靳亮　張丹

【摘 要】人因失誤是核電安全生產(chǎn)管理中的重要隱患，做好防人因失誤工作，對保證核電調(diào)試的安全尤其重要。因此，核電調(diào)試安全管理在堅(jiān)持安全第一、質(zhì)量第一的方針下，充分應(yīng)用防人因失誤管理手段，營造良好的核安全文化氛圍，有效地避免人因事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】核電調(diào)試；核安全文化；人因失誤；防人因工具；工前會；獨(dú)立驗(yàn)證；經(jīng)驗(yàn)反饋

0 引言

核電調(diào)試是核電站建造的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，其基本管理任務(wù)是使調(diào)試過程處于受控狀態(tài)，確保調(diào)試目的的實(shí)現(xiàn)。調(diào)試的安全管理，在按照企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核評級標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善實(shí)施的同時(shí)，充分運(yùn)用商運(yùn)核電站中成熟的管理手段，預(yù)防安全事故/事件的發(fā)生。防人因失誤管理，就是調(diào)試安全管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

1 防人因失誤的基本概念

1）人失誤是很難完全避免的，即便是很優(yōu)秀的人也會犯錯誤；

2）失誤通常不是本人的主觀愿望，可能發(fā)生失誤的情景是可以預(yù)測、控制和防范的；

3）個(gè)人行為受到組織、制度和管理水平的深刻影響；

4）理解并消除導(dǎo)致失誤的因素，通過培訓(xùn)從以往的事件中汲取教訓(xùn)，可有效避免人因失誤的發(fā)生；

5）舊理論與新理論的比較：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為個(gè)人是引起事故的原因，對犯錯人員進(jìn)行點(diǎn)名批評、責(zé)備，使其羞愧。

假定過失或錯誤的原因是疏忽、精力不集中、不仔細(xì)、缺乏知識或技能、態(tài)度不積極或者許多其他過失之一，利用對紀(jì)律的強(qiáng)調(diào)和敬畏來提高安全程度。

2 從案例看核電項(xiàng)目調(diào)試中人因失誤的類型

按照人因失誤的分類理論，結(jié)合調(diào)試現(xiàn)場的經(jīng)驗(yàn)反饋或狀態(tài)報(bào)告，調(diào)試中發(fā)生的人因事件分為三類：即技能型失誤、程序型失誤、知識型失誤。

1）技能型失誤：指的是執(zhí)行非常熟悉并且經(jīng)常執(zhí)行的任務(wù)時(shí)犯下的錯誤。熟悉的環(huán)境和頻繁進(jìn)行的日常工作使大腦處于放松狀態(tài)，注意力未集中在當(dāng)前的工作上，犯錯從來不是有意的，而是無意的失誤或疏忽。

技能型失誤導(dǎo)致的人因事件案例A：2014年12月30日，某調(diào)試工藝隊(duì)發(fā)現(xiàn)核電某房間閥門限位開關(guān)被腳手架壓壞，限位開關(guān)緊固螺栓已經(jīng)斷裂。經(jīng)現(xiàn)場檢查確認(rèn)，現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架橫管直接壓在了限位開關(guān)上，造成限位開關(guān)受力損壞。

本案列中，架子工搭設(shè)腳手架時(shí)，沒有注意到閥門限位開關(guān)的狀態(tài)、位置，搭設(shè)完畢后，工作負(fù)責(zé)人也沒有進(jìn)一步檢查確認(rèn)腳手架狀態(tài)。

2）程序型失誤：指的是使用書面指令時(shí)犯下的錯誤。執(zhí)行任務(wù)的人始終在思考，但有意的行動導(dǎo)致了無意的后果，這區(qū)別于技能型失誤的特征：無意的行動導(dǎo)致了無意的后果。

程序型失誤導(dǎo)致的人因事件案例B：2014年7月25日，在進(jìn)行核電系統(tǒng)復(fù)役時(shí)發(fā)生三相母線接地短路，導(dǎo)致電氣三個(gè)開關(guān)跳閘，造成供電母線失電。

在本案例中，執(zhí)行送電人員首先違反了《電力安全工作規(guī)程》，其次違反了《調(diào)試活動許可證管理》，未按照上述文件填寫操作票，對送電設(shè)備狀態(tài)不清楚，對倒閘操作內(nèi)容和步驟不明確，執(zhí)行過程沒有指令執(zhí)行文件。

3）知識型失誤是在沒有已知的準(zhǔn)則存在時(shí)犯下的錯誤。當(dāng)事人不再有任何已知的經(jīng)驗(yàn)和準(zhǔn)則可以依靠，幫助他決定怎么辦，大腦根據(jù)過去學(xué)到的原則，運(yùn)用解決問題的技巧來處理當(dāng)前面臨的問題，決定都是在意識清醒的狀態(tài)下做出的。

