尚智偉，馮海瑕，崔利莎，王為平，付宏偉

（河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院·河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽471003）

他克莫司聯(lián)合308 nm準分子激光治療白癜風(fēng)的效果及作用機制

尚智偉，馮海瑕，崔利莎，王為平，付宏偉

（河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院·河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽471003）

目的 觀察他克莫司聯(lián)合308 nm準分子激光治療白癜風(fēng)的效果，并探討其作用機制。方法 選擇白癜風(fēng)患者116例，隨機分為觀察組、對照組各58例。兩組均采用308 nm準分子激光治療，觀察組在以上治療的基礎(chǔ)上加用他克莫司軟膏涂抹于皮損處，2次／d。兩組各治療12周。治療后評價療效，計算有效率；采用ELISA法測定皮損處IL-17水平。結(jié)果 治療6個月，觀察組總有效率（81.0%）高于對照組（60.3%），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療前、治療6個月皮損區(qū)IL-17水平分別為（1.679±0.361）、（0.519±0.112）ng／mL，對照組分別為（1.701±0.377）、（1.106±0.331）ng／mL，治療后兩組皮損處IL-17水平均較治療前降低（P均＜0.05），且觀察組降低更明顯（P＜0.05）。結(jié)論 他克莫司聯(lián)合308 nm準分子激光治療白癜風(fēng)有效，其作用機制可能與降低皮損區(qū)IL-17水平有關(guān)。

白癜風(fēng)；激光治療；他克莫司；白細胞介素17

白癜風(fēng)是一種臨床常見病，在我國患病率為0.1%～2%，屬于后天獲得性色素脫失性皮膚黏膜疾病，好發(fā)于頭頸、四肢等部位，給患者帶來較大的心理負擔(dān)。因此，探討其治療方法一直是臨床醫(yī)師研究的熱點［1］。由于目前對其發(fā)病原因仍不完全清楚，因此，治療方式的選擇有一定的不確定性。近年來有越來越多證據(jù)支持，黑素細胞丟失的主要原因是T細胞免疫紊亂的結(jié)果［2，3］。筆者采用308 nm準分子激光聯(lián)合他克莫司治療白癜風(fēng)療效顯著，現(xiàn)探討聯(lián)合治療對患者皮損區(qū)IL-17水平的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料 選擇2012年10月～2015年10月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院進行治療的白癜風(fēng)患者116例，均符合全國色素病學(xué)組制定的診斷標準。其中男67例、女49例，年齡11～59（30.5±5.1）歲；病程0.6～6（2.1±0.6）年；白斑面積3～64（24.9±7.3）cm2。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組、對照組各58例。納入標準：①近2個月未進行系統(tǒng)或局部治療；②無光敏史，無自身免疫性疾??；③非孕期或哺乳期；④非瘢痕體質(zhì)；⑤對治療用藥無過敏史。排除標準：①節(jié)段性或泛發(fā)性白癜風(fēng)；②皮損合并其他皮膚病；③依從性差者。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2治療方法 兩組均采用308 nm準分子激光治療儀（重慶德馬光電技術(shù)有限公司生產(chǎn)）進行治療，用氯化氙氣體作為工作物質(zhì)，波長308 nm，距離患者皮膚1.5 cm，2次／周，待白斑面積消退80%后，改為1次／周；若照射后患者出現(xiàn)紅斑或灼痛時，適當(dāng)減量或暫停1次。觀察組在激光治療基礎(chǔ)上加他克莫司軟膏涂抹于皮損處，2次／d。兩組均連續(xù)治療12周。

1.3療效評價標準 詳細記錄臨床表現(xiàn)、皮損特征，參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組2003制定的療效標準［4］，痊愈：白斑全部消退，皮損處恢復(fù)正常膚色；顯效：白斑縮小或部分消退，皮損處＞50%的面積恢復(fù)正常膚色；好轉(zhuǎn)：白斑縮小或部分消退，皮損處恢復(fù)正常膚色的面積≤50%；無效：白斑無色素再生，甚至范圍擴大。有效率＝（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4皮損處IL-17水平測定 治療前、治療6個月對兩組皮損中心用BY-Ⅱ型白癜風(fēng)治療儀進行負壓吸皰，溫度43℃，負壓45 kPa。抽取皰液1～2 mL，采用3 000 r／min離心20 min，收集上清液，采用ELISA法測定皮損處IL-17水平。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用率表示，比較采用χ2檢驗；計量資料用ˉx± s表示，比較采用t檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組療效比較 治療6個月，觀察組痊愈8例、顯效39例、好轉(zhuǎn)10例、無效1例，總有效率81.0%，對照組痊愈2例、顯效33例、好轉(zhuǎn)21例、無效2例，總有效率60.3%，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.2兩組皮損區(qū)IL-17水平比較 觀察組治療前、治療6個月皮損區(qū)IL-17水平分別為（1.679± 0.361）、（0.519±0.112）ng／mL，對照組分別為（1.701±0.377）、（1.106±0.331）ng／mL。治療后兩組皮損處IL-17水平均較治療前降低（P均＜0.05），且觀察組降低更明顯（P＜0.05）。

