黃友鋒,張家彬,劉昌明,陳惠洪

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，福建福安 355000)

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綠激光汽化術(shù)聯(lián)合吡柔比星灌注化療治療非肌層浸潤性膀胱癌臨床觀察

黃友鋒,張家彬,劉昌明,陳惠洪

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，福建福安 355000)

摘要：目的探討經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注化療治療非肌層浸潤性膀胱癌的安全性及療效。方法非肌層浸潤性膀胱癌患者31例，所有患者行尿道綠激光汽化術(shù)，術(shù)后即刻給予吡柔比星30 mg+注射用水30 mL膀胱灌注化療，出院后規(guī)律膀胱灌注，每周1次，持續(xù)8周，以后每月1次，持續(xù)10個(gè)月，總持續(xù)時(shí)間為1年。術(shù)后定期行膀胱鏡檢查。結(jié)果31例患者均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間25~85 min、平均41 min。無術(shù)中、術(shù)后大出血，未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪11～30個(gè)月、平均13個(gè)月，發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為22.5%，均為異位復(fù)發(fā)。結(jié)論綠激光汽化術(shù)聯(lián)合吡柔比星灌注化療治療非肌層浸潤性膀胱癌療效確切、并發(fā)癥少、術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

關(guān)鍵詞：膀胱腫瘤；非肌層浸潤性；綠激光汽化術(shù)；吡柔比星

膀胱癌為泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，具有高復(fù)發(fā)性和多發(fā)性的特點(diǎn)，其中大部分為非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)。近年來我國NMIBC發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。綠激光手術(shù)具有創(chuàng)傷小、止血少、精確操作等特點(diǎn)，近年來經(jīng)尿道膀胱腫瘤綠激光汽化術(shù)(PVBT)用于膀胱癌的手術(shù)治療取得了較好療效[1]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后常規(guī)行膀胱灌注化療可形成膀胱局部免疫應(yīng)答反應(yīng)或細(xì)胞毒性，起到抑制膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的作用[2]。但是，PVBT聯(lián)合術(shù)后吡柔比星治療NMIBC的臨床效果及安全性鮮見報(bào)道。為此，本研究探討PVBT聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注治療NMIBC的臨床效果。

1資料與方法

1.1臨床資料2009年1月~2013年5月我院就診的NMIBC患者31例，男23例、女8例，年齡35~87歲、平均61.5歲，其中70~80歲5例、>80歲1例。13例合并不同程度慢性阻塞性肺疾病，7例合并高血壓、冠心病伴左心室射血分?jǐn)?shù)<60%，3例同時(shí)合并此兩種疾病，2例長期服用阿司匹林?；颊咝g(shù)前均行超聲、盆腔CT或MRI檢查，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。22例術(shù)前行膀胱鏡檢查下并取病理活檢，9例術(shù)中取病理檢查，術(shù)后結(jié)合影像及病理檢查，31例均診斷為膀胱非肌層浸潤性尿路上皮癌，臨床分期為Ta~T1期。根據(jù)膀胱鏡及術(shù)中探查，腫瘤單發(fā)17例，2～5個(gè)13例，>5個(gè)1例，腫瘤直徑0.2～3.0 cm。

1.2治療方法術(shù)前充分準(zhǔn)備，控制基礎(chǔ)疾病及泌尿系統(tǒng)感染。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位施術(shù)。采用美國Laserscope公司的非接觸式綠激光治療系統(tǒng)，常規(guī)碘伏消毒、鋪無菌巾，直視下從尿道入鏡。沖洗液為生理鹽水，保持膀胱處于中度充盈狀態(tài)，觀察膀胱內(nèi)腫瘤具體位置、大小、數(shù)目，逐個(gè)截屏并做詳細(xì)記錄以備術(shù)后膀胱鏡隨訪；同時(shí)觀察腫瘤底部、有無帶蒂及其與輸尿管口的關(guān)系。術(shù)前未行膀胱鏡檢查者汽化前取病理檢查。設(shè)定綠激光的輸出汽化功率為80 W、電凝功率為30 W方式逐個(gè)汽化至肌層，汽化腫瘤周圍1.0~2.0 cm膀胱黏膜。對(duì)直徑<2.0 cm的帶蒂腫瘤，先汽化腫瘤蒂部，斷離瘤體，使用Ellik沖出瘤體，繼續(xù)汽化基底組織至肌層；對(duì)直徑>2.0 cm的帶蒂腫瘤則從腫瘤表面開始汽化，汽化大部分瘤體后直至充分暴露腫瘤蒂部，按直徑<2.0 cm的帶蒂腫瘤術(shù)法處理；對(duì)于無蒂腫瘤從瘤體表面仔細(xì)慢速汽化至肌層。在輸尿管口周圍腫瘤汽化前留置輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中注意保護(hù)輸尿管口。全部腫瘤汽化完畢后鉗夾其基底部組織送病理檢查。檢查無出血及腫瘤殘留后退鏡，留置F18硅膠導(dǎo)尿管，術(shù)后留置尿管5~7 d。術(shù)后即刻給予吡柔比星30 mg+注射用水30 mL行膀胱灌注化療。出院后規(guī)律膀胱灌注，每周1次，持續(xù)8周，以后每月1次，持續(xù)10個(gè)月，總持續(xù)時(shí)間為1年。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀察①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)中、術(shù)后24小時(shí)出血量。③并發(fā)癥(閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等)發(fā)生情況。所有患者均門診定期隨訪，第一年每3個(gè)月行超聲及膀胱膀鏡檢查，第二年后每6個(gè)月行超聲及膀胱膀鏡檢查，之后根據(jù)患者具體情況及依從性個(gè)體化調(diào)整。觀察腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2結(jié)果

