劉曉姝,梁宗安
(四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心呼吸內(nèi)科,四川 成都 610041)
△通訊作者
侵襲性肺部真菌感染合并慢性阻塞性肺疾病1例報(bào)告
劉曉姝,梁宗安△
(四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心呼吸內(nèi)科,四川 成都 610041)
患者,男,70歲,因“反復(fù)咳嗽、咯痰、喘息40余年,復(fù)發(fā)加重20余天” 于2013年12月15日收入四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心呼吸內(nèi)科。40余年前開始出現(xiàn)間斷咳嗽、咯痰,伴間斷喘憋,病程中逐漸出現(xiàn)心累氣促,反復(fù)我院門診及住院治療,診斷為“慢性阻塞性肺疾病(COPD)”,長期使用“舒利迭50/500 1吸 bid ”及口服激素、抗生素治療。近20余天,患者上訴癥狀加重,咯黃白色黏液痰,伴胸悶、食欲不振,稍活動(dòng)后心累氣促明顯,夜間喜高枕臥位,無咯血、暈厥,予以自服拜復(fù)樂0.4 qd 3天無緩解,門診以“慢性阻塞性肺疾病急發(fā)”收入我科。自患病以來,精神食欲差,體重?zé)o明顯下降。既往有“高血壓”病史1年,最高血壓158/90 mmHg,長期口服波依定5 mg qd降壓治療,血壓控制可。吸煙指數(shù)400,已戒2年。家族中父親死于“肺心病”。查體:T37.3 ℃,P90次/分,R22次/分,血壓110/67mmHg,SpO295%。慢性病容,表情焦慮,神志清楚,高枕臥位。全身皮膚黏膜無皮疹,淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,頭顱五官無畸形,唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張,胸廓桶狀,肋間隙增寬,語顫減弱,雙肺呼吸音低,雙下肺可聞及濕羅音,以左肺為主。心界不大,心率90次/分,節(jié)律整齊。腹軟,無壓痛反跳痛。雙下肢無腫脹。輔助檢查:血常規(guī)提示白細(xì)胞17.35×109/L,中性粒細(xì)胞15.2×109/L,中性率87.6%。PCT 0.53 ng/ml,sCRP170 mg/L。血沉15mm/h。1-3-β-D葡聚糖(G試驗(yàn))73 pg/ml。痰涂片:G+球菌2+,G-桿菌2+,未查見真菌。結(jié)核桿菌涂片(-)。肺功能:FEV1/FVC 65%,F(xiàn)EV145%,小氣道氣流重度
受阻,患者存在阻塞性通氣功能障礙,肺功能中度受損。心臟彩超:右室稍大,左室舒張功能減低。胸部CT提示雙肺多葉多段斑片影,伴部分實(shí)變,左下肺似見空洞性病變(圖1)。初步診斷:肺炎,COPD,高血壓病1級(jí)極高危。入院后予以鼻導(dǎo)管低流量吸氧(3 L/min),哌拉西林他唑巴坦4.5 ivgtt q8 h聯(lián)合左氧氟沙星0.4 ivgtt qd控制感染,同時(shí)予異丙脫溴胺+布地奈德霧化吸入解痙平喘、氨溴索祛痰等對(duì)癥治療;入院后第4天患者體溫達(dá)39.3 ℃,咳嗽喘息明顯,吸氧狀態(tài)下血?dú)夥治鎏崾綪O27.6 kPa,兩聯(lián)抗生素使用無效,考慮耐藥陰性菌感染,予以更換抗生素為美羅培南1 g q8 h,患者體溫逐漸下降,治療有效。入院后第9天,患者咳嗽有所改善,仍咯黃白色粘痰,伴明顯喘息,給予床旁纖維支氣管鏡灌洗檢查,送支氣管肺泡灌洗液涂片查見真菌及菌絲2+,培養(yǎng)回示煙曲霉,分析患者既往有長期糖皮質(zhì)激素吸入史,入院后使用廣譜抗生素后癥狀部分改善,胸部CT存在空洞性病變,臨床診斷患者侵襲性肺部真菌感染成立,選用伏立康唑250 mg ivgtt q12 h(首日加量)抗真菌感染,抗生素方面隨著時(shí)間及療程逐漸降檔至停用。經(jīng)治療患者咳嗽咯痰減少,喘息癥狀逐漸緩解,復(fù)查患者胸部CT(圖2),患者胸部斑片實(shí)變影逐漸吸收。出院后隨訪至今,患者呼吸道癥狀完全消失,換用口服伏立康唑200 g bid治療5周,復(fù)查胸部CT病變基本吸收。最后診斷:侵襲性肺部真菌感染,COPD,支氣管哮喘,高血壓病1級(jí)極高危。
圖1 患者入院時(shí)胸部CT影像
圖2 患者出院時(shí)胸部CT影像
