任泉霖，羅 紅

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041)

△通訊作者

切口妊娠的超聲診斷進展

任泉霖，羅 紅△

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠(簡稱切口妊娠)是一種罕見的肌壁異位妊娠，隨著妊娠的進展，可造成子宮破裂、大出血的發(fā)生，危及患者生命。超聲檢查是早期診斷切口妊娠簡單有效的手段。本文旨在討論切口妊娠的超聲診斷價值及進展。

切口妊娠；超聲

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)，簡稱切口妊娠，見于生育年齡、有剖宮產(chǎn)史的婦女，是一種罕見的肌壁異位妊娠，發(fā)生率約1/1800～1/2216[1～3]。它是剖宮產(chǎn)后遠期潛在的一種并發(fā)癥，是一種醫(yī)源性疾病，嚴重時可危及患者生命；同時它是一種進展性疾病，早期準確的診斷可有效控制預(yù)后，減少出血、子宮破裂及危及孕婦生命的風(fēng)險[4， 5]。超聲檢查是早期診斷切口妊娠的有效手段[6]。

1 病因及發(fā)病機制

目前對于切口妊娠的病因還沒有統(tǒng)一定論。一些學(xué)者認為和剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良以及多次宮腔操作損傷子宮內(nèi)膜有關(guān)，國外文獻部分報道認為還與剖宮產(chǎn)時單層無反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合技術(shù)有關(guān)，此類縫合術(shù)較雙層縫合更容易引起切口的愈合不良[7， 8]。

2 切口妊娠臨床表現(xiàn)

切口妊娠是指孕囊、絨毛或胎盤著床于剖宮產(chǎn)子宮切口處，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連、植入或穿透子宮，嚴重者造成子宮破裂。臨床特征:①1次或多次剖腹產(chǎn)史；②可有停經(jīng)史，可伴有不規(guī)則的陰道出血；③尿或血HCG陽性；④可伴有腹痛或者無明顯腹痛表現(xiàn)。這些臨床特征無明顯特異性，臨床醫(yī)生需進一步行彩色多普勒超聲檢查排除此病，忌盲目清宮或繼續(xù)妊娠導(dǎo)致子宮破裂及大出血的發(fā)生[9， 10]。

3 切口妊娠的分型及超聲診斷進展

3.1 切口妊娠的分型及超聲診斷標準 Ash等[11]依據(jù)子宮切口處孕囊種植的深淺，將切口妊娠分為內(nèi)生型和外生型。內(nèi)生型是指孕囊種植與瘢痕宮腔面，其向?qū)m腔方向生長。外生型是指孕囊種植于瘢痕處肌層，孕囊向子宮漿膜層、膀胱或腹腔方向生長。彩色多普勒超聲檢查是診斷切口妊娠且判斷分型的有效的診斷手段，陰道彩色多普勒超聲敏感性達到84.6%，甚至更高。陰道彩色多普勒超聲檢查可全面觀察切口妊娠位置、大小、子宮肌層厚度，以及與膀胱的關(guān)系及盆腔的整體情況[6， 12]。

切口妊娠的超聲診斷標準[13～15]:①宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊，或僅見部分妊娠囊；②子宮峽部前壁可見完整或部分妊娠物，可表現(xiàn)為孕囊或混合回聲包塊；③妊娠物和膀胱間的正常肌層組織部分或完全缺損，可浸入膀胱壁或向腹腔內(nèi)生長；④切口妊娠的妊娠物血流灌注較好，而流產(chǎn)后到峽部的妊娠物血流灌注缺失，通過彩色多普勒超聲檢查可有效了解血流的情況。⑤孕囊滑動征陰性:陰道探頭在宮頸內(nèi)口水平輕壓時，孕囊不發(fā)生移動，但動作必須輕柔，以免引起出血或子宮破裂風(fēng)險。

