安宇，黃建林，廖勇，邱明星，黃翔(四川省人民醫(yī)院，成都 610072)

?

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術(shù)治療女性鹿角形腎結(jié)石

安宇，黃建林，廖勇，邱明星，黃翔(四川省人民醫(yī)院，成都 610072)

摘要：目的觀察經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PNL)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術(shù)(RIRS)治療女性鹿角形腎結(jié)石的療效。方法 女性鹿角形腎結(jié)石患者16例，采用PNL聯(lián)合RIRS治療，觀察結(jié)石清除率及不良反應(yīng)。結(jié)果術(shù)后第3天復(fù)查，結(jié)石清除率為87.5%；術(shù)后1個月復(fù)查，結(jié)石清除率為93.8%。術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)腰痛4例，繼發(fā)出血1例，中高度發(fā)熱3例。結(jié)論 PNL聯(lián)合RIRS治療女性鹿角形腎結(jié)石療效較好，且不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；逆行輸尿管軟鏡手術(shù)；鹿角形結(jié)石

鹿角形腎結(jié)石是指位于腎盂或其分支進(jìn)入腎盞的結(jié)石，其手術(shù)治療難度高、風(fēng)險大。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PNL)是鹿角形腎結(jié)石的首選治療方法，但此術(shù)式往往存在創(chuàng)傷性并發(fā)癥及術(shù)后殘石[1]。逆行輸尿管軟鏡手術(shù)(RIRS)可經(jīng)自然通道到達(dá)腎盂、腎盞內(nèi)碎石，但因操作通道狹小，致鈥激光能量受限，清除大負(fù)荷結(jié)石相對困難。2012年1月～2015年6月，我們采用PNL聯(lián)合RIRS治療女性鹿角形腎結(jié)石患者16例，取得良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料鹿角形腎結(jié)石患者16例，均為女性；年齡22～67歲，平均36.2歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性；②年齡18～<60歲；③位于腎盂或其分支進(jìn)入腎盞的結(jié)石；④均簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重出血性疾病；②嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)者；③長期服用抗凝藥物或存在凝血功能障礙疾病者；④未控制的泌尿道感染者；⑤腔內(nèi)手術(shù)無法解決的嚴(yán)重尿道或輸尿管狹窄；⑥特殊體型患者(嚴(yán)重脊柱畸形、俯臥位困難者等)。左腎結(jié)石7例，右腎結(jié)石9例(其中孤立腎腎結(jié)石1例)；部分鹿角形結(jié)石10例，完全性鹿角形結(jié)石6例；結(jié)石直徑2.7～5.5 cm，平均3.7 cm；無腎積水9例，輕度腎積水5例，中度腎積水2例；患腎有開放手術(shù)取石史2例；合并高血壓3例，合并糖尿病2例，合并泌尿系感染11例。

1.2手術(shù)方法全麻下，患者取人字俯臥位，腹部墊高，常規(guī)消毒鋪巾；F8/9.8輸尿管鏡拔除患側(cè)4.7F輸尿管雙J管，逆行插留置F5輸尿管外支架管1條，持續(xù)滴注生理鹽水造成人工腎積水，安置14F導(dǎo)尿管并固定外支架管；術(shù)者1經(jīng)中盞或下盞入路球囊擴(kuò)張法建立24F經(jīng)皮腎通道(導(dǎo)管充盈前、后直徑分別為8、24 Fr，爆破壓為3 039 kPa)[2]，采用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合擊碎結(jié)石，取石鉗取出較大結(jié)石，超聲吸附清除較小結(jié)石殘渣；清除直視下能探及的所有結(jié)石后，術(shù)中超聲探查定位殘余結(jié)石；術(shù)者2拔除輸尿管外支架管，F(xiàn)8/9.8輸尿管鏡探查并上行至患側(cè)腎盂輸尿管連接處，留置斑馬導(dǎo)絲，安置14F氣囊尿管減壓，順斑馬導(dǎo)絲置入F12輸尿管軟鏡35 cm外鞘并拔出內(nèi)芯；經(jīng)外鞘沿導(dǎo)絲直視下置入逆行組合式輸尿管軟鏡(外徑F8，工作長度70 cm，最大偏轉(zhuǎn)角度250°)上行進(jìn)入患腎集合系統(tǒng)內(nèi)，檢查腎盂及各盞，尋及結(jié)石后，退出導(dǎo)絲[3]，經(jīng)操作通道置入200 μm鈥激光傳導(dǎo)光纖沖方式粉碎結(jié)石(功率1.0～1.8 J，頻率10～15 Hz)，較大者用套石網(wǎng)籃套出到腎盂，后利用經(jīng)皮腎通道碎石；清石后再次彩超檢查確認(rèn)無>4 mm的結(jié)石，退出軟鏡，經(jīng)皮腎通道順行置入5F雙J管，退出腎鏡，安置14F腎造瘺管并退出擴(kuò)展鞘。留置18F三腔氣囊尿管。術(shù)后給予廣譜抗生素預(yù)防感染3 d。術(shù)后第2天拔出尿管，術(shù)后4周腹部X線復(fù)查，于膀胱鏡拔除輸尿管支架管；如存在結(jié)石殘余輔助ESWL或再次軟鏡手術(shù)；術(shù)后3個月內(nèi)拔除輸尿管支架管。