本研究患者均成功行PVBT，手術(shù)時(shí)間25~85 min、平均41 min；術(shù)中出血量6.5~37.2(15.9±5.1)mL，術(shù)后24小時(shí)出血量均小于10 mL；無閉孔神經(jīng)反射、無膀胱穿孔等并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡；患者均耐受術(shù)后即刻進(jìn)行的一次吡柔比星膀胱灌注化療。術(shù)后腫瘤基底部病理檢查均未發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞，其中19例報(bào)告為平滑肌組織，12例報(bào)告為平滑肌組織及纖維結(jié)締組織。術(shù)后門診維持吡柔比星膀胱灌注化療，6例出現(xiàn)尿頻、尿痛等膀胱激惹癥狀，5例予藥物對(duì)癥處理后緩解，1例因癥狀嚴(yán)重而停止膀胱灌注。隨訪時(shí)間11~30個(gè)月、平均13個(gè)月，膀胱鏡檢查腫瘤復(fù)發(fā)7例(22.5%)，通過與術(shù)中截屏及記錄比較，復(fù)發(fā)腫瘤均為異位復(fù)發(fā)。

3討論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是治療NMIBC常用的手術(shù)方法。優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)難度較小。但其亦存在以下不足：①處理膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)極易引起閉孔神經(jīng)反射，甚至發(fā)生膀胱穿孔，嚴(yán)重時(shí)損傷膀胱周圍臟器。②切除腫瘤方式為分次分塊切除，有悖于“無瘤原則”。其在處理下一個(gè)瘤體前，原先電切除的腫瘤碎塊漂浮在膀胱腔內(nèi)，沖洗時(shí)如未將腫瘤碎塊完全吸出則增加腫瘤細(xì)胞播散或種植的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，多發(fā)腫瘤的復(fù)發(fā)率為7%~75%[3]。

綠激光是一種波長532 nm的新型KTP激光。其特點(diǎn)是易被氧化血紅蛋白高度吸收，卻幾乎不被水吸收。這種被組織選擇性吸收的特點(diǎn)，使其成為在膀胱內(nèi)水環(huán)境下對(duì)腫瘤等軟組織汽化去除的理想工具[4]，尤其適用于治療淺表性膀胱腫瘤[5~7]。我們體會(huì)，PVBT在處理膀胱腫瘤時(shí)有以下優(yōu)勢(shì)：①處理側(cè)壁腫瘤時(shí)無電刺激，無閉孔神經(jīng)反射，完全避免了膀胱穿孔的并發(fā)癥。另因其光纖側(cè)方發(fā)光，在膀胱腔內(nèi)無盲區(qū)，對(duì)膀胱側(cè)壁、頂部的腫瘤均可精確處理，可避免某些特殊位置腫瘤TURBT術(shù)中電切環(huán)難以觸及的情況。②術(shù)中出血少，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間短，恢復(fù)較快；降低高齡及合并心肺疾病者的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。本組6例患者年齡>70歲，80歲以上1例，多位合并不同程度慢性阻塞性肺部疾病或冠心病，均安全耐受手術(shù)，未見相關(guān)并發(fā)癥。國外有學(xué)者報(bào)道29例維持服用抗凝劑的前列腺增生患者行PVBT，術(shù)中無明顯出血[8]。本組2例因冠心病長期服用阿司匹林，術(shù)前未停用，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生膀胱大出血并發(fā)癥。證實(shí)PVBT對(duì)使用抗凝藥物患者較為安全。③對(duì)于多發(fā)腫瘤，PVBT在術(shù)中無瘤原則方面優(yōu)于TURBT。綠激光因非接觸式汽化膀胱腫瘤，無腫瘤細(xì)胞脫落；其熱效應(yīng)可使周圍淋巴管被迅速凝固封閉，減少腫瘤種植與播散的危險(xiǎn)。④綠激光工作時(shí)可根據(jù)指示燈引導(dǎo)，精確性較TURBT明顯提高，汽化深度容易控制。我們的臨床體會(huì)是經(jīng)熟練操作后，綠激光可精確汽化至深肌層至漿膜層處。這也為某些無法耐受膀胱切除手術(shù)的肌層浸潤性膀胱癌提供了減瘤姑息手術(shù)的可能性。