3.2 超聲圖像的分型 根據(jù)超聲圖像特點分為三型:①完全性切口處孕囊型:宮腔中上段未見孕囊，孕囊位于切口處，切口處肌層變薄，孕囊向子宮漿膜層或膀胱方向生長，滋養(yǎng)血流主要來自切口肌層。②部分位于宮腔的孕囊型:孕囊下緣部分位于切口處，孕囊大部分向?qū)m腔內(nèi)生長，滋養(yǎng)血流可部分來自切口處肌層，此型有時可誤診為正常宮內(nèi)孕，超聲檢查時需反復(fù)確認孕囊與切口的關(guān)系，以及觀察切口處肌層的厚度。③混合回聲型:以上兩種型由于清宮、自然流產(chǎn)或治療后等原因可形成混合回聲型，其團塊完全位于子宮下段靠切口處或部分位于切口處，團塊與子宮前壁肌層分界不清或突向漿膜或膀胱層，切口處肌層菲薄，團塊周邊可見點、線狀血流信號或靠近前壁肌層的豐富血流信號。所以有剖宮產(chǎn)的婦女，在再次妊娠的早期，應(yīng)該充分排除切口妊娠的可能，避免繼續(xù)妊娠所帶來的子宮破裂的風(fēng)險或盲目的人流清宮造成的大出血，延誤最佳的治療時機。

通過以上幾點，要注意超聲掃查的重點是明確孕囊與宮腔及切口瘢痕處的關(guān)系，另外注意觀察妊娠物的位置、大小及妊娠物外緣肌層的厚度及和膀胱關(guān)系，血流灌注情況等。除了常規(guī)的超聲掃查外，還可行超聲造影檢查進一步明確該病。

3.3 超聲造影在切口妊娠的應(yīng)用 超聲造影是一種新型的無創(chuàng)的血流灌注成像方法，通過超聲造影，能夠準確分辨妊娠物著床的位置，以及妊娠物在切口瘢痕面的血流灌注情況，能夠有效區(qū)分切口妊娠和難免流產(chǎn)。孕囊型切口妊娠首先在切口瘢痕處出現(xiàn)早于子宮肌層的增強，逐漸形成典型的“面包圈樣”增強。另外超聲造影能夠勾勒出子宮肌層及漿膜層的形態(tài)，判斷其連續(xù)性以及妊娠物穿透子宮肌層的程度[16]。超聲造影是普通彩色多普勒超聲檢查的一種有效的補充診斷手段。

4 切口妊娠超聲的鑒別診斷

①宮頸妊娠:宮頸內(nèi)口閉合，宮頸不同程度的膨大，子宮可見上小下大的葫蘆狀，宮頸管內(nèi)可見孕囊或團塊型的妊娠物，子宮峽部肌層連續(xù)；②子宮峽部妊娠:患者可以沒有剖腹產(chǎn)史，孕囊著床于子宮峽部包括側(cè)壁或后壁妊娠。孕囊向?qū)m腔生長，峽部肌層連續(xù)；③難免流產(chǎn):陰道出血伴腹痛，孕囊可在宮腔內(nèi)，也可見下移至宮頸管內(nèi)，可與宮腔組織相連，孕囊形態(tài)可有變形，周圍血流信號不豐富。宮頸內(nèi)口多開張，子宮峽部肌層連續(xù)，無膨大；④滋養(yǎng)細胞疾病:與混合回聲的切口妊娠注意區(qū)別，宮腔內(nèi)查見蜂窩狀或落雪狀的不均質(zhì)回聲，部分型葡萄胎可見孕囊；無峽部的擴張，前壁峽部肌層連續(xù)，血HCG水平異常增高[17， 18]。

5 超聲檢查在切口妊娠治療的臨床價值

由于剖宮產(chǎn)在全世界范圍內(nèi)日益盛行，切口妊娠的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢，臨床上包括的治療方法包括:期待療法，藥物治療，子宮動脈栓塞術(shù)及手術(shù)方式等，以上方法可單獨使用，也可交叉聯(lián)合運用，但對于切口妊娠的各種報道中并沒有統(tǒng)一標準的治療方式[13]。文獻報道超聲診斷外生型的切口妊娠且肌層較薄時，可行子宮栓塞術(shù)后再手術(shù)治療能夠有效減少術(shù)中出血，對于內(nèi)生型切口妊娠且肌層相對較厚時可直接行超聲監(jiān)測下清宮術(shù)[19， 20]?？傊R床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、HCG濃度，是否有生育要求以及超聲的分級和對妊娠物大小、肌層厚度及血流情況綜合考慮，制定比較個性化的治療方案。

超聲檢查是診斷切口妊娠的有效手段，具有直觀、簡單、可重復(fù)性，并且在切口妊娠的治療方案的選擇上起著不可替代的重要作用。

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The progress of the ultrasonic evaluation of cesarean scar pregnancy and research progress

REN Quan-lin， LUO Hong

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1672-6170(2016)04-0200-02

2016-04-19；

2016-05-04)