1.3觀察方法記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量[2]、術(shù)中輸血率，觀察結(jié)石清除率(結(jié)石完全排出或殘石直徑<4 mm)及術(shù)后并發(fā)癥(如腰痛、出血、發(fā)熱、腎動脈介入栓塞、尿源性膿毒血癥、集合系統(tǒng)撕裂損傷及臟器損傷等)。采用全自動血細(xì)胞分析儀檢測術(shù)前、術(shù)后6 h血紅蛋白(HGB)，全自動C反應(yīng)蛋白測定儀檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)，膠體金法檢測降鈣素原(PCT)。

2結(jié)果

16例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間(120.5±27.6)min。術(shù)中出血量(104±25)mL，術(shù)中無輸血。術(shù)后第3天復(fù)查，取凈結(jié)石14例，因下盞結(jié)石無法探及致結(jié)石殘留2例，結(jié)石清除率為87.5%(14/16)；術(shù)后1個月復(fù)查，輔助體外碎石1例結(jié)石排出，1例結(jié)石殘留主要位于下盞且直徑<2 cm未排出，結(jié)石清除率為93.8%(15/16)。術(shù)后并發(fā)患側(cè)腰痛4例，對癥治療后緩解；繼發(fā)出血1例，輸血400 mL；中高度發(fā)熱3例(體溫>38.1 ℃)。術(shù)前HGB、CRP、PCT水平分別為(117.4±21.2)g/L、(2.94±0.38)mg/L、(0.021±0.005)ng/mL，術(shù)后6 h分別為(102.3±10.8)g/L、(11.34±6.71)mg/L、(0.079±0.412)ng/mL，手術(shù)前后比較，P均>0.05。

3討論

鹿角形腎結(jié)石是指位于腎盂或其分支進(jìn)入腎盞的結(jié)石。女性患者尿路逆行感染幾率高于男性，感染性鹿角形結(jié)石發(fā)病率高于男性。鹿角形結(jié)石形成后又可引起上尿路梗阻和反復(fù)感染，導(dǎo)致腎功能損害。目前，PNL和RIRS是治療鹿角形腎結(jié)石的主要方法。球囊擴(kuò)張PNL建立24F寬敞工作通道，氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附能夠有效碎石取石[4,5]。然而對于鹿角形腎結(jié)石，單個通道常常難以取凈結(jié)石，多通道取石又不可避免增加腎實質(zhì)損傷[6]及并發(fā)癥的發(fā)生率[6,7]。RIRS治療<20 mm鹿角形腎結(jié)石的微創(chuàng)性已得到廣泛認(rèn)可[8～10]，但RIRS操作通道纖細(xì)，200 μm鈥激光能量受限，大負(fù)荷結(jié)石短時間內(nèi)清除相對困難[11,12]。

PNL聯(lián)合RIRS治療鹿角形腎結(jié)石，既充分發(fā)揮兩種技術(shù)優(yōu)勢又使得兩者相互補(bǔ)充：①對于腎積水不多的鑄型結(jié)石，PNL聯(lián)合RIRS完全可以避免多通道PNL帶來的穿刺損傷和嚴(yán)重出血;②已有經(jīng)皮腎通道引流的情況下，RIRS操作持續(xù)增壓沖洗也不會引起腎盂腎盞黏膜滲血和逆行感染(尤其是尿源性膿毒血癥)等并發(fā)癥風(fēng)險增加；③RIRS可以探查與經(jīng)皮腎通道平行或位于腎鏡視野范圍外的無法處理的腎盞結(jié)石，并將之粉碎或由套石網(wǎng)籃拖至腎盂后，經(jīng)由經(jīng)皮腎通道取出；④RIRS碎石后懸浮的碎石粉末可由經(jīng)皮腎通道沖洗或超聲吸附清除，并減少術(shù)后碎石排除形成石街的風(fēng)險；⑤對于輸尿管和下盞夾角角度<30°的鑄型結(jié)石，可優(yōu)先選擇經(jīng)11肋間于腋后線建立經(jīng)皮腎通道穿刺中盞，依次處理中盞、腎盂、下盞結(jié)石，繼而以RIRS處理上盞結(jié)石；也可以選擇經(jīng)12肋下于腋后線建立經(jīng)皮腎通道穿刺下盞，依次處理下盞、腎盂、上盞結(jié)石，繼而以RIRS處理中盞結(jié)石；⑥對于合并重度積水的腎結(jié)石，RIRS并無明顯優(yōu)勢，如空間過大、視野欠清，石塊漂浮移位難以碎石，軟鏡鏡體長度或彎曲程度有限不能到達(dá)殘石區(qū)域等都是其缺陷。但是此時PNL可以在避免過多出血的情況下，取盡腎盂及各腎盞結(jié)石。

