李迎飛 王艷榮 王險(xiǎn)峰

[摘要] 目的 探討重癥手足口?。℉FMD）合并病毒性腦炎的臨床特征及療效。 方法 回顧性分析我院2011年1月～2015年7月收治的重癥HFMD并發(fā)病毒性腦炎患兒154例，重點(diǎn)分析患兒的年齡、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)及病程轉(zhuǎn)歸情況。 結(jié)果 154例患兒中，男104例（67.5%），女50例（32.5%），發(fā)病年齡<3歲的124例，占80.5%，主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、嗜睡、易驚、肢體抖動(dòng)、嘔吐、手足皮疹、口腔皰疹等；EV71病毒感染112例，占72.7%，腦脊液呈無(wú)菌性腦炎或腦膜炎改變。154例患兒中5例死亡，病死率為3.2%；2例遺留急性馳緩性麻痹。 結(jié)論 重癥HFMD合并病毒性腦炎主要以<3歲的兒童發(fā)病率較高，男孩多于女孩，主要臨床表現(xiàn)為精神差、易驚、肢體抖動(dòng)等，及時(shí)識(shí)別及有效治療是降低病殘率及病死率的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 手足口??；病毒性腦炎；臨床表現(xiàn)

[中圖分類號(hào)] R725.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（b）-0071-03

Clinical analysis of severe hand-foot-mouth disease combined with viral encephalitis in 154 cases

LI Ying-fei WANG Yan-rong WANG Xian-feng

Department of Pediatrics，the Third People′s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518112，China

[Abstract] Objective To explore the clinical features and efficacy of severe hand-foot-mouth disease （HFMD） combined with viral encephalitis. Methods From January 2011 to July 2015，154 pediatric patients with HFMD combined with viral encephalitis received by our hospital were retrospectively analyzed.The age，laboratory test，clinical manifestation，and prognosis of course of disease was analyzed respectively in emphasis. Results 104 cases （67.5%） were male，50 cases （32.5%） were female，and age of onset being lower than 3 years old was in 124 cases among 154 ones accounting for 80.5%.The primary clinical manifestation was fever，somnolence，being easy to be frightened，limb shaking，vomiting，hand-foot skin rashes，and herpes of mouth and so on.There were 112 cases infected by EV71 accounting for 72.7%.The cerebrospinal fluid was displayed in non-bacterial meningitis or meningitis.5 out of 154 pediatric cases were death，and the fatality rate was 3.2%. There were 2 cases with the sequela of acute flaccid paralysis. Conclusion The morbidity of severe HFMD combined with viral encephalitis is high in pediatric patients under 3 years old.Boys are more than girls.The main clinical manifestation includes listlessness，being easy to be frightened，and limb shaking and so on.Prompt recognition and effective treatment are the key points to reduce disability rate and fatality rate.

[Key words] Hand-foot-mouth disease；Viral encephalitis；Clinical manifestation

手足口?。╤and-foot-mouth disease，HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見(jiàn)傳染病，多數(shù)患兒臨床癥狀輕，少數(shù)患兒可并發(fā)腦干腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、急性弛緩性麻痹等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，短期內(nèi)可出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)呼吸衰竭而死亡[1-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院兒科于2011年1月～2015年7月共收治重癥HFMD并發(fā)病毒性腦炎患者154例，其中男104例（67.5%），女50例（32.5%）。年齡6個(gè)月～6歲8個(gè)月，平均（2.40±1.42）歲，<1歲者22例（14.3%），1～3歲者102例（66.2%），3～7歲者30例（19.5%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例的診斷和分型均符合我國(guó)原衛(wèi)生部發(fā)布的《手足口病診療指南（2010 年版）》以及《腸道病毒71 型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011 年版）》的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。本組154例HFMD并發(fā)病毒性腦炎的患兒，符合第7版諸福棠《實(shí)用兒科學(xué)》病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 治療方法

根據(jù)《手足口病診療指南 》（2011年版）制定綜合治療方案，其主要內(nèi)容如下。①一般治療：口腔及皮膚護(hù)理；高熱患兒給予藥物及物理降溫；驚厥、抽搐患兒給予地西泮、苯巴比妥、10%水合氯醛等鎮(zhèn)靜。②抗感染：利巴韋林或阿糖腺苷靜滴，合并細(xì)菌感染或病情嚴(yán)重需要預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)，合理選擇使用抗生素。③降顱壓：予20%甘露醇0.5～1.0 g/（kg·d），20～30 min快速靜滴，q 4～8 h，根據(jù)病情調(diào)整用藥間隔及劑量，病情嚴(yán)重、顱內(nèi)高壓明顯的患兒加用呋塞米1～2 mg/kg靜脈注射。④糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍10～20 mg/（kg·d）靜脈滴注，或使用地塞米松治療，0.3 mg/（kg·d）。根據(jù)病情穩(wěn)定后減量至停藥。⑤靜脈用丙種球蛋白靜脈滴注。⑥其他：西咪替丁抑制胃酸分泌；并發(fā)呼吸衰竭者及早行氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，恢復(fù)期用腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物。

1.4 研究方法

回顧性分析154例患兒的臨床資料，重點(diǎn)分析患兒的年齡、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)以及病程轉(zhuǎn)歸情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

