王東

[摘要] 目的 研究全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。 方法 選取2013年7月～2014年7月我院收治的86例老年骨科手術(shù)患者，根據(jù)隨機(jī)分組原則將其分為甲組（43例）及乙組（43例），甲組采用全身麻醉，乙組采用硬膜外麻醉，分析兩組患者術(shù)后認(rèn)知情況。 結(jié)果 兩組患者麻醉前、麻醉后術(shù)前、手術(shù)30 min、手術(shù)操作時、手術(shù)完成時等不同時刻心率和動脈血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；甲組患者蘇醒時間、語言恢復(fù)時間分別為（11.61±3.43）、（14.53±5.01）min，較乙組的（3.74±2.32）、（6.22±3.12）min更長，麻醉藥用量為（226.31±9.90）ml，多于乙組的（201.23±7.12）ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；麻醉前，兩組患者簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），麻醉后6、12、24、72 h，乙組患者M(jìn)MSE評分低于甲組（P<0.05）；術(shù)后6、12、24、72 h，甲組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均高于乙組（P<0.05）；甲組患者臨床治療滿意率為72.09%，低于乙組的93.02%（P<0.01）。 結(jié)論 在老年患者行骨科手術(shù)時，全身麻醉和硬膜外麻醉方法對患者心率、動脈血壓的影響較小，硬膜外麻醉對術(shù)后短期認(rèn)知功能影響較小，可縮短蘇醒時間，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，確保手術(shù)治療效果，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 老年患者；骨科手術(shù)；硬膜外麻醉；全身麻醉；認(rèn)知功能

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（b）-0112-04

Impact of general anesthesia and epidural anesthesia on postoperative short-term cognitive function of elderly patients with orthopaedic

WANG Dong

Department of Anesthesiology，Dalian Third People′s Hospital in Liaoning Province，Dalian 116000，China

[Abstract] Objective To study and analyze the impact of general anesthesia and epidural anesthesia on postoperative short-term cognitive function of elderly patients with orthopaedic. Methods 86 elderly patients with orthopaedic from June 2013 to June 2014 were selected and were randomly divided into Group A （n=43） and Group B （n=43）.Patients in Group A were used general anesthesia.Patients in Group B were used epidural anesthesia.Postoperative cognitive function in two groups was analyzed. Results Heart rate and arterial blood pressure in two groups at pre-anesthesia，postanesthesia but before operation，half an hour after operation，during operation and end of operation had no obvious statistical significance （P>0.05）；The awakening time and language recovery time in Group A were respectively （11.61±3.43） min and （14.53±5.01） min，which was respectively longer than of （3.74±2.32） min and （6.22±3.12） min in Group B；the dosage of anesthetic was （226.31±9.90） ml in Group A，which was more than that of （201.23±7.12） ml in Group B，and the difference was statistical significance （P<0.05）；before anesthesia，the MMSE score between two groups had no obvious difference （P>0.05），but the MMSE score in Group B was lower than Group A at 6，12，24，72 h after anesthesia （P<0.05）；the incidence rate of cognitive dysfunction in Group A were higher than Group B at 6，12，24，72 h after anesthesia （P<0.05）；the clinical treatment satisfaction rate in Group A was 72.09%，which was lower than that of 93.02% in Group B （P<0.01）. Conclusion During orthopaedic surgery in elderly patients，general anesthesia and epidural anesthesia have little impact on patients′ heart rate and arterial blood pressure；epidural anesthesia has little impact on postoperative short-term cognitive function and can speed up the awakening time，reduce the incidence rate of postoperative short-term cognitive function，ensure the operation treatment effects and enhance life quality of patients.It is worth to popularize in clinic.

[Key words] Elderly patients；Orthopaedic surgery；Epidural anesthesia；General anesthesia；Cognitive function

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，老年身體功能下降，各組織器官處于衰退狀態(tài)，肢體活動能力降低，易發(fā)生跌倒等意外，因骨骼系統(tǒng)退化，需要接受手術(shù)治療的老年骨科患者越來越多。麻醉是手術(shù)中常見的操作方法，因老年患者代謝較慢，且伴有諸多基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等，麻醉易對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成一定的損傷，引起患者認(rèn)知功能障礙，降低患者的生活質(zhì)量。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一[1]，多發(fā)于老年患者，可表現(xiàn)為記憶受損、認(rèn)知能力下降、精神混亂、焦慮等，影響手術(shù)的療效和預(yù)后。老年患者器官組織處于衰退狀態(tài)，多種因素引起中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致POCD發(fā)生。POCD持續(xù)時間可長可短，不僅會影響治療效果，還會給患者、家庭帶來較大的負(fù)擔(dān)[2]。為減少術(shù)后POCD的發(fā)生，我院對骨科手術(shù)麻醉方法（全麻和硬膜外麻醉）進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86例老年患者于2013年7月～2014年7月在我院接受骨科手術(shù)，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：年齡60～80歲；術(shù)前無認(rèn)知功能障礙、語言表達(dá)障礙、意識障礙；了解治療及研究內(nèi)容，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝病、卒中、精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙、意識障礙、語言障礙、智力障礙者；服用相關(guān)藥物可能影響研究結(jié)果者；依從性較差，拒絕簽署知情同意書者。根據(jù)隨機(jī)分組原則將86例患者分為兩組，各43例，甲組男性24例，女性19例，年齡62～78歲，平均年齡（70.24±5.61）歲；文化程度：中學(xué)以上11例，小學(xué)至中學(xué)14例，小學(xué)及以上18例。乙組男性23例，女性20例，年齡61～76歲，平均年齡（70.12±5.56）歲；文化程度：中學(xué)以上12例，小學(xué)至中學(xué)13例，小學(xué)及以上18例。兩組患者基線資料，包括年齡、性別、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

