歐遠(yuǎn)祥

[摘要] 目的 探究輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石與膽道鏡下液電碎石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床療效及安全性。 方法 選取我院2013年5月～2015年5月收治的復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者共82例，按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組（n=40）與觀察組（n=42）。對(duì)照組接受膽道鏡下液電碎石術(shù)治療，觀察組接受輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)一般情況，結(jié)石取凈率及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組手術(shù)操作時(shí)間及取石時(shí)間明顯短于對(duì)照組（t=5.9922，6.5804，P<0.05）。觀察組術(shù)后結(jié)石取凈率為71.4%，明顯高于對(duì)照組的47.5%（χ2=4.8781，P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，明顯低于對(duì)照組的25.0%（χ2=6.7171，P<0.05）。 結(jié)論 輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石具有較好的臨床效果，術(shù)后結(jié)石取凈率較高，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石；膽道鏡下液電碎石；肝內(nèi)外膽管結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R657.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（b）-0038-03

Feasibility and safety study on ureteroscopic air-pressure ballistic lithotripsy in the treatment of intra- and extra-hepatic bile duct calculus

OU Yuan-xiang

The Second Department of Surgery，Dongfeng People′s Hospital of Zhongshan City in Guangdong Province，Zhongshan 528425，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect and safety of ureteroscopic air-pressure ballistic lithotripsy and choledochoscopic electrohydraulic lithotripsy in treatment of intra-and extra-hepatic bile duct calculus. Methods 82 patients with complicated intra-and extra-hepatic bile duct calculus treated in our hospital from May 2013 to May 2015 were selected and randomly divided into the control group（n=40） and the observation group（n=42）.Patients in the control group were treated by choledochoscopic electrohydraulic lithotripsy，while patients in the observation group were treated by ureteroscopic air-pressure ballistic lithotripsy.The general condition，total removal rate of calculus，and complications of two groups were compared. Results The time of operation and calculus removal in the observation group was significantly shorter than that of the control group respectively（t=5.9922，6.5804，P<0.05）.The total removal rate in the observation group was 71.4%，significantly higher than 47.5% in the control group （χ2=4.8781，P<0.05）.The incidence rate of complication in the observation group was 4.8%，which was significantly lower than 25.0% in the control group（χ2=6.7171，P<0.05）. Conclusion The clinical effect of ureteroscopic air-pressure ballistic lithotripsy is favorable in treatment of intra-and extra-hepatic bile duct calculus，with high total removal rate of calculus and high safety，which is worthy to be promoted.

[Key words] Ureteroscopic air-pressure ballistic lithotripsy；Choledochoscopic electrohydraulic lithotripsy；Intra-and extra-hepatic bile duct calculus

膽石癥是我國(guó)常見的疾病之一，發(fā)病率為0.9%～10.0%[1]，按照結(jié)石所在部位不同，可分為肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石及膽囊結(jié)石[2]。目前臨床治療膽結(jié)石主要依靠外科手術(shù)治療，如膽囊切除聯(lián)合膽管切開取石，但傳統(tǒng)外科手術(shù)具有結(jié)石殘余率高、術(shù)后易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[3-4]。近年來微創(chuàng)外科得到不斷發(fā)展，輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石、膽道鏡液電碎石、超聲碎石等具有較好的結(jié)石清除效果，同時(shí)創(chuàng)傷性小、較直觀，可有效應(yīng)對(duì)復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石[5]。本研究觀察輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年5月～2015年5月收治的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者共82例，所有患者均依據(jù)臨床病史、超聲及CT、MRCP等影像學(xué)資料等確診為膽結(jié)石[6]。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組40例，男24例，女16例，平均年齡（52.85±7.42）歲，病程（27.36±3.52）個(gè)月。膽結(jié)石分布類型中，左肝內(nèi)膽管結(jié)石14例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石18例，膽總管結(jié)石8例，膽結(jié)石平均直徑（2.36±0.67）cm。觀察組42例，男24例，女18例，平均年齡（53.74±6.98）歲，病程（26.35±3.44）個(gè)月。膽結(jié)石分布類型中，左肝內(nèi)膽管結(jié)石16例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石14例，膽總管結(jié)石12例，膽結(jié)石平均直徑（2.41±0.71）cm。兩組患者基線資料如性別比、平均年齡及結(jié)石分布類型等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，行全身麻醉處理，麻醉效果滿意后，開腹找到膽總管后，于膽總管前壁做一個(gè)長(zhǎng)約1.0 cm的縱行切口，于縱行切口處常規(guī)處理Ⅰ～Ⅲ級(jí)的肝內(nèi)膽管結(jié)石，并插入輸尿管硬鏡或膽道鏡。對(duì)照組患者接受膽道鏡液電碎石治療，具體操作為：插入膽道鏡后，于膽道鏡下送入液電碎石電極，置于結(jié)石中央位置，液電碎石后應(yīng)用網(wǎng)籃取出碎石，并應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗，必要時(shí)多次使用膽道鏡處理結(jié)石。觀察組患者接受輸尿管硬鏡下碎石治療，具體操作為：于膽總管縱行切口置入輸尿管硬鏡，術(shù)中保持視野清晰，同時(shí)按照肝內(nèi)膽管、膽總管下端的順序探查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，將氣壓彈道碎石桿從輸尿管硬鏡植入，放置于結(jié)石中央位置，擊碎結(jié)石后應(yīng)用生理鹽水將結(jié)石碎末沖出體外，對(duì)于較大的結(jié)石使用異物鉗夾出體外，術(shù)后常規(guī)放置T管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、取石時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥主要包括膽道出血、胰腺炎、膽漏及肝功能損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、取石時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間的比較