①發(fā)熱：154例患兒均有發(fā)熱，發(fā)熱持續(xù)1～8（4.6±1.1）d，熱型不規(guī)則，其中體溫<38℃ 6例（3.9%）、38～39℃ 124例（80.5%）、>39℃ 24例（15.6%）。②皰疹情況：手部、足部/臀部皮疹及口腔皰疹149例，僅表現(xiàn)為口腔黏膜皰疹5例。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：154例中表現(xiàn)為精神萎靡118例，嗜睡13例，嘔吐120例，頭痛31例，易驚146例，陣發(fā)性煩躁8例，四肢抖動(dòng)23例，意識(shí)模糊、譫語(yǔ)4例，抽搐19例，腦膜刺激征陽(yáng)性22例。④呼吸和循環(huán)系統(tǒng)癥狀：伴咳嗽59例，呼吸淺促28例，合并支氣管炎20例，肺炎5例，心動(dòng)過(guò)速10例，血壓增高25例，面色蒼白9例，口唇發(fā)紺4例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患兒行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、紅細(xì)胞沉降率、CRP及EV71 RT-PCR（大便、血液、咽拭子）等檢測(cè)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 149例危重癥及5例死亡病例主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[n（%）]

2.3 腦脊液檢查結(jié)果

154例患兒有核細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（>15×106/L）124例（81%），分類結(jié)果顯示主要為淋巴細(xì)胞；有核細(xì)胞數(shù)正常30例（19%）。腦脊液葡萄糖增高（>4.5 mmol/L） 32例（20.8%），正常122例（79.2%）；蛋白質(zhì)增高（>400 mg/L） 27例（17.5%），降低（<200 mg / L） 52例（33.7%），正常75例（48.7%）；氯離子升高（>130 mmol/L） 5例 （3.2%），降低（<120 mmol/L）11例（7.1%），正常138例（89.6%） 。

2.4 地塞米松對(duì)療效的影響

154例HFMD患兒中共有48例在發(fā)病48 h內(nèi)使用地塞米松，根據(jù)其反應(yīng)程度，分為地塞米松反應(yīng)組（n=26）（使用地塞米松24 h內(nèi)體溫恢復(fù)正常且無(wú)再次發(fā)熱）；地塞米松無(wú)反應(yīng)組（n=22）（使用地塞米松24 h后仍反復(fù)發(fā)熱或體溫恢復(fù)正常后再次發(fā)熱）。地塞米松反應(yīng)組中住院時(shí)間≤7 d有20例（76.9%），無(wú)反應(yīng)組有10例（45.5%），前者時(shí)間較后者縮短，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.53，P<0.05）。

2.5 隨訪結(jié)果

154例患兒治療后有149例存活出院，其中2例遺留急性馳緩性麻痹，1例為右側(cè)上肢癱，1例為單純下肢癱，表現(xiàn)為肌力下降至Ⅰ～Ⅲ級(jí)，拿物不穩(wěn)，走路跛行，并轉(zhuǎn)至康復(fù)科繼續(xù)治療。出院后隨訪4周，149例患兒合并呼吸道感染94例（63.1%），消化道感染35例（23.5%），經(jīng)治療后痊愈。

3 討論

近年來(lái)，HFMD常有大規(guī)模流行，病死率較高，尤其對(duì)<3歲嬰幼兒的健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[7-8]。HFMD根據(jù)臨床表現(xiàn)分為普通型和重癥型。前者預(yù)后好，多數(shù)在1周內(nèi)治愈[9]，而重型患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病1～3 d內(nèi)出現(xiàn)肢體抖動(dòng)、易驚、嗜睡、血壓增高、四肢末梢循環(huán)不良等神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，極少數(shù)患兒病情危重，最終死亡，個(gè)別存活病例遺留急性馳緩性麻痹和精神障礙等后遺癥[10-12]。本研究中，HFMD合并神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒亦以嬰幼兒多見(jiàn)，共占80.5%，發(fā)病年齡多<3歲，可能與其免疫功能發(fā)育不成熟有關(guān)。死亡病例5例，均合并EV71感染；僅2例患兒遺留急性弛緩性麻痹，表現(xiàn)為單側(cè)肢體癱瘓，呈不對(duì)稱性，且經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后肌力都有所恢復(fù)。

HFMD是有多種腸道病毒引起的急性傳染病，以Cox A16及EV71多見(jiàn)[13-14]，EV71是嗜神經(jīng)病毒，可侵犯延髓、丘腦、大腦皮質(zhì)、腦干等神經(jīng)系統(tǒng)任何部位[15-16]，是引起重癥病例的主要病原體，在EV71感染后2～5 d可通過(guò)病毒血癥或直接沿顱神經(jīng)（主要是面神經(jīng)和舌咽神經(jīng)）上行并引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）嚴(yán)重的免疫反應(yīng)[17]，EV71感染后可引起神經(jīng)源性肺水腫，多種細(xì)胞因子可能參與HFMD中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。本研究中154例患兒均有神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡、易驚、煩躁及頭痛、嘔吐，其中112例患兒合并EV71感染，5例死亡病例均為EV71感染，故早期識(shí)別重癥病例，尤其要重視EV71感染患者，盡早積極治療是降低病殘率、病死率的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2015-10-26 本文編輯：許俊琴）