甲組和乙組均采用骨科手術(shù)治療，麻醉前30 min，0.5 mg阿托品（青島金峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H37020482）肌內(nèi)注射，監(jiān)測生命體征，開放上肢靜脈通路，給予乳酸林格液10 ml/min靜滴[5]。甲組患者采用全身麻醉，給予0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20031037）、5 μg/kg芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20113508）、0.3 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32022992）、1 mg維庫溴銨（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20066941）靜注，3 min后進(jìn)行氣管插管，與麻醉呼吸機(jī)連接進(jìn)行機(jī)械通氣。乙組患者采用硬膜外麻醉，幫助患者選擇平臥位，在L1～2間進(jìn)行硬膜外穿刺，給予3 ml、2%利多卡因（武漢濱湖雙鶴藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H42020171），2 ml、0.37%羅哌卡因（山西普德藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20090271）于硬膜外腔注入，達(dá)到麻醉平面。術(shù)中患者一旦出現(xiàn)低血壓，需給予6 mg麻黃堿（遼寧康博士制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H21023886），心率<50/min，給予6 mg麻黃堿+0.5 mg阿托品[6-7]。

1.3評價指標(biāo)

①兩組患者麻醉藥物用量、蘇醒時間、語言恢復(fù)時間等。②于麻醉后6、24、72 h，采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）進(jìn)行評分，內(nèi)容包括定向力10分，記憶力3分，注意力和計算力5分，回憶能力3分，語言能力9分，總分為30分，評分≤23分，可判斷為認(rèn)知功能障礙[8]，詳細(xì)記錄麻醉前、麻醉后6、12、24、72 h MMSE評分，統(tǒng)計術(shù)后6、12、24、72 h等不同時間認(rèn)知功能障礙發(fā)生的例數(shù)。③采用我院臨床治療滿意調(diào)查問卷，由患者或家屬填寫，總分為100分，分為非常滿意、較滿意、一般滿意、不滿意4個等級，非常滿意：評分在90分以上；較滿意：76～90分；一般滿意：60～75分；不滿意：評分在60分以下。臨床滿意率（%）=（非常滿意+較滿意+一般滿意）例數(shù)/病例總數(shù)×100%。④對兩組患者麻醉前、麻醉后術(shù)前、手術(shù)30 min、手術(shù)操作時、手術(shù)完成時的動脈血壓、心率進(jìn)行監(jiān)測。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時刻動脈血壓的比較

麻醉前、麻醉后術(shù)前、手術(shù)30 min、手術(shù)操作時、手術(shù)完成時，甲組患者動脈血壓與乙組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時刻動脈血壓的比較（kPa，x±s）

2.2兩組患者不同時刻心率的比較

麻醉前、麻醉后術(shù)前、手術(shù)30 min、手術(shù)操作時、手術(shù)完成時甲組患者心率與乙組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

甲組患者麻醉藥用量明顯多于乙組，蘇醒時間、語言恢復(fù)時間長于乙組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表2 兩組患者不同時刻心率的比較（/min，x±s）

表3 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的比較（x±s）

2.4兩組患者麻醉前后MMSE評分的比較

麻醉前兩組患者M(jìn)MSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），麻醉后6、12、24、72 h，甲組患者M(jìn)MSE評分顯著高于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者麻醉前、麻醉后MMSE評分的比較（分，x±s）

2.5兩組患者術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的比較

術(shù)后6、12、24、72 h，乙組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均低于甲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

表5 兩組患者術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的比較[n（%）]

2.6 兩組患者臨床滿意率的比較

乙組患者臨床滿意率相比于甲組顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表6）。

表6 兩組患者臨床滿意率比較[n（%）]