治療鹿角形腎結(jié)石的手術(shù)中，筆者對于女性患者創(chuàng)新性地采取人字俯臥位，即患者俯臥位時雙側(cè)下肢盡量分開。女性尿道短，輸尿管軟鏡進(jìn)鏡容易，不過視野和操作均與在傳統(tǒng)的截石位情況下相反。與經(jīng)典的截石斜仰臥位比較，人字俯臥位具有以下優(yōu)勢：①俯臥位腹部墊高，患腎位置相對固定，利于穿刺建立通道；輸尿管迂曲減少，輸尿管軟鏡進(jìn)鏡和操作更加容易；②俯臥位下于腋后線11肋間穿刺中盞，12肋下穿刺下盞，均靠近背側(cè)中后組腎盞，不易損傷結(jié)腸；③PNL術(shù)者位于患者背側(cè)，腎鏡與身體平面夾角0°～45°，方便手術(shù)操作；④由于樣本量有限，本方法是否適合治療孤立腎或合并腎功能不全的患者仍待進(jìn)一步研究；⑤男性患者尿道長，膜部尿道相對固定，俯臥位時操作相對困難，尚未成熟開展。

本研究顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后反映失血的指標(biāo)HGB并無顯著下降，反映全身炎癥反應(yīng)的指標(biāo)CRP、PCT并無顯著升高；術(shù)后第3天復(fù)查結(jié)石清除率為87.5%，術(shù)后1個月復(fù)查結(jié)石清除率為93.8%，均無再手術(shù)患者，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。提示PNL聯(lián)合RIRS治療女性鹿角形腎結(jié)石療效較好，且較為安全。

參考文獻(xiàn)：

[1] 那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:166-176.

[2] 廖勇,黃建林,安宇,等.超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張與兩步式擴(kuò)張建立皮腎通道的應(yīng)用比較[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2012,9(6):142-144.

[3] 黃建林,廖勇,黃翔,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療重復(fù)輸尿管畸形合并上尿路結(jié)石5例報告[J].現(xiàn)代泌尿外科,2014,19(12):788-791.

[4] Pathak AS, Bellman GC. One-step percutaneous nephrolithotomy sheath versus standard two-step technique[J]. Urology, 2005,66(5):953-957.

[5] Tomaszewski JJ, Smaldone MC, Schuster T, et al. Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy using balloon dilation in a largecontemporary series[J]. J Endourol, 2010,24(2):207-211.

[6] Vorrakitpokatorn P, Permtongchuchai K, Raksamani EO, et al. Perioperative complications and risk factors of percutaneous nephrolithotomy[J]. J Med Assoc Thai, 2006,89(6):826-833.

[7] Ramón de Fata F, Pérez D, Resel-Folkersma L, et al. Analysis of the factors affecting blood loss in percutaneous nephrolithotomy: a registry of the Spanish Association of Urology in the supine position[J]. Actas Urol Esp, 2013,37(9):527-532.

[8] Hyams ES, Munver R, Bird VQ, et al. Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3cm: a multi-institutional experience[J]. J Endourol, 2010,24(10):1583-1588.

[9] Knudsen B, Miyaoka R, Shah K, et al. Durability of the next generation flexible fiberoptic ureteroscopes: a randomized prospectire multi-institutional clinical trial[J]. Urology, 2010,75(3):534-538.

[10] Bader MJ, Gratake C, Walther S, et al. The PolyScope: a modular design semidisposabale flexible ureterorenscope system[J]. J Endourol, 2010,24(7):1061-1066.

[11] Bhaskar KS, Omar A, Aneesh S, et al. Flexible ureterorenoscopy: tips and tricks[J]. Urol Ann, 2013,5(1):1-6.

[12] Cecen K, Karadag MA, Demir A, et al. Flexible ureterorenoscopy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of upper/middle calyx kidney stones of 10-20 mm: a retrospective analysis of 174 patients[J]. Springerplus, 2014,3:557.

(收稿日期:2015-08-10)

中圖分類號：R692.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)03-0068-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.03.027

基金項目：四川省衛(wèi)生廳科研課題(130212)。