匡 玲，溫賢秀，唐 穎，謝彩霞，雷 花，徐佳寧

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

△通訊作者

中美護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)評價研究現(xiàn)狀

匡 玲1，2，溫賢秀2△，唐 穎2，謝彩霞2，雷 花2，徐佳寧1

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

采用文獻(xiàn)回顧的方式，簡要闡述中美護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)建立的理論基礎(chǔ)和過程，通過重點比較護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)制定的內(nèi)容和收集方法，為我國研究本土化、專業(yè)化的護(hù)理敏感指標(biāo)提供借鑒與參考。

護(hù)理質(zhì)量；敏感性指標(biāo)；護(hù)理質(zhì)量研究

護(hù)理質(zhì)量安全是護(hù)理質(zhì)量評價的核心內(nèi)容，醫(yī)院將護(hù)理質(zhì)量評價作為護(hù)理管理工作中的關(guān)鍵點，要求護(hù)理管理者高度重視護(hù)理質(zhì)量安全，成立質(zhì)控部門進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)控[1]。護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)是運用科學(xué)方法和數(shù)據(jù)反映護(hù)理質(zhì)量安全的重要指標(biāo)。為獲得科學(xué)客觀的護(hù)理質(zhì)量評價體系標(biāo)準(zhǔn)，首先應(yīng)制定出以科學(xué)、數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理敏感性指標(biāo)。美國護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)研究較早、較成熟，比較中美護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)評價體系建立的差異對我國建立符合本土化、專業(yè)化的護(hù)理敏感指標(biāo)有借鑒意義。

1 概念界定與篩選原則

1.1 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的定義根據(jù)美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會(The Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization，JCAHO) 對護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)(nurse quality indicators)的定義，護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)是對護(hù)理質(zhì)量的數(shù)量化測定，是評價護(hù)理質(zhì)量及其護(hù)理活動的工作。護(hù)理評價指標(biāo)的篩選的基本立足點是具有高度護(hù)理特異性、實踐中的可采集性、被廣泛認(rèn)可與護(hù)理質(zhì)量的密切相關(guān)性[2]。護(hù)理質(zhì)量敏感型指標(biāo)(nurse sensitive quality indicators)是篩選原則、程序、評價標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果能夠敏感地反映護(hù)理質(zhì)量的水平，是護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的核心、關(guān)鍵內(nèi)容。

1.2 護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的篩選原則 André的關(guān)鍵指標(biāo)篩選的五大原則，即關(guān)鍵指標(biāo)符合重要性、可操作性、敏感性、代表性、特異性。辛有清等[3]總結(jié)出科學(xué)性、可操作性、代表性、獨立性、全面性是醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)主要的選擇原則。隨著中國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)研究的深入，各級醫(yī)院紛紛開始運用科學(xué)方法開始制定本土化的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)[4]。

2 歷史起源與理論基礎(chǔ)

2.1 美國護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的理論基礎(chǔ) 20世紀(jì)70年代，質(zhì)量保證模型、Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型的產(chǎn)生和發(fā)展為護(hù)理質(zhì)量管理提供了扎實的理論基礎(chǔ)和科學(xué)的工具[5]。90年代后期國外有學(xué)者將Evan和Stoddard的健康模式與Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型的質(zhì)量模式結(jié)合起來作為護(hù)理質(zhì)量評價模式，并將這一模式用于美國社區(qū)和家庭護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價體系的建立[6]。

2.2 中國護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的理論基礎(chǔ) 中國于1989年由衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》中的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)是我國第一套全國性統(tǒng)一的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，1990年總后衛(wèi)生部下發(fā)的《軍隊醫(yī)院護(hù)理指令評價指標(biāo)(試行)》，為我國國內(nèi)較為成熟的地區(qū)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[7，8]。1998年部分醫(yī)院開始應(yīng)用IS09000標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理的探討[9]。此后，我國大多采用Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型為理論依據(jù)開始對我國護(hù)理質(zhì)量評價敏感指標(biāo)的構(gòu)建。

