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肝移植術(shù)后維生素K缺乏3例報(bào)告

李俊杰，蔡金貞

維生素K缺乏多見(jiàn)于嬰幼兒時(shí)期[1]，成人維生素K缺乏則多見(jiàn)于終末期淤膽性肝病患者。由于膽汁向腸腔內(nèi)排泄障礙，常引起脂溶性維生素K吸收不良而導(dǎo)致維生素K缺乏[2]。肝移植是終末期肝病最有效的治療方法，術(shù)后維生素K缺乏得以改善，但有膽管并發(fā)癥者會(huì)再次出現(xiàn)。2014年2月～2015年3月，我們共發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后因膽管并發(fā)癥出現(xiàn)嚴(yán)重維生素K缺乏的患者3例。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料：3例均為男性，術(shù)前診斷為乙型肝炎肝硬化、原發(fā)性肝癌，手術(shù)時(shí)年齡分別為24、42、45歲；術(shù)式均為經(jīng)典非轉(zhuǎn)流原位肝移植術(shù)，術(shù)后早期肝功能及凝血功能恢復(fù)正常。其中，1例在第1次肝臟移植術(shù)后1年時(shí)，因發(fā)生缺血性膽管狹窄再次行肝臟移植術(shù)，術(shù)后3個(gè)月再次發(fā)生缺血性膽管狹窄及膽管感染；另2例分別于術(shù)后1、2個(gè)月時(shí)診斷為缺血性膽管狹窄，并于后續(xù)治療中出現(xiàn)膽管感染。在診斷為膽管并發(fā)癥時(shí)，患者肝功能輕度異常，凝血功能全部正常；均行膽管引流管支撐引流治療，采取長(zhǎng)期開(kāi)放、間斷關(guān)閉的方式引流。根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)給予抗感染治療，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食。肝移植術(shù)后1～2年，發(fā)現(xiàn)凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)遠(yuǎn)高于正常范圍。結(jié)合長(zhǎng)期膽汁引流病史，考慮維生素K缺乏。給予肌注維生素K 10 mg/d，連用5 d后復(fù)查凝血功能，均恢復(fù)正常。此后，間斷補(bǔ)充維生素K，多次復(fù)查未再出現(xiàn)凝血功能異常。

討論：維生素K是一種脂溶性維生素，有3種形式[3]。維生素K1存在于食物中，如綠葉蔬菜內(nèi)，從飲食中獲得；維生素K2是由胃腸道菌群合成的；維生素K3則是人工合成的，以水溶性方式存在。適當(dāng)水平的維生素K對(duì)于凝血功能、骨骼代謝、血管生成以及細(xì)胞生長(zhǎng)和凋亡必不可少[4]。

成人維生素K缺乏的機(jī)制包括：①因肝臟或膽管的原因?qū)е履懼a(chǎn)生或排泄障礙，影響維生素K吸收；②使用廣譜抗生素對(duì)胃腸道內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響維生素K2的產(chǎn)生；③缺乏口服維生素K的攝入；④過(guò)量使用抗凝藥，如華法林。終末期肝病患者因肝功能異常，會(huì)出現(xiàn)維生素K缺乏。肝移植術(shù)后隨著移植肝功能的恢復(fù)，絕大多數(shù)患者能實(shí)現(xiàn)維生素K的正常代謝。少數(shù)膽管狹窄、膽管感染，因治療需要膽管引流管不能長(zhǎng)時(shí)間關(guān)閉，使其成為維生素K缺乏的高危人群。其原因包括：①膽汁長(zhǎng)期外引流，影響維生素K吸收；②長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素，會(huì)抑制維生素K2在腸道內(nèi)的產(chǎn)生；③肝功能異?；蛘唛L(zhǎng)期膽汁外引流影響食欲，導(dǎo)致維生素K攝入缺乏。許多凝血因子的合成是受體內(nèi)維生素K水平影響的。維生素K依賴凝血因子包括因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X，其中凝血因子Ⅶ是半衰期最短的凝血因子，參與外源性凝血途徑；因此,凝血功能障礙以凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)為主，而補(bǔ)充維生素K后凝血功能得到快速糾正。

在肝移植手術(shù)十分成熟的今天，絕大多數(shù)患者通過(guò)手術(shù)改善了身體狀況，擺脫了維生素K缺乏的狀態(tài)。而對(duì)于極少數(shù)肝移植術(shù)后長(zhǎng)期膽汁外引流的患者，即便是肝功能指標(biāo)正常，也要注意維生素K缺乏的問(wèn)題，避免由此產(chǎn)生的出血等并發(fā)癥。盡量縮短膽汁引流時(shí)間、增加膽汁回輸、合理控制感染減少抗生素的使用、鼓勵(lì)患者進(jìn)食、間斷外源性補(bǔ)充維生素K等是解決此類問(wèn)題的方法。

參考文獻(xiàn)：

[1] Mehmet A, Musa K, Huseyin P. Late-type vitamin K deficiency bleeding: experice from 120 patients[J]. Childs Nerv Syst, 2012,28(2):247-251.

[2] Phillips JR, Angulo P, Petterson T, et al. Fat-soluble vitamin levels in patients with primary biliary cirrhosis[J]. Am J Gastroenterol, 2001,96(9):2745-2750．

[3] Lippi C, Franchini M. Vitamin K in neonates: facts and myths[J]. Blood Transfus, 2011,9(1):4-9.

[4] Gross J, Cho WK, Lezhneva L, et al. A plant locus essential for phylloquinone(vitamin K1)biosynthesis originated from a fusion of four eubacterial genes[J]. J Biol Chem, 2006,281(25):17189-17196．

(收稿日期：2015-10-25)

doi：(天津市第一中心醫(yī)院暨天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300193)10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.048

通信作者：蔡金貞(E-mail: caijinzhen@sina.com)