畢洪偉　唐景峰　黃永旺　楊保華　鄭華平　王博

[摘要] 目的 探討閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP）無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷治療中的應用效果及其對預后的影響。 方法 隨機選取桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2013年10月～2014年2月適合行腰穿的患者40例，行FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測測壓后立即行腰穿測壓，分別記錄數(shù)值，比較組間差異。另選桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2014年3月～2015年5月格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分的患者120例，將其分為實驗組60例和對照組60例，實驗組參考無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測、臨床表現(xiàn)及影像資料給予治療，對照組參考臨床表現(xiàn)及影像資料傳統(tǒng)方法給予治療，出院后隨訪3個月，采用格拉斯哥預后評分（GOS），比較組間差異。 結果 前期實驗中無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測值為（185.75±11.31）mmH2O，腰穿測壓值為（182.25±10.56）mmH2O，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.272，P>0.05），但兩者存在相關性（r=0.951，P<0.01）；后期實驗組與對照組GOS差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.740，P<0.01），實驗組預后明顯優(yōu)于對照組。 結論 FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測值可準確反映患者顱內(nèi)壓，應用于重型顱腦損傷患者的治療，可明顯改善其預后，且對典型危重顱腦疾病能夠準確監(jiān)測，應用前景廣闊。

[關鍵詞] 閃光視覺誘發(fā)電位；無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測；重型顱腦損傷

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（c）-0025-04

[Abstract] Objective To research the effect of the application of flash visual evoked potentials （FVEP） noninvasive measurement of intracranial pressure in treating severe craniocerebral injury and its influence in the prognosis of the injury. Methods 40 patients appropriated to be carried out lumbar puncture from October 2013 to February 2014 in the Department of Neurosurgery of the Affiliated Hospital of Guilin Medical University， were chosen，and given with FVEP noninvasive intracranial pressure monitoring，and then performing the lumbar puncture measure immediately.The corresponding data was obtained，respectively，the differences between the groups were compared.The in the same hospital，120 patients with the GCS score range from 3 to 8 from March 2014 to May 2015 were collected，and divided into experimental group（60 patients） and control group （60 patients）.The data of non-invasive intracranial pressure monitoring，clinical outcomes and imaging files was collected for the experimental group，and the control group was free of noninvasive intracranial pressure monitoring.The follow-up time was 3 months after lefting the hospital，the GOS score in the difference intergroup was compared. Results In the former experiment the result of the noninvasive measurement of intracranial pressure was （185.75±11.31） mmH2O，the result of measurement of the lumbar puncture was （182.25±10.56） mmH2O， results of the two groups were compared，there was no statistical difference （t=0.272，P>0.05） between the noninvasive intracranial pressure monitoring and the lumbar puncture measure，but they had correlation （r=0.951，P<0.01），for the followed experiment，the prognostic score of GOS of experimental and control groups were compared， there was a statistical difference （χ2=15.740，P<0.01） in the prognostic score of GOS，demonstrating that the experimental group was obvious priority to the control. Conclusion The noninvasive intracranial pressure monitoring can reflect correctly the intracranial pressure，when applied to treat severe craniocerebral injury，there will be a dictinct promotion of the prognosis of patients.And it can monitor for the typical and crtical craniocererbral injury accurately and succefully，its prospct of application is spacious.

[Key words] Flash visual evoked potentials；Noninvasive measurement of intracranial pressure；Severe craniocerebral injury

重型顱腦損傷是神外科常見疾病，患者病情復雜多變，在入院前后，由于極易發(fā)生顱內(nèi)壓快速增高導致意識及其他生命體征急劇變化，發(fā)生腦疝，甚至死亡，重型顱腦損傷具有高致殘率、高死亡率，合理、有效監(jiān)測患者顱內(nèi)壓變化是拯救患者生命、改善預后的關鍵[1]，目前，顱內(nèi)壓監(jiān)測已普遍應用于神經(jīng)外科領域[2]，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測雖準確，但由于部分醫(yī)院條件有限及產(chǎn)生并發(fā)癥多，應用受限[3]。而閃光視覺誘發(fā)電位（flash visual evoked potentials，F(xiàn)VEP）無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可極大減少并發(fā)癥，方便診治。本實驗旨在驗證FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測與腰穿測壓有無差異，并進一步判斷FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2013年10月～2014年2月期間適合行腰穿患者40例，其中男23例，女17例，年齡17～76歲，平均年齡（40.52±5.13）歲，另選桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2014年3月～2015年5月格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分的患者120例，男73例，女47例，年齡21～73歲，平均年齡（41.1±4.67）歲，將其分為實驗組60例和對照組60例，其中急診手術60例，保守治療后再手術40例，保守治療20例；疾病類型：高血壓腦出血40例，急性硬膜外血腫20例，急性硬膜下血腫15例，亞急性硬膜下血腫11例，腦挫傷伴出血（含蛛網(wǎng)膜下腔出血）34例。排除標準[4]：①顱內(nèi)占位壓迫兩側視神經(jīng)患者；②肝病患者；③腎病患者；④嚴重酸堿中毒患者；⑤嚴重白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)病變、視力受損患者；⑥有精神癥狀患者。