觀察組手術(shù)操作時(shí)間、取石時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、取石時(shí)間、術(shù)后胃腸道

功能恢復(fù)時(shí)間的比較（x±s）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石取凈率的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，明顯低于對(duì)照組的25.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后1月進(jìn)行復(fù)查，通過彩超、T管膽道造影等檢查觀察患者膽結(jié)石取凈率，觀察組膽結(jié)石取凈30例，取凈率為71.4%，明顯高于對(duì)照組的47.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石取凈率的比較[n（%）]

3 討論

膽石癥主要通過外科手術(shù)治療，但膽結(jié)石分布范圍、大小不同及膽管狹窄程度都是影響手術(shù)治療效果的主要因素，隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，雖然治療膽結(jié)石已取得較好的效果，但結(jié)石殘余率仍然較高，單純手術(shù)治療膽結(jié)石的結(jié)石殘余率為30%～80%[7]，且由于膽結(jié)石診斷技術(shù)的限制，部分患者術(shù)后病灶易復(fù)發(fā)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，單純手術(shù)治療膽結(jié)石的在手術(shù)率高達(dá)35%～40%。增加了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)再次手術(shù)會(huì)對(duì)患者肝功能造成損傷，同時(shí)提高了并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究對(duì)比觀察輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石術(shù)與膽道鏡液電碎石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組使用輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石手術(shù)操作時(shí)間與取石時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，結(jié)石取凈率高于對(duì)照組（P<0.05）。這是由于：①輸尿管硬鏡管徑較膽道鏡細(xì)，允許輸尿管硬鏡擴(kuò)張至Ⅱ級(jí)以上的膽管，且較膽道鏡靈活，下可通過Oddi括約肌到達(dá)十二指腸，觀察范圍較膽道鏡廣[9]，故對(duì)結(jié)石的清除效果優(yōu)于膽道鏡。②輸尿管硬鏡較靈活，操作時(shí)可避免對(duì)胰腺、膽胰管的機(jī)械刺激[10]，故觀察組未出現(xiàn)術(shù)后發(fā)生胰腺炎的情況，對(duì)照組使用膽道鏡發(fā)生2例胰腺炎。③輸尿管硬鏡取石過程中，氣壓彈道配合高壓灌注沖洗，保證了手術(shù)視野的清晰，同時(shí)有利于結(jié)石碎塊的及時(shí)排除[11]，故觀察組手術(shù)操作時(shí)間及取石時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且術(shù)后結(jié)石取凈率較高。④使用輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石術(shù)可避免膽道鏡液電碎石術(shù)帶來的電熱效應(yīng)[12]，避免對(duì)膽道黏膜及相關(guān)組織的損傷，故并發(fā)癥較少。⑤輸尿管硬鏡質(zhì)地較硬，對(duì)于異物鉗及取石鉗取石失敗的情況，可用輸尿管硬鏡取出，且可反復(fù)多次操作，提高結(jié)石的取凈率[13]。

膽道鏡液電碎石術(shù)利用網(wǎng)籃取石也有較好的效果，但對(duì)于Ⅱ級(jí)以上的膽管，由于材質(zhì)限制，進(jìn)入較困難，同時(shí)對(duì)于較復(fù)雜、直徑較大的結(jié)石，膽道鏡取出較困難，同時(shí)術(shù)后置管時(shí)間較長(zhǎng)，增加了患者的痛苦[14]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]，膽道鏡液電碎石術(shù)對(duì)于膽管內(nèi)充盈結(jié)石、膽管成角處的結(jié)石處理效果較差。但輸尿管硬鏡同樣對(duì)于成角較大處的結(jié)石有一定的局限性，且使用輸尿管硬鏡需配置影像、光源系統(tǒng)，增加了手術(shù)的成本。

綜上所述，輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石有較好的臨床效果，可縮短手術(shù)相關(guān)操作的時(shí)間，有較高的結(jié)石取凈率，且術(shù)后并發(fā)癥較少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-11-18 本文編輯：王紅雙）