3　討論

白癜風(fēng)的治療一直是臨床難點，雖然治療方法比較多，但仍存在療效不確定、復(fù)發(fā)率高等問題［5，6］。近年來，有學(xué)者對白癜風(fēng)發(fā)病機制提出了“Convergence theory”［7］，認為治療應(yīng)選擇綜合療法，選擇適當(dāng)?shù)穆?lián)合治療方式。

NB-UVB紫外線照射治療是目前較為有效的臨床治療手段，但是其照射范圍較廣，對于頑固性和小面積的白癜風(fēng)無法達到準確的照射，且會累及正常皮膚，加速皮膚的衰老，另外該方法療程較長，患者依從性較差。308 nm激光照射可以刺激黑素細胞增生，促進黑素生成，并且波長與NB-UVB相近，但其能量可增強5～10倍，定位更準確、穿透力更強，在臨床應(yīng)用療效、安全性更高，可選擇性作用于病變皮損，降低了紫外線累積量，減少了對病損周圍正常皮膚的損傷［8］；還可以降低NB-UVB的危險性，如光老化和誘發(fā)表皮惡性腫瘤等［9］。Adam等［10］使用準分子激光治療白癜風(fēng)，有效率65.26%。本研究對照組采用單純308 nm準分子激光治療，有效率也達到60.3%，與上述研究結(jié)果相似。他克莫司屬于一種新型的外用型免疫抑制劑，能夠抑制T細胞活性；可穿過細胞膜，與胞內(nèi)特異性受體結(jié)合，選擇性的作用于鈣離子依賴的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，使鈣調(diào)磷酸酶失活，從而抑制依賴活化T細胞的細胞因子的基因轉(zhuǎn)錄；可抑制局部異常的免疫反應(yīng)，減少T淋巴細胞的活化，治療后殘存的黑素細胞可以繼續(xù)生長和增殖。他克莫司可以刺激角質(zhì)形成細胞釋放黑細胞刺激因子，促進黑素細胞增殖［11］。本研究結(jié)果顯示，治療12周，觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。因此，加用他克莫司可以明顯提高308 nm準分子激光治療白癜風(fēng)的效果。

白癜風(fēng)發(fā)病原因尚不清楚，目前認為其發(fā)病與自身固有免疫導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)系［12］。IL-17作為前炎癥因子也逐漸被重視，IL-17是由Th17細胞產(chǎn)生的一種主要細胞因子，可以刺激多種細胞釋放炎性因子，促進中性粒細胞聚集，促進細胞增殖及抑制部分腫瘤生長。在皮膚組織中，局部產(chǎn)生的IL-17可以調(diào)節(jié)細胞因子的產(chǎn)生，參與細胞表面分子的構(gòu)成，從而促進表皮生理病理進程。在白癜風(fēng)患者中，IL-17的作用可能表現(xiàn)為上調(diào)其他炎性因子，改變表皮細胞正常生長的局部微環(huán)境，損傷黑素細胞，導(dǎo)致疾病的發(fā)生，下調(diào)局部IL-17后，其他炎性因子水平也逐漸下降，病情趨于穩(wěn)定［15］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后皮損處IL-17表達均較治療前明顯降低（P＜0.05），因此，單純308 nm準分子激光可以明顯降低皮損處IL-17水平，可能與其可以刺激黑色素細胞的增生有關(guān)；治療后觀察組皮損處IL-17水平明顯低于對照組，可能與他克莫司的抗炎作用有關(guān)。

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［4］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組.白癜風(fēng)臨床分型及療效標準（2003年修訂稿）［J］.中華皮膚科雜志，2004，37（7）：440.

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（2016-03-01）