1.2 儀器使用方法

使用FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（重慶海威康產(chǎn)品，型號：NIP-310），患者平躺，閉上兩眼，把眼罩緊貼眼眶，銀盤葵樣電極兩個，分別放在枕骨粗隆上10 mm，旁開15～30 mm，參考電極放在前額中部發(fā)際處，眉間放接地電極，接電極前，局部皮膚用醫(yī)用乙醇消毒，充分脫脂，然后涂飽和氯化鈉，增強電極導電性能，確保電極間阻抗<50 kΩ，電腦測出顱內(nèi)壓。

1.3 方法

前期40例患者，先行無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，每次30 min，30 min內(nèi)連測3次，每次測定間隔10 min，記錄3次監(jiān)測數(shù)值，記錄其平均值，后立即行腰穿測壓，記錄數(shù)值，后期實驗組患者行無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，入院后72 h內(nèi)，每2小時1次，每次30 min，30 min內(nèi)連測3次，每次間隔10 min，記錄平均值，以后每天監(jiān)測1次，直至患者病情平穩(wěn)或出院，并結合臨床表現(xiàn)、影像資料給予治療。對照組患者依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料給予治療。治療期間，對于達到減壓手術標準的患者，經(jīng)家屬同意后行手術減壓，實驗組患者除遵循一般減壓手術標準外，對于顱內(nèi)壓≥400 mmH2O，或顱內(nèi)兩側分壓差≥150 mmH2O[5]，保持30 min，也及時行手術治療。出院后隨訪3個月，依據(jù)格拉斯哥預后評分（GOS）記錄各評分不同級別下的人數(shù)，Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：自主生存狀態(tài)僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；Ⅲ級：重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；Ⅳ級：輕度殘疾，殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；Ⅴ級：恢復良好，盡管有輕度缺陷，但能正常生活。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者情況為預后不良，Ⅳ、Ⅴ級患者情況為預后良好。

另外，根據(jù)最新研究，無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀對遲發(fā)創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫（delayed traumatic intracranial hematoma，DTIH）成功監(jiān)測預警的病例罕見[6]，本實驗對該類病例進行監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，相關性采用直線相關分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 前期40例患者無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測值與腰穿測壓值的比較

無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測值為（185.75±11.31）mmH2O，腰穿測壓值為（182.25±10.56）mmH2O，兩者之間經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.272，P>0.05），但兩者有相關性（r=0.951，P<0.01），提示無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測值與腰穿測壓值等效。

2.2 后期實驗組與對照組患者GOS的比較

對照組患者住院期間有1人死亡，實驗組預后明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.740，P<0.01）（表1）。

2.3 FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在救治罕見重型疾病中的應用

本實驗成功監(jiān)測、預警3例，并及時手術，患者預后較好，其中1例腦疝患者CT見圖1A、B、C。其中圖1A為患者第1次術前CT，顱內(nèi)壓=510 mmH2O，及時急診手術，術后10 h，患者病情出現(xiàn)變化，復查CT，原出血部位血腫增加且對側頂枕部發(fā)現(xiàn)血腫（圖1B），給予再次手術（圖1C），顱內(nèi)壓=532 mmH2O。

另外，對于選擇保守治療且腦出血量較多并發(fā)腦疝的1例患者也進行成功監(jiān)測救治，圖2A為患者入院時的頭顱CT，顱內(nèi)壓=385 mmH2O，圖2B為7 d后復查的頭顱CT，血腫明顯減少，水腫減輕，顱內(nèi)壓=250 mmH2O，根據(jù)監(jiān)測值及時調(diào)整藥物用量后患者出院，預后良好。

3 討論

目前，隨著神經(jīng)外科技術的不斷發(fā)展，醫(yī)生不僅追求手術成功率，而且關注患者的預后，改善其生活質量是神經(jīng)外科一項新任務[7]。顱內(nèi)壓增高是導致死亡的重要因素，科學、高效地控制顱內(nèi)壓是改善患者預后的關鍵，國內(nèi)外會議致力于探討顱內(nèi)壓的規(guī)范監(jiān)測[8-10]，人們已采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，其弊端主要為：①顱內(nèi)壓過高的患者使用此裝置易致腦組織膨出，引起腦疝，甚至死亡；②無菌要求高，部分醫(yī)院無條件使用或醫(yī)務人員疏于管理，導致嚴重并發(fā)癥。本實驗已證實無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測值能較準確反映顱內(nèi)壓值，明顯改善預后，且易于操作，臨床推廣后使醫(yī)生掌握治療主動權[11]。