3 護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的研究進(jìn)展

3.1 美國護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的研究進(jìn)展 1994年美國護(hù)士協(xié)會(ANA)發(fā)起了患者安全和質(zhì)量倡議活動，提出了護(hù)理敏感指標(biāo)來評價護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，頒布了實施指南[10]。在此基礎(chǔ)上，ANA完善了各個專科護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的選擇，例如基于社區(qū)的非急診護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，其主要適用于慢性疾病、老年疾病等需要長期護(hù)理機構(gòu)質(zhì)量評價。1998年，美國建立了國家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(NDNQI)，一方面為收集、監(jiān)督、評價護(hù)理質(zhì)量安全提供了大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)支持；另一方面幫助醫(yī)療機構(gòu)了解自身護(hù)理質(zhì)量管理存在的不足，避免不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生，從根本上提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保障患者利益。2003年，ANA組織成立了護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)發(fā)展委員會，聯(lián)合加利福尼亞等7個護(hù)士協(xié)會和護(hù)理學(xué)院開展護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究，該研究以Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型為理論框架，基于文獻(xiàn)回顧，頭腦風(fēng)暴、專家會議、德爾菲(Delphi)專家函詢法技術(shù)選出21項指標(biāo)，美國國家質(zhì)量論壇通過科學(xué)篩選和預(yù)實驗驗證后，2005年簽署并發(fā)布了15項護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，供全國范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)使用[11]。

在ANA研究的基礎(chǔ)上，美國國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合會(JCI)以患者的安全為核心，制定了國際安全標(biāo)準(zhǔn)，越來越多的醫(yī)院將其作為護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)并進(jìn)行數(shù)據(jù)的監(jiān)測和分析。美國護(hù)士質(zhì)量中心(ANC)及美國骨架質(zhì)量論壇(NQF)發(fā)展的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)包括移植、腎透析、重癥監(jiān)護(hù)、腫瘤護(hù)理、圍手術(shù)期護(hù)理等?？浦笜?biāo)。ANA建立了10項指標(biāo)用于評價急癥護(hù)理質(zhì)量[12]。Nakrem等[13]對不同國家關(guān)于療養(yǎng)院護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的研究進(jìn)行了系統(tǒng)評價，最后確定了19項指標(biāo)?？偟膩碚f，國外對于護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的評價更多的偏重于增加患者的各項評價指標(biāo)。

3.2 中國護(hù)理評價指標(biāo)的研究進(jìn)展 從上世紀(jì)80年代起，我國進(jìn)行了大量的護(hù)理質(zhì)量管理敏感指標(biāo)選定的工作，其中包含了大量的循證護(hù)理工作。2004年8月受衛(wèi)生部委托，四川大學(xué)華西醫(yī)院牽頭進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的研究，根據(jù)搜索到的大量文獻(xiàn)，提煉出相關(guān)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價標(biāo)準(zhǔn)，采用專家評議的方式總結(jié)出結(jié)果，制定出護(hù)理質(zhì)量評價體系(2004版)[14]。2005年，衛(wèi)生部制定了醫(yī)院評價指南，其中包含了“護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”的內(nèi)容，更多的體現(xiàn)了質(zhì)量、安全，以及以患者為中心的理念，對科學(xué)合理評價護(hù)理質(zhì)量具有促進(jìn)意義[15]。2008年，衛(wèi)生部印發(fā)了《醫(yī)院管理評價指南(2008版)》，對護(hù)理質(zhì)量評價給出了明確的方向與要求，也進(jìn)一步使得護(hù)理質(zhì)量評價有了指導(dǎo)思想[16]。2010年衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案》，并在全國100多所醫(yī)院的多個科室進(jìn)行試點，同時制定了相應(yīng)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入，全國上下開始建立各臨床專科的護(hù)理指標(biāo)，侯小妮等[17]開始探索綜合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價體系建立的研究，主要采取德爾菲專家函詢法，結(jié)果顯示了各個要素具體的一、二和三級指標(biāo)；張莉等[18]進(jìn)行了建立社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價核心標(biāo)準(zhǔn)的研究。近幾年來，我國部分護(hù)理質(zhì)量控制中心或醫(yī)院開始探索適合我國本土化的護(hù)理質(zhì)量評價敏感指標(biāo)。田梅梅等[19，20]采用護(hù)理管理質(zhì)量專家質(zhì)性研究模式予以研討；閆洋洋等[21]運用德爾菲專家函詢法建立了血液透析護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量評價指標(biāo)體系，該體系包括5個一級指標(biāo)，20個二級指標(biāo)。

截止到2013年，國內(nèi)現(xiàn)有的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)雖已初具規(guī)模[22]，但以定性評價護(hù)士的直接護(hù)理措施為主，對患者結(jié)果及整體評價較少，對護(hù)士本身的職業(yè)期望和滿意度關(guān)注不夠；指標(biāo)顯得單一，無法體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的多維性，指標(biāo)的量化標(biāo)準(zhǔn)和效度、實踐性、使用方法、實際操作意義等仍然需要進(jìn)一步探討。

4 現(xiàn)有的護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)研究現(xiàn)狀

4.1 美國護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的研究現(xiàn)狀 根據(jù)2013年Burston等[23]進(jìn)行的護(hù)理敏感指標(biāo)的系統(tǒng)評價，美國研究最多的護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)為跌倒、壓瘡、發(fā)藥錯誤、肺炎、尿路感染、死亡率、患者滿意度、搶救失敗、血管通路感染、傷口感染等。此外還有文章提到疼痛評分、自護(hù)能力等指標(biāo)。

