班子特別是主要領(lǐng)導(dǎo)，要從思想深處有著克服困難的勇氣與擔(dān)當(dāng)，否則不可能有醫(yī)院管理層主動(dòng)、自覺(jué)地控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的內(nèi)生動(dòng)力與長(zhǎng)久堅(jiān)持，因?yàn)橹鲃?dòng)控費(fèi)即便得到醫(yī)生、職工乃至班子成員的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但實(shí)施起來(lái)都還是一個(gè)易變、反復(fù)、艱難的過(guò)程。一邊面對(duì)緊張程度日益增加的醫(yī)患關(guān)系，另一邊面對(duì)的是抱怨的職工。搏弈之中，考驗(yàn)著班子的智慧，檢驗(yàn)著班子的能力，也在拷問(wèn)著班子的職業(yè)良知，大家都清楚，只要稍稍放松些，整個(gè)控費(fèi)事項(xiàng)都將前功盡棄。沒(méi)有院領(lǐng)導(dǎo)班子的重視、負(fù)責(zé)與擔(dān)當(dāng)，就不可能有控費(fèi)的良好結(jié)局。

3.5 調(diào)整結(jié)構(gòu)是補(bǔ)充

客觀地說(shuō)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的力度影響著醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的高低。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，財(cái)政對(duì)醫(yī)院的投入非常有限，大多停留在保障離退休職工工資的標(biāo)準(zhǔn)上[14]。本院通過(guò)以下做法來(lái)解決經(jīng)費(fèi)問(wèn)題：①?gòu)母纳品?wù)態(tài)度，方便患者就診、提升治療水平等方面入手，達(dá)到增加服務(wù)患者數(shù)量的目的，并減少人力資源費(fèi)用、公共機(jī)構(gòu)能耗費(fèi)用等成本，從而減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)。②減少特異性、針對(duì)性不強(qiáng)的“普藥”使用量，增加實(shí)踐證明有效的非藥物治療手段，如高壓氧、針灸、理療等，以達(dá)到在總收入不增加的情況下增加醫(yī)院收入的含金量，提高醫(yī)院可用資金的比例，從而有效增強(qiáng)醫(yī)院主動(dòng)控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)的信心與決心[15]。

3.6 政府支持才長(zhǎng)久

公立醫(yī)院改革明確要求落實(shí)政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任。醫(yī)院作為一個(gè)公益性組織，是一個(gè)體現(xiàn)社會(huì)公平的場(chǎng)所。醫(yī)院是社會(huì)整體的一部分，其生存、發(fā)展、維系都需要成本和支出，如果醫(yī)院放任自己的醫(yī)療行為，不能很好地履行控制醫(yī)藥費(fèi)不合理增長(zhǎng)的社會(huì)責(zé)任，必將把已經(jīng)十分緊張的醫(yī)患關(guān)系推上崩潰的邊緣，而社會(huì)的公平、公正性也將受到挑戰(zhàn)。解決的辦法只有一條，那就是政府切實(shí)承擔(dān)主體責(zé)任，以務(wù)實(shí)、求真的態(tài)度支持醫(yī)院的正常建設(shè)與發(fā)展，這是長(zhǎng)久之計(jì)[16]。只有齊心協(xié)力，才能真正解決“看病難、看病貴“的社會(huì)問(wèn)題。

4 結(jié)語(yǔ)

控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是一項(xiàng)長(zhǎng)期、系統(tǒng)的工程，有賴于政府、社會(huì)、醫(yī)院、醫(yī)生、患者的共同努力。醫(yī)院是其中的重要一環(huán)，只要上下齊心、共同努力，即使在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，公立醫(yī)院在控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的過(guò)程中也大有可為。

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（收稿日期：2015-10-22 本文編輯：李秋愿）