討論 侵襲性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungal infection,IPFI)是指不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染,引起IPFI常見的真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬等。IPFI宿主因素包括外周血中性粒細(xì)胞減少(< 0.5×109/L,且持續(xù)>10 d),或體溫>38 ℃或<36 ℃,伴有近期內(nèi)中性粒細(xì)胞減少、 曾接受或正在接受免疫抑制藥治療、有免疫缺陷病或應(yīng)用免疫抑制藥病史[1]。COPD患者長期反復(fù)感染,慢性消耗,營養(yǎng)不良,氣道黏膜破壞,肺功能受損,防御能力下降,加之長期使用廣譜抗生素加大真菌感染概率。有資料顯示,肺部免疫失衡、長期使用糖皮質(zhì)激素、長期使用廣譜抗生素及營養(yǎng)不良是COPD繼發(fā)侵襲性肺部真菌感染尤其是曲霉菌感染的危險(xiǎn)因素[2]。肺部真菌感染診斷較難,主要是因?yàn)槠渑R床表現(xiàn)不典型,合格的標(biāo)本獲取不易,危重患者通常又難以承受能夠明確診斷的侵入性檢查;另外繼發(fā)性感染常呈雙重感染或復(fù)合菌感染,難以確定感染的主次; 實(shí)驗(yàn)室檢查手段仍然有限,并有時(shí)效性[3]。當(dāng)COPD患者伴有真菌感染的危險(xiǎn)因素,在用抗細(xì)菌治療過程中病情遷延不愈或加重,應(yīng)考慮真菌感染的可能。痰涂片及痰培養(yǎng)是目前診斷真菌感染的重要手段,若查到真菌孢子或菌絲連續(xù)3次以上陽性,或痰培養(yǎng)3次以上為同一菌株,結(jié)合臨床表現(xiàn)可以臨床診斷,但痰標(biāo)本敏感性低且易受口咽部定植菌污染,容易影響臨床醫(yī)生對(duì)結(jié)果的判讀。近年來隨著支氣管介入技術(shù)的發(fā)展,支氣管肺泡灌洗技術(shù)在肺部感染的診斷和治療中地位越發(fā)重要,通過獲取支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)送檢病原體的敏感性和特異性均較高,對(duì)于結(jié)核菌、軍團(tuán)菌、曲霉菌感染只需行BALF定量培養(yǎng)分離出相應(yīng)病原體即可診斷。更有研究通過比較IPFI患者的血清及BALF中G試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn),BALF中G實(shí)驗(yàn)的診斷敏感度顯著優(yōu)于血清,對(duì)診斷IPFI有較高準(zhǔn)確性[4]。最后,對(duì)于IPFI能早期及時(shí)的抗真菌藥物治療,可大大降低病死率[5]。
由于該患者高齡、合并COPD、支氣管哮喘,呼吸道癥狀突發(fā)加重伴高熱納差等感染中毒癥狀,結(jié)合胸部CT提示雙下肺感染灶,故仍首先考慮社區(qū)獲得性肺炎和COPD常見病原體感染,初始治療選擇了喹諾酮類聯(lián)合β內(nèi)酰胺類治療,然而使用72小時(shí)后無效、患者病情危重,搶先性選用碳青霉烯類抗生素覆蓋耐藥菌感染,患者癥狀體征得到部分改善。隨著即時(shí)行支氣管肺泡灌洗培養(yǎng)出煙曲霉,結(jié)合影像學(xué),臨床診斷IPFI明確后給予正確抗真菌藥,取得了良好效果。從中我們可以總結(jié)合IPFI合并COPD的診斷治療思路:①常呈雙重感染或復(fù)合菌感染,當(dāng)難以確定感染的主次時(shí),需密切觀察癥狀體征及影像、病原學(xué)的演變,及時(shí)調(diào)整治療;②當(dāng)老年COPD患者伴有真菌感染的危險(xiǎn)因素,在用抗生素治療過程中病情遷延不愈或加重,不能用原發(fā)病解釋時(shí),應(yīng)考慮真菌感染的可能;③病原學(xué)是目前診斷真菌感染的基礎(chǔ),治療效果不佳或疑有重癥感染趨勢(shì)或懷疑特殊病原體感染應(yīng)盡早取BALF送檢;④伏立康唑抗菌譜廣,安全有效,可作為治療IPF的選擇之一。
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2015-08-17;
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