FVEP無創(chuàng)內(nèi)壓顱監(jiān)測可發(fā)出特殊的光，其刺激視網(wǎng)膜后引起大腦枕葉的電位改變，體現(xiàn)了視網(wǎng)膜至枕葉視通道的完整性[12]，疾病引起顱內(nèi)壓上升，會造成腦干、血管、神經(jīng)受壓，缺血缺氧后，酸堿代謝紊亂，電傳導受阻[13]，F(xiàn)VEP波峰潛伏期增長，波幅降低，波寬變大，其增長時間與顱內(nèi)壓成正比，根據(jù)傳導時間來推導顱內(nèi)壓值，其電波中典型波形為N2波，該波穩(wěn)定[14]，便于識別，N2波潛伏期與顱內(nèi)壓有線性函數(shù)關系，可根據(jù)N2波潛伏期推導顱內(nèi)壓值[15]，本實驗初步觀測了N2波的特點，N2波潛伏期增長，顱內(nèi)壓值也會增加，電波形態(tài)愈接近正弦函數(shù)，則推導出的顱內(nèi)壓愈準確。但尚不能完整地總結其特點。目前對其波形鑒別及潛伏期的選擇缺乏共識，對N2波的研究至關重要[16]，在今后實驗中繼續(xù)積累，增強認識，指導臨床，總結變化規(guī)律，提高精確性。國外文獻指出，以周相移動、線性回歸、傳遞函數(shù)等建立數(shù)學模型[17]，具體過程有待進一步研究。

無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測不僅能預警腦疝，為手術提供幫助，也可以指導醫(yī)生更加規(guī)范化地使用甘露醇，以往醫(yī)生僅被動根據(jù)患者瞳孔、意識狀態(tài)、出血時間、出血量、出血部位等經(jīng)驗地使用甘露醇等藥物，其具有盲目性，缺乏科學性，易造成機體代謝、內(nèi)環(huán)境紊亂，腎衰，甚至加重腦水腫，甘露醇連續(xù)使用10次左右，會造成減壓效果下降[18]，脫水量過大時，使部分腦組織、血管牽拉造成遲發(fā)性顱內(nèi)出血。當出血量<15 ml，則平均顱內(nèi)壓監(jiān)測值<200 mmH2O，對顱內(nèi)壓影響甚微，可不用甘露醇，若監(jiān)測顱內(nèi)壓，達到正常值時可停用甘露醇。無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀另一優(yōu)點是可以監(jiān)測大腦兩側壓力差[19]，當顱內(nèi)一側有出血時，病變測壓力上升，壓力差上升至150 mmH2O時，極易形成腦疝[20]，據(jù)此可以及早治療，最大程度地減少進一步損傷。

通過對我院神外科患者疾病類型的觀察，結合無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀特點，該儀器不僅適用于重型顱腦損傷，對于以下患者也同樣適用：①入院后診斷為顱內(nèi)占位的，但不壓迫視神經(jīng)，視力正常的患者，若腦水腫較重，即使生命體征平穩(wěn)，也可考慮使用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，既往曾有2名顱內(nèi)占位患者，入院時生命體征平穩(wěn)，未使用該方法監(jiān)測，入院后6 h內(nèi)腦水腫加重，突發(fā)腦疝，手術后預后欠佳；②腦動脈瘤手術治療后，尤其是后循環(huán)動脈瘤栓塞治療后的患者，極易發(fā)生后顱窩腦組織梗死，引起突發(fā)性后顱窩高壓，危及生命；③腦動脈瘤手術治療后或第四腦室積血患者，尤其老年患者，極易發(fā)生腦積水，顱壓增高，早期監(jiān)測，及早手術可改善預后；④對于輕型顱腦損傷兒童或維生素K缺乏的新生兒，極易出現(xiàn)遲發(fā)性腦出血，若患者配合，可考慮進行監(jiān)測。

目前國內(nèi)外學者不斷致力于無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測研究，無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的應用意味著神經(jīng)外科領域新理念的建立[20]，即對顱腦疾病的診斷治療由被動轉向主動，其使用仍需進一步研究，鑒于無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀具有諸多優(yōu)點，其可在臨床被廣泛使用。

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（收稿日期：2015-12-02 本文編輯：衛(wèi) 軻）