4.2 中國護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的研究現(xiàn)狀 2011年衛(wèi)計委頒發(fā)的《全國三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)檢查評價表》，其評價指標(biāo)對護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的建立具有一定的參考性，但未能動態(tài)、特異性反映護(hù)理工作在某一方面的質(zhì)量改變。溫賢秀等[24]進(jìn)行了綜合醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建，結(jié)構(gòu)指標(biāo)中4項為一級指標(biāo):基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理體制、人力資源、環(huán)境、物資；過程指標(biāo)中一級指標(biāo)6項:病情觀察、護(hù)理處置、健康教育、生活護(hù)理、安全、心理護(hù)理；結(jié)果指標(biāo)中一級指標(biāo):滿意度；共40項二級指標(biāo)，此研究實現(xiàn)在以“患者為中心”的整體護(hù)理模式下，立足于新時期患者需求的角度，在指標(biāo)的選擇上全面融入了整體護(hù)理工作模式的要求。李智英等[25]參照廣東省的衛(wèi)生政策與相關(guān)文件，閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，建立的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系中制定出結(jié)構(gòu)指標(biāo)中的一級指標(biāo)2項:護(hù)理管理制度與規(guī)范、人力資源管理；過程指標(biāo)中的一級指標(biāo)4項:患者獲得的直接護(hù)理時數(shù)、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、?？谱o(hù)理質(zhì)量、患者安全質(zhì)量；結(jié)果指標(biāo)中的一級指標(biāo)2項:患者滿意度、不良事件發(fā)生率；共30項二級指標(biāo)，63項三級指標(biāo)，還根據(jù)得分較高的前6項二級指標(biāo)定為重點監(jiān)測指標(biāo):分級護(hù)理落實率、護(hù)士專科技能合格率、患者身份識別準(zhǔn)確率、患者高危風(fēng)險評估與處理合格率、高危藥物使用及安全管理合格率。這些指標(biāo)的確立，不僅落實了護(hù)理質(zhì)量安全的檢查細(xì)節(jié)，也在一定程度上從患者和護(hù)士的角度來制定護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。張華芳等[26]通過循證的方式篩選出護(hù)理質(zhì)量評價敏感指標(biāo)，并運用德爾菲專家函詢法來制定出護(hù)理質(zhì)量評價的敏感指標(biāo)，但該研究結(jié)果的運用需要進(jìn)一步依托信息化的建立，收集指標(biāo)的數(shù)據(jù)的可行度和可行性還需要進(jìn)一步得到印證，敏感性指標(biāo)的效度和信度還需要進(jìn)一步分析。

綜上所述，以患者為中心是我國護(hù)理質(zhì)量管理的宗旨。隨著管理觀念的改變，醫(yī)院也更加注重對護(hù)理人員本身的關(guān)心和內(nèi)在需求的關(guān)注，控制成本和提高護(hù)患的滿意度也是制定護(hù)理質(zhì)量評價不得不考慮的因素。因此建立適合本土化、專業(yè)化、科學(xué)化、規(guī)范化的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是我國現(xiàn)在需要進(jìn)一步完善和改進(jìn)的重點，而這一切都離不開信息化收集數(shù)據(jù)[27，28]，以統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)來客觀衡量標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)程[29]。護(hù)理質(zhì)量評價體系的建立在我國需要經(jīng)歷一個長期實踐和發(fā)展的過程，需要我國各級醫(yī)療護(hù)理機構(gòu)根據(jù)自身情況和實踐過程制定出符合本土化，專業(yè)化，科學(xué)化的護(hù)理敏感指標(biāo)，另一方面也需要在國家層面上制定具有指導(dǎo)性的護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)。美國于1998建立了國家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(NDNQI)，其中在網(wǎng)頁上注明了所需收集指標(biāo)的數(shù)據(jù)名稱和計算公式，也通過該網(wǎng)絡(luò)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析管理。我國近幾年也開始護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)信息化建設(shè)的探索與研究，將以新的思維模式對護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)進(jìn)行管理。提高時效溝通，把握護(hù)理質(zhì)量管理的重點，促使護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)將是任重而道遠(yuǎn)的工作。

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The comparison of nursing sensitive quality indicators between China and the US

KUANG Ling，WEN Xian-xiu，TANG Ying，XIE Cai-xia，LEI Hua，XU Jia-ning

R614

B

1672-6170(2016)02-0183-03

2015-10-21；

2015-10-30)