NMIBC具有高復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)。TURBT手術(shù)由于術(shù)中出血影響視野、某些腫瘤位置處于電切環(huán)盲區(qū)、術(shù)者懼怕閉孔神經(jīng)反射影響電切深度等因素，存在腫瘤殘留可能。國外有學(xué)者報(bào)道，Ta期患者TURBT術(shù)后行二次電切發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，其中29%復(fù)發(fā)腫瘤殘留位于初次電切位置[9]。目前對(duì)NMIBC患者TURBT術(shù)后是否行二次電切有一定的爭(zhēng)議性。PVBT因無出血干擾而視野清晰，光纖側(cè)方發(fā)光無盲區(qū)，可精確定位至深肌層至漿膜層處。本組PVBT后取基底組織病理檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤。隨訪膀胱鏡檢查發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)7例，均為異位復(fù)發(fā)。但本組數(shù)量較少且為回顧性研究，對(duì)于PVBT后是否行二次手術(shù)，需多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步探討。

NMIBC術(shù)后早期并維持膀胱灌注化療目前已形成共識(shí)。多項(xiàng)研究表明，術(shù)后常規(guī)行膀胱灌注化療可形成膀胱局部免疫應(yīng)答反應(yīng)或細(xì)胞毒性，起到抑制膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的作用[10,11]。但目前對(duì)術(shù)后具體的灌注方案，尚無統(tǒng)一意見[12]。PVBT由于術(shù)中膀胱穿孔及出血極少，在術(shù)后早期膀灌注方面較TURBT安全。吡柔比星為新一代半合成蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，可抑制DNA聚合酶，阻礙核酸的合成，使腫瘤細(xì)胞不能進(jìn)行到細(xì)胞分裂期，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。同時(shí)對(duì)局部及全身的不良反應(yīng)較小，是膀胱癌術(shù)后較為理想的灌注藥物。本組31例患者PVBT術(shù)后即刻吡柔比星膀胱灌注化療，出院后門診維持膀胱灌注治療1年。僅有1例因嚴(yán)重不良反應(yīng)停止膀胱灌注，療效較為滿意。

本研究結(jié)果證實(shí)，PVBT聯(lián)合吡柔比星術(shù)后膀胱灌注化療治療NMIBC效果好，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，是一種較為理想的治療方法。但綠激光光纖費(fèi)用較為昂貴，一定程度限制了臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 韓蘇軍,張思維,陳萬青,等.中國膀胱癌發(fā)病現(xiàn)狀及流行趨勢(shì)分析[J].癌癥進(jìn)展,2013,11(1):89-95.

[2] Sexton WJ, Wiegand LR, Correa JJ, et al. Bladder cancer: a review of non-muscle invasive disease[J]. Cancer Control, 2010,17(4):256-268.

[3] Kurth KH, Bouffioux C, Sylvester R, et al. Treatment of superficial bladder tumors: Achievements and needs[J]. Eur Urol, 2000,37(suppl 3):1-9.

[4] 李振華.大功率綠激光與前列腺選擇性光汽化術(shù)解析[J].醫(yī)療裝備,2004,17(5):5-7.

[5] 金重睿,徐月敏,吳登龍,等.綠激光汽化治療淺表性膀胱腫瘤[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(5):343-344.

[6] Tao W, Yang D, Shan Y, et al. Safety and efficacy of 120W high performance system greenlight laser vaporization for non-muscle-invasive bladder cancer [J]. J Xray Sci Technol, 2013,21(2):309-316.

[7] 鐘隆飛,單玉喜,薛波新,等.經(jīng)尿道選擇性綠激光和電切同期治療淺表性膀胱腫瘤合并良性前列腺增生的療效比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2010,4(1):21-25.

[8] Reich O, Bachmann A, Siebels M, et al. High power (80 W) potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the prostate in 66 high risk patients[J]. J Urol, 2005,173(1):158-160.

[9] Aydin M, Tandogdu Z, Kurtulus FO, et al. A prospective evaluation of second transurethral resection in non-muscle invasive bladder tumors[J]. J BUON, 2010,15(3):514-517.

[10] Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, et al. Maintenance bacilius Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent Ta, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of bladder: a randomized Southwest Oncology Group Study[J]. J Urol, 2000,163(4):1124-1129.

[11] Sylvester RJ, Oosterlinck W, Witjes JA. The schedule and duration of intravesical chemotherapy in patients with non-muscle-invasive bladder cancer: a systematic review of the published results of randomized clinical trials[J]. Eur Urol, 2008,53(4):709-719.

[12] Matthew RB, Andreas B, Michael A. Intravesical instillation treatment of non-muscle-invasive bladder cancer[J]. Eur Urol, 2009,8(Suppl 7):549-555.

(收稿日期：2015-08-31)

中圖分類號(hào)：R737.14

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)04-0054-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.04.020