知識型失誤導(dǎo)致的人因事件C：2015年5月11日，調(diào)試處理缺陷，執(zhí)行工作票：安全閥過期校驗(yàn)需拆除工作。開工前，工作負(fù)責(zé)人甲在得到運(yùn)行隔離人員的“管道有殘壓，可自行放氣卸壓”的告知后，沒有確認(rèn)設(shè)備的隔離狀態(tài)，是否具備拆除條件。之后，工作負(fù)責(zé)人在沒有采取任何防范措施的情況下，開始拆除安全閥。安全閥與容器是螺紋連接，在拆除最后的兩圈螺紋時(shí)，導(dǎo)致管道內(nèi)的殘余壓力氣體，沖掉安全閥，摔落地面。隨后通知隔離人員現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)設(shè)備進(jìn)口電動閥沒有關(guān)嚴(yán)，隔離人員用手動將該電動閥重新關(guān)閉。

本事件中，工作負(fù)責(zé)人甲是位新進(jìn)員工，雖然有幾年的機(jī)械檢修方面的工作經(jīng)歷，但缺乏核電生產(chǎn)的工作經(jīng)驗(yàn)，且對于安全閥的解體技能明顯不足，在案例中，當(dāng)運(yùn)行人員告知“管道有殘壓，可自行放氣卸壓”的信息后，工作負(fù)責(zé)人甲不知道如何消除這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。

4）三個(gè)案例的陷阱分析

案例A的陷阱類型分別為：時(shí)間緊、過于自信、溝通模糊、精神狀態(tài)不佳以及工作中面臨的新情況；

案例B的陷阱類型分別為：時(shí)間緊、任務(wù)重、過于自信、溝通模糊、工作壓力大以及環(huán)境干擾；

案例C陷阱類型分別為：過于自信、溝通模糊、工作壓力大、環(huán)境干擾、精神狀態(tài)不佳以及工作中面臨的新情況。

3 防人因失誤工具在海南調(diào)試現(xiàn)場的具體應(yīng)用

防人因失誤工具應(yīng)用于商業(yè)運(yùn)行的核電站中，是幫助人員在工作中減少人因失誤的工作方式、行為方式或思維方式。

由于核電調(diào)試具有商運(yùn)核電站的生產(chǎn)特點(diǎn)，及管理上的要求，因此，目前核電調(diào)試在安全管理中，直接或間接地使用防人因失誤的工具分別為：保守決策、變更控制、有效溝通、同步確認(rèn)、獨(dú)立驗(yàn)證、風(fēng)險(xiǎn)分析、監(jiān)護(hù)操作、經(jīng)驗(yàn)反饋、逐項(xiàng)標(biāo)識、工前會、工后會、及時(shí)消除隱患、規(guī)程的使用及遵循、質(zhì)疑的態(tài)度、自檢、遇疑則停。

上述工具中，核電調(diào)試結(jié)合調(diào)試活動的實(shí)際情況及調(diào)試試驗(yàn)的階段性特點(diǎn)，應(yīng)用時(shí)，有所側(cè)重，并加以提升改進(jìn)。

4 保證防人因工具使用的措施

4.1 加強(qiáng)核安全文化的宣貫，營造濃厚的自我完善氛圍

固定的宣傳欄、宣傳標(biāo)識；

發(fā)放防人因工具手冊。

4.2 為員工提供必要的知識和技能培訓(xùn)

每日推送的3分鐘學(xué)習(xí)PPT；

周例會、月度會議學(xué)習(xí)；

集中授課培訓(xùn)；

實(shí)際工作中的師傅帶徒弟培訓(xùn)。

4.3 下列調(diào)試文件及程序中明確了防人因工具的使用

《調(diào)試大綱》；

《調(diào)試人員培訓(xùn)大綱》；

《調(diào)試人員資格和授權(quán)管理》；

《隔離管理》、《移交管理》、《調(diào)試活動許可證管理》、《調(diào)試邊界控制管理》、《調(diào)試期間變更管理》、《調(diào)試期間定值管理》；

《調(diào)試期間風(fēng)險(xiǎn)管理》、《調(diào)試期間核安全管理》、《調(diào)試經(jīng)驗(yàn)反饋管理》、《調(diào)試工器具和儀器儀表管理》、《總體和專項(xiàng)試驗(yàn)管理》。

4.4 檢查與考核

目前，項(xiàng)目調(diào)試部每月按照計(jì)劃，組織兩次防人因?qū)ｍ?xiàng)檢查；

每月將防人因檢查結(jié)果，納入月度安全績效考核；

各隊(duì)部及時(shí)編制人因事件報(bào)告；

專項(xiàng)監(jiān)督、全員監(jiān)督機(jī)制。

5 結(jié)束語

防人因失誤工作是一項(xiàng)重要、長期而艱巨的任務(wù)，需要付出持續(xù)不斷的努力。要做好防人因失誤工作，達(dá)到卓越人員績效，需要員工的個(gè)人行為、領(lǐng)導(dǎo)者的行為、整個(gè)組織的行為三個(gè)方面共同的提高。對于調(diào)試板塊而言，需要掌握工前會、風(fēng)險(xiǎn)分析、使用規(guī)程等重點(diǎn)防人因工具，同時(shí)，做好崗位的知識、崗位技能培訓(xùn)，明確崗位授權(quán)和職責(zé)。讓每一個(gè)人都是一道安全屏障，都是最后一道安全屏障！

[責(zé)任編輯：王楠]