3 討論

手術(shù)和麻醉與術(shù)后精神障礙密切相關(guān)，麻醉后易出現(xiàn)POCD，且老年手術(shù)患者發(fā)生率較高，較認(rèn)知正常的患者更易發(fā)展為阿爾茨海默病。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[9-10]，老年骨折患者POCD發(fā)病率高達(dá)45.00%，多發(fā)生在術(shù)后2～7 d，在第4、5天時最嚴(yán)重。老年人作為特殊群體，機(jī)體器官組織處于衰退狀態(tài)，免疫力低下，在接受手術(shù)治療時，需要麻醉配合，但麻醉會對患者神經(jīng)組織產(chǎn)生影響，阻滯神經(jīng)元之間信號傳遞，加速神經(jīng)細(xì)胞死亡；同時長時間麻醉藥物會導(dǎo)致神經(jīng)功能，尤其是視力、聽力、語言等恢復(fù)延遲，甚至加重病情[11]。POCD患者表現(xiàn)為記憶力減退、神經(jīng)錯亂等，易產(chǎn)生不良情緒，自理能力降低，直接影響患者的正常生活。因此探尋POCD的誘發(fā)因素[12]，有利于降低POCD的發(fā)生率，提高臨床療效和患者的生活質(zhì)量。

老年患者骨科手術(shù)常見的麻醉方法為硬膜外麻醉和全身麻醉，麻醉后體內(nèi)麻醉藥物代謝完成后，大腦可恢復(fù)麻醉前狀態(tài)，但多數(shù)研究表明[13-14]，麻醉后大腦血流減少，其處于異常狀態(tài)，可能進(jìn)一步損傷中樞神經(jīng)元和神經(jīng)系統(tǒng)，嚴(yán)重者造成永久性傷害；加上老年患者腦部功能退化，麻醉藥物的應(yīng)用可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。全身麻醉和硬膜外麻醉對老年患者腦部供氧、血流、代謝等功能影響具有明顯差異，因此這兩種方法會對老年骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生不同的影響[15]。

由于老年骨科患者術(shù)后需長期臥床，恢復(fù)速度較慢，完成難度較大的測試非常困難，MMSE量表簡單、合理、準(zhǔn)確，多數(shù)患者可接受。本組結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中心率、平均動脈壓比較無明顯差異（P>0.05），提示全身麻醉和硬膜外麻醉在骨科手術(shù)中對患者的生命體征影響較小。乙組患者蘇醒時間、語言恢復(fù)時間明顯短于甲組，麻醉藥物使用量低于甲組，說明麻醉藥物量少，可減輕對腦部血流的影響，減輕對神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)元的傷害，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。乙組患者術(shù)后6 h～3 d認(rèn)知障礙發(fā)生率均低于甲組，可見硬膜外麻醉POCD的發(fā)生風(fēng)險低，對老年患者影響輕，有利于提高麻醉效果，確保手術(shù)療效。甲組患者對臨床滿意率為72.09%，顯著低于乙組的93.02%（P<0.05），這與硬膜外麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響較小有關(guān)，說明硬膜外麻醉方法得到了患者及家屬的廣泛認(rèn)可。

綜上所述，針對老年骨科手術(shù)患者，硬膜外麻醉和全身麻醉對術(shù)中患者生命體征影響較小，硬膜外麻醉可減少POCD的發(fā)生風(fēng)險，降低POCD的發(fā)生率，確保手術(shù)的治療效果，加快患者的康復(fù)速度，提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊志鵬.老年骨科患者采用全身麻醉和硬膜外麻醉對術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響探析[J].中外醫(yī)療，2015，23（12）：18-19.

[2] 周啟.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響分析[J].大家健康（中旬版），2014，8（6）：446-446.

[3] 袁宇.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響分析[J].中外健康文摘，2013，8（48）：189-190.

[4] 馬麗君.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].醫(yī)療裝備，2015，13（4）：47-48.

[5] 張百軍，楊趙棟，鄭旻，等.硬膜外麻醉和全身麻醉對老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能影響對比[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015， 37（7）：595-596.

[6] 汪水香，邱建勝.全身麻醉與硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能影響的比較[J].中國基層醫(yī)藥，2015，9（20）：3051-3054.

[7] 蔡偉華，張良清，李志藝，等.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（12）：2783-2784.

[8] 楊鳴.研究全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（27）：177-178.

[9] 靳麗敏.全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（10）：1072-1074.

[10] 夏燕飛，黃浩，周嘉莉，等.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31（2）：144-146.

[11] 岳永猛，王泉云，譚興中，等.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（7）：995-996.

[12] 盛絢宇.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].臨床骨科雜志，2013，16（3）：329-331.

[13] 馮永明.分析硬膜外麻醉和全身麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2015，3（2）：104-105.

[14] 康定坤.硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（20）：2262-2263.

[15] 張靜，毛安瓊.施行全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014， 21（8）：200-201.

（收稿日期：2015-12-23 本文編輯：衛(wèi) 軻）